Helsetilsynet i Østfold har i perioden 28.10.2005 - 18.04.2006 ført tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge i Sykehuset Østfold HF divisjon for psykisk helsevern Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Moss.

Tilsynet er ett av foreløpig to tilsyn med seksjoner i Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri. Vi har også gjennomført tilsyn ved Post 20 på Veum og viser til separat rapport.

Vi har i tilsynet ønsket å se på ivaretakelse av sentrale rettigheter for pasientene i poliklinikken.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tema 1: Om de pasienter som henvises sikres rett til vurdering.

Herunder om

• behandling og vurdering av henvisninger skjer forsvarlig og sikrer pasientens tilgang til nødvendig helsehjelp innen medisinsk forsvarlig tid
• om underretning og innholdet av underretning til henviser og pasient er i overensstemmelse med krav i lov og forskrift.
• Dokumentasjon

Tema 2: Om pasienter med rett til nødvendig helsehjelp sikres rett til slik hjelp.

Herunder om

• sentrale pasientrettigheter som informasjon, medvirkning, individuell plan m.v. sikres under behandlingen
• utredning og behandling sikres forsvarlig bredde
• dokumentasjon

Tema 3: Om oppfølging av pasienter

Herunder om

• utskrivningspraksis og samarbeid med og veiledning til samarbeidende instanser
• dokumentasjon

Det er avdekket to avvik:

Avvik 1: Virksomheten sikrer ikke forsvarlig vurdering av henvisninger.

Avvik 2: Virksomheten sikrer ikke at igangsatt arbeid med individuell plan følges opp i poliklinikken eller at arbeid med individuell plan igangsettes i poliklinikken.

Dato: 18.04.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold HF Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Moss i perioden 18.10.2005 - 18.04.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Moss er en del av divisjon for psykisk helsevern i Sykehuset Østfold HF, nærmere organisert i Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri. Avdelingen omfatter for øvrig Ungdompsykiatrisk seksjon Post 20, barnepsykiatrisk klinikk, ungdomspsykiatrisk behandlingshjem og ytterligere 4 lokale poliklinikker. Poliklinikken ledes av en seksjonsleder som rapporterer til avdelingssjef.

Poliklinikken tar imot barn og unge opp til 17 år som er henvist til behandling av psykiske lidelser og problemer. Etter vurdering av henvisning tas pasienter inn til vurderingssamtale/undersøkelse og eventuell behandling av pasienten og familien.

I tillegg har poliklinikken ansvar for veiledning av og samarbeid med 1.linjetjenesten.

Ved tilsynet hadde klinikken 15 ansatte/engasjerte medarbeidere, herunder psykologer og psykologspesialister, spes./kliniske pedagoger, kliniske sosionomer og sekretærer. Videre er det engasjert overlege og barnepsykiater i deltidsstillinger slik at det i gjennomsnitt er en lege til stede en dag i uken. Det gis under tilsynet uttrykk for at legedekningen er for knapp, men at det arbeides med rekruttering.

Klinikkens inntaksområde er kommunene Moss, Rygge Råde og Våler. Imidlertid gjelder reglene for fritt sykehusvalg også for barne- og ungdomspsykiatrisk behandling.

Etter bedring av bemanningen synes klinikkens kapasitet å ha økt. Ved de supplerende forundersøkelser som nevnt nedenfor, uttales det at man registrerer bedret responstid på henvisninger samt et bedret forhold mellom poliklinikken og eksterne instanser, men at aktiv veiledning etterlyses i noen grad. Det er noe forskjell i synet på vurderingstid.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.10.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.01.2006.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

I tillegg er det under forberedelsene til tilsynsbesøket gjort telefonintervjuer med fire fastleger, en PPT og en barneverntjeneste.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11.01.2006.

Målet med tilsynet er å finne ut om og i tilfelle hvordan poliklinikken etterlever myndighetskrav i de ulike faser av tjenesteytingen til pasientgruppen, og vi har i tilsynet sett nærmere på følgende temaer knyttet til vurdering, behandling og oppfølging av pasientene:

Tema 1: Om de pasienter som henvises sikres rett til vurdering.

Herunder om

• behandling og vurdering av henvisninger skjer forsvarlig og sikrer pasientens tilgang til nødvendig helsehjelp innen medisinsk forsvarlig tid
• om underretning og innholdet av underretning til henviser og pasient er i overensstemmelse med krav i lov og forskrift.
• Dokumentasjon

Tema 2: Om pasienter med rett til nødvendig helsehjelp sikres rett til slik hjelp.

Herunder om

• sentrale pasientrettigheter som informasjon, medvirkning, individuell plan m.v. sikres under behandlingen
• utredning og behandling sikres forsvarlig bredde
• dokumentasjon

Tema 3: Om oppfølging av pasienter

Herunder om

• utskrivningspraksis og samarbeid med og veiledning til samarbeidende instanser
• dokumentasjon

Avvik 1: Virksomheten sikrer ikke forsvarlig vurdering av henvisninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter § 2-2
• Lov av 1999-07-02 nr 64 om helsepersonell m.v. § 4
• Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd c), d), e), f), g) og h)

Avviket bygger på følgende:

Intervjuer og dokumentgjennomgåelser viser at:

• Henvisninger avvises rutinemessig uten realitetsbehandling på formelt grunnlag uten at poliklinikken innhenter supplerende opplysninger
• Tilgjengelighet til og bruk av barnepsykiatrisk eller annen medisinsk kompetanse i vurderingsfasen er svært begrenset
• Inntaksteamet består av to psykologer som foretar den første gjennomgåelsen av de fleste henvisninger.

Kommentar:

Poliklinikken avviser henvisninger ved feil eller mangelfull utfylling av skjemaer og når inntaksteamet konstaterer at det ikke foreligger noen psykiatrisk problemstilling. I denne fasen har spesialisthelsetjenesten en plikt til å gjøre supplerende undersøkelser selv dersom det er nødvendig for at vurderingen kan gjøres på en faglig forsvarlig måte. Kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 gjelder også for vurderingsfasen. Dette betyr at annen kompetanse enn den psykologene har, må involveres i vurderingen av henvisninger. Avviket innebærer en fare for forsinket vurdering, utredning og behandling. Det kan også gi risiko for manglende oppfyllelse av retten til helsehjelp.

For de henvisninger som ikke avvises er det gitt entydige opplysninger om bruk av vurderingssamtale med pasient/foresatte, evt. henviser. Etter slik samtale tas avgjørelse om rett til helsehjelp. Her sikres bruk av tverrfaglig og spesialisert kompetanse. På dette stadium kan det gis avslag på henvisningen. Beslutningen om rett til helsehjelp eller ikke, om behandlingsfrist og prioritering skal treffes etter en faglig forsvarlig vurdering innenfor 30dagers-fristen og om nødvendig etter kliniske undersøkelser eller tester av personell med riktig kompetanse, herunder medisinsk.  

Avvik 2: Virksomheten sikrer ikke at igangsatt arbeid med individuell plan følges opp i poliklinikken eller at arbeid med individuell plan igangsettes i poliklinikken.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter § 2-5
• Lov av 1999-07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-5
• Lov av 1999-07.02 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1
• Forskrift av 2004-12-23 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven § 6, 1. ledd 2. pkt.
• Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, 2. ledd c), e), f), g) og h)

Avviket bygger på følgende:

Intervjuer og dokumentgjennomgåelser viste at:

• Gjeldende prosedyre for individuell plan er misvisende med hensyn til lovgrunnlag og betingelser
• Poliklinikken utarbeider ikke individuelle planer for pasienter som har rett til det uten å ha slik plan

Kommentar:

Lovkravet i henhold til psykisk helsevernloven § 4-1 er at alle pasienter under psykisk helsevern har rett til individuell plan (IP) for vernet. Behovet for langvarige og sammensatte tjenester som fremgår av spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven er ikke relevant for den begrensede IP psykisk helsevern uten videre skal utarbeide. Retten forutsetter samtykke for pasienter under frivillig vern, men det bemerkes at den er absolutt for pasienter under tvungent vern. Den ordinære plikten i henhold til spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven består som et tillegg til plikten etter § 4-1. Det er ikke tilstrekkelig å oppfordre andre til å etablere IP for å anse lovkravet som oppfylt.

Vi ser imidlertid at samarbeid med andre instanser som fastlege, skole m.v. samt pårørende følges opp under behandlingen.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er bekreftet at tverrfaglig og spesialisert kompetanse sikres i behandling av pasientene. Vi bemerker at dekningen av behovet for medisinsk kompetanse er svært lav.

Pasienter med behov for videre behandling henvises videre. Ved henvisning til ungdomspsykiatrisk post (post 20) gjøres dette etter avtale med posten. Inntak kan ta tid.

Ved avslutning av behandling orienteres relevante samarbeidspartnere, pårørende og pasient. Det gjennomføres samarbeidsmøter og sendes epikrise eller rapporter, selv om epikrisetiden oppfattes som lang.

Vi ser at det er etablert egnede fora for faglige drøftelser og kultur for å ta opp uønskede hendelser (avvik fra interne rutiner) med leder.

Det kan imidlertid ikke ses etablert og implementert rutiner for avvikshåndtering selv om sykehuset Østfold har slike rutiner i sitt internkontrollsystem.

Avvisningen av henvisninger er således ikke fanget opp

• Lov av 1984-03-30 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 1999-07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 1999-07-02 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 1999-07-02 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Forskrift av 2004-12-23 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 2000-12-21 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 2002-12-20 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 
• Andre relevante forskrifter med hjemmel i de ovennevnte lover

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Liste over ansatte ved seksjonen med oppgavebeskrivelser
• Seksjonens årsberetning for 2004 vedlagt statistikkmateriale for 2004
• Informasjonsmateriell fra seksjonen
• Maler for underretninger til henvisende instans, pasient/foresatte, samarbeidspartnere og lignende
• Rutiner og retningslinjer for ivaretakelse av de områder tilsynet omfatter
• Kopi av de 10 siste avslåtte henvisningene pr mottak av varselet (anonymisert)
• Kopi av de 10 siste henvisningene med konklusjon rett til nødvendig helsehjelp pr mottak av varsel med kopi av underretninger (anonymisert)
• Diverse annet materiale av relevans for tilsynet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Komplett journal for alle de eksempelsakene vi har mottatt anonymiserte dokumenter fra.
• Full journal for de 10 sist utskrevne pasienter som har hatt planlagt behandling
• Full journal for de 5 sist utskrevne pasienter som har vært behandlet som øyeblikkelig hjelp/akutt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel av 28.10.2005
• Brev fra Sykehuset Østfold HF av 18.11.2005 vedlagt etterspurt dokumentasjon

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Fredrik Lorentzen, revisjonsleder
Rådgiver Anette Mjelde, revisor
Rådgiver Kari Riiser, revisor
Rådgiver Anne Margrete Guntvedt, observatør