INNHOLD

Helsetilsynet i Østfold har i perioden 28.10.2005 - 18.04.2006 ført tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge i Sykehuset Østfold HF divisjon for psykisk helsevern Post 20 Veum.

Tilsynet er ett av foreløpig to tilsyn med seksjoner i Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri. Vi har også gjennomført tilsyn ved en av poliklinikkene og viser til separat rapport.

Post 20 fungerer på tilsynstidspunktet vesentlig som akuttpost for pasienter med alvorlige sinnslidelser, selvskading og suicidalitetsproblematikk. Vi har registrert at posten har redusert kapasitet i for hold til den planlagte, og at det er store vansker med å rekruttere spesialist i barne- og ungdomspsykiatri til posten.

Vi har i tilsynet ønsket å se på ivaretakelse av sentrale rettigheter for pasientene i døgnavdelingen.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Herunder om

• behandling og vurdering av henvisninger skjer forsvarlig og sikrer pasientens tilgang til nødvendig helsehjelp innen medisinsk forsvarlig tid
• om underretning og innholdet av underretning til henviser og pasient er i overensstemmelse med krav i lov og forskrift.
• Dokumentasjon

Tema 2: Om pasienter med rett til nødvendig helsehjelp sikres rett til slik hjelp.

Herunder om

• sentrale pasientrettigheter som integritet, informasjon, medvirkning, individuell plan m.v. sikres under behandlingsoppholdet
• utredning og behandling sikres forsvarlig bredde
• dokumentasjon

Tema 3: Om oppfølging av pasienter

• Herunder om
• utskrivningspraksis og samarbeid med og veiledning til samarbeidende instanser
• dokumentasjon

Det er avdekket fem avvik:

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke ivaretakelse av retten til informasjon til pasient og pårørende ved vurdering av henvisninger.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp får slik helsehjelp.

Avvik 3:
Virksomheten gjennomgår systematisk pasientenes ting uten vedtak eller dokumentasjon.

Avvik 4:
Virksomheten gjennomfører rutinemessig rusmiddelscreening av alle pasienter.

Avvik 5:
Virksomheten sikrer ikke at igangsatt arbeid med individuell plan følges opp i posten eller at arbeid med individuell plan igangsettes i posten.

Dato: 18.04.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold HF divisjon for psykisk helsevern Post 20 Veum i perioden 28.10.2005 - 18.04.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold har gjennomført i 2005.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Ungdompsykiatrisk seksjon Post 20 er en del av divisjon for psykisk helsevern i sykehuset Østfold HF, nærmere organisert i Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri. Avdelingen omfatter for øvrig barnepsykiatrisk klinikk, ungdomspsykiatrisk behandlingshjem og 5 lokale poliklinikker. Posten ledes av en seksjonsleder som rapporterer til avdelingssjefen. Frem til 01.09.2005 var posten en del av Psykiatrisk akuttavdeling (Voksenpsykiatri).

Posten skal gi et korttidstilbud til unge fra 13 til 17 år i forhold til observasjon, utredning og behandling, og har plass til inntil 10 pasienter i 2 grupper.

Pasientene forutsettes å få en primærkontakt fra miljøterapeutene og en fagansvarlig fra fagteamet. Personellet består av psykiater, psykolog og familieterapeut som utgjør fagteamet, og miljøterapeuter med ulik fagbakgrunn på høyskolenivå; sykepleiere herunder spesialsykepleiere, vernepleiere, og pedagoger.

Avdelingen har hatt stor utskifting av personell den senere tid, og det opplyses at man har rekrutteringsproblemer slik at det mangler personell i fagteamet.

Seksjonen fungerer på tilsynstidspunktet vesentlig som akuttpost for de dårligste pasientene. Dette er pasienter med alvorlige sinnslidelser, selvskading og suicidalitetsproblematikk. Belegget er svingende, med pasienter som dels henvises fra de barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene, dels tas inn etter begjæring om tvungent vern, evt som øyeblikkelig hjelp. Ut fra den aktuelle bemanningen er nåværende kapasitet av avdelingssjef bedømt til 6 pasienter. Kort før tilsynsbesøket er det opplyst at det var innlagt 8, mens det på tidspunktet for tilsynet var innlagt 2 pasienter. Høsten 2005 har det vesentlig vært akutte innleggelser og andelen i tvungent vern utgjør ca 1/3.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.10.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.12.2005.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15.12.2005.

Formål og omfang

Målet med tilsynet er å finne ut om og i tilfelle hvordan seksjonen etterlever myndighetskrav i de ulike faser av tjenesteytingen til pasientgruppen, og vi har i tilsynet sett nærmere på følgende temaer knyttet til vurdering, behandling og oppfølging av pasientene:

Herunder om

• behandling og vurdering av henvisninger skjer forsvarlig og sikrer pasientens tilgang til nødvendig helsehjelp innen medisinsk forsvarlig tid
• om underretning og innholdet av underretning til henviser og pasient er i overensstemmelse med krav i lov og forskrift.
• dokumentasjon

Tema 2: Om pasienter med rett til nødvendig helsehjelp sikres rett til slik hjelp.

Herunder om

• sentrale pasientrettigheter som integritet, informasjon, medvirkning, individuell plan m.v. sikres under behandlingsoppholdet
• utredning og behandling sikres forsvarlig bredde
• dokumentasjon

Tema 3: Om oppfølging av pasienter

• Herunder om
• utskrivningspraksis og samarbeid med og veiledning til samarbeidende instanser
• dokumentasjon

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke ivaretakelse av retten til informasjon til pasient og pårørende ved vurdering av henvisninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter § 2-1
• Lov av 1999-07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2
• Lov av 1999-07-02 nr 64 om helsepersonell m.v. § 10
• Forskrift av 2000-12-01 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd § 4 og 5
• Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd c), f),g) og h)

Avviket bygger på følgende:

Intervjuer og dokumentgjennomgåelse viser at

• Det ikke alltid gis underretning til pasient og/eller pårørende ved avslag på henvisning fra poliklinikk til Post 20
• Orientering om klagerett eller rett til fritt sykehusvalg gjenfinnes ikke
• Det er uklart om overføring av pasienter mellom poliklinikker og Post 20 skal gjennomføres ved ordinære henvisninger eller interne overføringer mellom nivåene
• Ordinært henvisningsskjema benyttes i en rekke saker, mens intervjuer og dokumenter også viser at det skal benyttes intern henvisning som ikke anses rettighetsutløsende.
• Prioritering av pasienter til planlagt behandling skjer på grunnlag av kapasitet og venteliste, ikke systematisk etter konkret vurdering av den enkelte pasient
• Det angis ikke tidsfrist for behandling

Kommentar:

Avviket innebærer at pasient og pårørende ikke får tilstrekkelig informasjon og risikerer ikke å få anledning til å benytte sin lovfestede rett til å klage over manglende oppfyllelse av retten til helsehjelp. Her gjelder det spesielt dersom retten til nødvendig helsehjelp innebærer en endring fra poliklinisk behandling til døgnbehandling.

Uklart ansvar for vurdering av pasienter, uklare rutiner for videre henvisning og praktiseringen av dem øker risikoen for at pasienter ikke får riktig behandling. Postens aktuelle kapasitet på tilsynstidspunktet gjør dette spesielt kritisk.

Avvik 2: Virksomheten sikrer ikke at pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp får slik helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter § 2-1 og kapittel 7
• Lov av 1999-07-02 nr 64 om helsepersonell m.v. § 4
• Lov av 1999-07-02 nr 64 om helsepersonell m.v. § 10
• Lov av 1999-07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2
• Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd a), b), c), f), g) og h)

Avviket bygger på følgende:

Intervjuer og dokumentgjennomgåelser viser at

• Det gis avslag på anmodning om planlagte innleggelser i Post 20 uten at begrunnelse eller vurdering gjenfinnes i journal eller avslag
• Orientering om klagerett eller rett til fritt sykehusvalg gjenfinnes ikke
• Poliklinikkene er bedt om ikke å søke overført pasienter til videre utredning og behandling i posten
• Henvendelser fra poliklinikkene om behov for behandling i posten avslås uten at det kan ses dokumentert endring i behandlingstilbudet i poliklinikk eller alternativer til behandling i posten
• Alle henvisninger unntatt øyeblikkelig hjelp/tvungent vern skal sendes til poliklinikkene som etter vurdering evt. internhenviser pasienter med behov for døgnbehandling. Denne rutinen benyttes delvis.
• Det er uklart hvem som har ansvar for den vurderingen av pasientens tilstand som bestemmer hvor fortsatt behandling skal finne sted
• Prioritering av pasienter til planlagt behandling skjer på grunnlag av kapasitet og venteliste, ikke systematisk etter konkret vurdering av den enkelte pasient

Kommentar:

Dette avviket har nær sammenheng med det foregående, men gjelder pasientens tilgang til behandling når kravet til nødvendig helsehjelp forutsetter døgnbehandling. I begrepet nødvendig helsehjelp ligger også kravet til faglig forsvarlighet, og i denne sammenhengen innebærer det at helsehjelpen skal gis etter individuell vurdering, i det nødvendige omfang og med tilfredsstillende behandlingsmetoder.

Uklart ansvar for vurdering, uklare rutiner for inntak i posten og praktisering av dem øker risikoen for at pasienter ikke får riktig behandling. spesielt i lys av postens aktuelle kapasitet på tilsynstidspunktet. Avviket innebærer således at det foreligger en forhøyet risiko for brudd på retten til nødvendig helsehjelp for de pasienter som vises til Post 20.

Avvik 3: Virksomheten gjennomgår systematisk pasientenes eiendeler uten vedtak eller dokumentasjon.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 1999-07-02 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-6
• Forskrift av 2000-12-21 nr 1385 om pasientjournal § 8, 1. ledd r)
• Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd b), c), f), g) og h

Avviket bygger på følgende:

Intervjuer og dokumentgjennomgåelser viser at

• Det er etablert rutine for gjennomgåelse av pasienters ting uten vedtak fra den faglig ansvarlige
• Slik gjennomgåelse dokumenteres ikke

Kommentar:

Fordi undersøkelse av den enkelte pasientens eiendeler innebærer at alvorlig inngrep i den personlige integritet, er det fastsatt i lov at dette kun kan skje på grunnlag av begrunnet mistanke om forsøk på innføring av definerte gjenstander og medikamenter. Slik undersøkelse kan bare gjøres etter vedtak av den faglig ansvarlige. Som ellers gjelder kravet til individuell og forsvarlig vurdering. Vedtak og gjennomføringen av det skal dokumenteres straks, og det må gis opplysninger om klageadgangen til Kontrollkommisjonen.

Manglende oppfyllelse av lovkravet svekker pasientens rettssikkerhet og gir risiko for at klageretten blir illusorisk.

Avvik 4: Virksomheten gjennomfører rutinemessig rusmiddelscreening av alle pasienter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter § 4-1 jf §§ 4-3 og 4-4
• Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd b), c), e), f), g) og h)

Avviket bygger på følgende:

• Intervjuer viser at det gjennomføres rusmiddelscreening av alle pasienter som en del av de ordinære somatiske undersøkelsene ved innleggelse i posten uten samtykke eller lovgrunnlag

Kommentar:

Sykehuset Østfold HF Divisjon for psykisk helsevern har felles prosedyre for rusmiddeltesting datert 01.01.2005, godkjent av avdelingsdirektøren. Denne forutsetter mistanke om inntak av rusmidler og samtykke fra pasienten til prøven. Prosedyren følges ikke i Post 20.

Slik prøvetaking innebærer et så alvorlig integritetsinngrep at det krever slik hjemmel om samtykke fra den berettigede ikke foreligger.

Sykehusets prosedyre bygger på rundskriv IK 27/95. Dette er erstattet av IS 14/2002, men endringen innebærer ikke det noen endring i kravet til samtykke til prøve, og avtale om eventuelle konsekvenser av positiv prøve.

Avvik 5:  Virksomheten sikrer ikke at igangsatt arbeid med individuell plan følges opp i posten eller at arbeid med individuell plan igangsettes i posten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter § 2-5
• Lov av 1999-07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-5
• Lov av 1999-07.02 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1
• Forskrift av 2004-12-23 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven § 6, 1. ledd 2. pkt.
• Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd b), c), e), f), g) og h)

Avviket bygger på følgende:

Intervjuer og dokumentgjennomgåelser viste at:

• Gjeldende prosedyre for individuell plan er misvisende med hensyn til lovgrunnlag og betingelser
• Post 20 etterspør ikke rutinemessig eventuelle individuelle planer for pasienter som legges inn i posten
• Post 20 starter ikke arbeidet med individuelle planer for pasienter som har krav på det uten å ha det

Kommentar:

Lovkravet i henhold til psykisk helsevernloven § 4-1 er at alle pasienter under psykisk helsevern har rett til individuell plan (IP) for vernet. Kravet til langvarige og sammensatte tilbud som fremgår av spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven er ikke relevant for den begrensede IP psykisk helsevern uten videre skal utarbeide. Retten er absolutt for pasienter under tvungent vern og forutsetter samtykke for pasienter under frivillig vern. Den ordinære plikten i henhold til spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven består som et tillegg til plikten etter § 4-1. Det er ikke tilstrekkelig å oppfordre andre til å etablere IP for å anse lovkravet som oppfylt.

Vi har notert at det etableres behandlingsplan for pasienter og at det gjennomføres et utstrakt samarbeid med andre instanser. Posten har gjennom dette et godt underlag for å etablere IP.

• Lov av 1984-03-30 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 1999-07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 1999-07-02 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter §2-1
• Lov av 1999-07-02 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Forskrift av 2004-12-23 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 2000-12-21 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 
• Andre relevante forskrifter med hjemmel i de ovennevnte lover

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Liste over ansatte ved seksjonen med oppgavebeskrivelse
• Seksjonens årsberetning
• Beleggstatistikk for 2004 og hittil i 2005
• Eventuelt informasjonsmateriell fra seksjonen
• Maler for underretninger til henvisende instans, pasient/foresatte, samarbeidspartnere og lignende
• Rutiner og retningslinjer for ivaretakelse av de områder tilsynet omfatter (jf. ovenfor)
• Kopi av de 10 siste avslåtte henvisningene pr mottak av varselet (anonymisert)
• Kopi av de 10 siste henvisningene med konklusjon rett til nødvendig helsehjelp pr mottak av varsel med kopi av underretninger (anonymisert)
• Kopi av de siste 10 begjæringene om tvungent vern med tilhørende vedtak
• Diverse annet materiale av relevans for tilsynet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journalmateriale i elektronisk pasientjournal og utskrifter av journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel av 28.10.2005
• Oversendelse av 18.11.2005 av etterspurt dokumentasjon i henhold til varselet.
• Oversendt tilleggsdokumentasjon ved e-post av 16.12.2005: Notat om interne henvisninger og prioriteringer av 09.11.2005

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Fredrik Lorentzen, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Siri Fosse, revisor
Rådgiver Anette Mjelde, revisor
Rådgiver Kari Riiser, revisor
Rådgiver Anne Margrete Guntvedt, observatør