INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Forsvarlig pasientbehandling i lys av stor pasienttilgang, behovet for rask vurdering og eventuell viderehenvisning til spesialisthelsetjenesten, samt lokalitetenes egnethet til formålet, og har som formål å evaluere kommunens forvaltning av plikten etter kommunehelsetjenesteloven (§ 1-3) til å sørge for allmennlegetjeneste, herunder legevaktordning. Under tilsynet vil vi bl a legge vekt på:

• organisering, ansvar, myndighet (og delegasjon av myndighet), rapportering og samarbeid, med særlig vekt på pasientprioriteringen;
• tilgjengelighet på døgnbasis for publikum til tjenestene;
• bemanningsforhold, opplæring og kompetanse;
• journalføring og annen dokumentasjon, inkl
  • kommunikasjon av hjelpepersonells dokumentasjon til behandlingsansvarlig lege av selvstendige vurderinger og avgjørelser og
  • legevaktordningens kommunikasjon og samarbeide med spesialisthelsetjenesten (SiV HF, særlig akuttmottak/observasjonsavdeling, og med PiV HF)
  • samt med pasientens fastlege

Tilsynet resulterte i ett avvik og to merknader

Avvik
Tønsberg kommune oppfyller ikke sin plikt til å stille nødvendig legehjelp til disposisjon i legevaktens åpningstid.

Merknad 1
Tønsberg interkommunale legevaktsentral har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem når det gjelder kunnskap om innholdet hos medarbeiderne og når det gjelder avvikshåndtering.

Merknad 2
I lys av den geografiske nærhet og at begge utgjør viktige ledd i den akuttmedisinske behandlingskjeden, er det bemerkelsesverdig at det ikke er opprettet formelle kanaler for samarbeid og samhandling mellom legevakten og akuttmottaket ved Sykehiet i Vestfold HF.

Dato: 29. mars 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tønsberg interkommunale legevakt i perioden 5. desember 2005 – 16. mars 2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Kommunene Andebu, Nøtterøy, Re, Stokke, Tjøme og Tønsberg har inngått en samarbeidsavtale for å oppfylle sin plikt etter kommunehelsetjenesteloven om å tilby legevakttjeneste. Avtalen utpeker Tønsberg kommune som administrasjonskommune for legevaktordningen for befolkningen i de samarbeidende kommunene. Oppgaver og myndighet i forhold til administrasjon, drift og faglig tilsyn er delegert fra Rådmannen i Tønsberg til henholdsvis virksomhetsleder for Helsevern og til kommuneoverlegen.

I henhold til avtalen utpeker de deltakende kommunene et politisk styre for legevaktordningen, som ellers er organisatorisk og administrativt innordnet i kommunehelsetjenesten i Tønsberg kommune i seksjon "Helsevern" og med kommuneoverlegen som faglig og administrativt ansvarlig.

Som ellers er vanlig ved legevaktordninger, er deltakende leger faglig uavhengige og har ansvar for egen kompetanse m v. Vaktplikt og andre tjenestefold reguleres ellers av sentralt inngåtte avtaler mellom Dnlf og KS.

Legevakttjenesten på dagtid på hverdager forutsetter at "fastlegene" er seg sitt ansvar bevisst, og er tilgjengelig utenom legevaktssentralens åpningstid. Det arbeides med nyordning på bakgrunn av ny forskrift som forutsetter døgnåpen legevakttilgjengelighet. Kommunene Andebu og Tjøme har valgt å stå utenfor nyordningen, mens de øvrige fire kommunene vil inngå i et fellesopplegg.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt  5. desember 2005.

Åpningsmøte ble avholdt 14. mars 2006.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i legevaktens lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 16. mars 2006 .

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Forsvarlig pasientbehandling i lys av stor pasienttilgang, behovet for rask vurdering og eventuell viderehenvisning til spesialisthelsetjenesten, samt lokalitetenes egnet til formålet, og har som formål å evaluere kommunens forvaltning av plikten etter kommunehelsetjenesteloven (§ 1-3) til å sørge for allmennlegetjeneste, herunder legevaktordning. Under tilsynet vil vi bl a legge vekt på:
• organisering, ansvar, myndighet og delegasjon av myndighet, rapportering og samarbeid, med særlig vekt på prioriteringen av pasienter for legetilsyn basert på vurdering av pasientens behov og tilstand;
• tilgjengelighet for publikum til tjenestene på døgnbasis;
• bemanningsforhold, opplæring og kompetanse;
• journalføring og annen dokumentasjon, inkl
• kommunikasjon av hjelpepersonells dokumentasjon til behandlingsansvarlig lege av selvstendige vurderinger og avgjørelser og
• legevaktordningens kommunikasjon og samarbeide med spesialisthelsetjenesten (SiV HF, særlig akuttmottak/observasjonsavdeling, og med PiV HF)
• samt med pasientens fastlege

Område 1: Organisering, ansvar, myndighet og delegasjon av myndighet, rapportering og samarbeid

Ved systemrevisjon i 2001 ble det bemerket at ”Tønsberg kommune er i ferd med å modernisere sitt IK-/kvalitetssystem for helsesektoren, dette omfatter også en pågående revisjon av legevaktsordningens system for kvalitetssikring.” Dette er arbeidet er gjennomført og fremstår på papiret som et ryddig kvalitetssikringssystem. Det fremkom imidlertid opplysninger om flere justeringer av bestemmelser i kvalitetsikringssystemet som er innført og implementert uten at de nødvendige og tilsvarende justeringene er foretatt i kvalitetssikringssystemsdokumentene

Bestemmelsene om ansvar og myndighet var ikke like godt kjent blant legene som blant sykepleierne.

Merknad
Tønsberg interkommunale legevaktsentral har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem når det gjelder kunnskap om innholdet hos medarbeiderne, og når det gjelder avvikshåndtering.

Merknaden er gitt i forhold til følgende myndighetskrav:

• § 4 i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, jf særlig litra c), d), f), g) og h)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• All medarbeiderne er ikke fullt orientert om sentrale rutiner og prosedyrer med hensyn til ansvars- og myndighetsfordeling. Manglende omforent forståelse om ansvarsforhold og sentrale virkemidler.
• Endringer i rutiner og prosedyrer er ikke alltid dokumentert i kvalitetssikringssystemet. Dett gjelder blant annet tilkalling av bakvakt og sykepleiers ansvar for tilsyn med pasienter i venterommet.
• Meldefunksjonen er mangelfull, og det er ikke gode rutiner for håndtering av meldte avvik..

Område 2: Tilgjengelighet på døgnbasis for publikum til tjenestene

Ved systemrevisjonen i 2001 ble det bemerket at legebemanningen de første timene i legevaktens åpningstid var uforutsigbar siden legenes oppmøtetidspunkt ikke alltid var sammenfallende med at pasientene begynner å ankomme ved legevaktens annonserte åpningstid kl 14:00.

Informantene kunne bekrefte at det fortsatt er slik at legene regelmessig ikke møter ved legevakten før1 ½ til 2 timer etter annonsert åpningstid.

Klagesaker har gitt opphav til mistanke om at publikum på grunn av ”nummerlappordningen” ikke forstår at i situasjoner hvor øyeblikkelig hjelp er påkrevet, kan de omgå nummerlappsystemet, og henvende seg direkte til vakthavende sykepleier. Dette er det til en viss grad tatt høyde for ved at sykepleier i luken ikke lenger automatisk avviser henvendelser fra pasienten uten nummerlapp, men først forhører seg om hastegraden. Merkingen av lokalene kan imidlertid bedres på dette punktet.

Avvik
Tønsberg kommune oppfyller ikke sin plikt til å stille nødvendig legehjelp til disposisjon i legevaktens åpningstid.

Dett er et avvik fra

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene, § 1-3, jf 2-1.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fastlegeavtalene i Tønsberg kommune pålegger fastlegene en kontoråpningstid til kl 14:00. Mange leger arbeider imidlertid i sin praksis utover sitt kontors lukningstid, og ankommer ofte ikke legevakten før 1 ½ til 2 timer senere enn legevaktens åpningstid når de har legevaktstjeneste. Dette betyr at legeberedskapen regelmessig er svekket de første vakttimene hver hverdag. Den fysiske nærhet til sykehusets Akuttmottak fungerer som ”sikkerhetsnett”, slik at pasienter om nødvendig kan få helsehjelp fra sykehuset. Dette forholdet er ikke formalisert.

I lys av den geografiske nærhet og at begge utgjør viktige ledd i den akuttmedisinske behandlingskjeden er det bemerkelsesverdig at det ikke er opprettet formelle kanaler for samarbeid og samhandling mellom legevakten og akuttmottaket.

Det ble ikke påvist verken avvik eller merknadsforhold på dette området, jf imidlertid vår merknad 3 i tilsynsrapporten fra 2001.

Sykepleiernes journalføring er betydelig bedret i forhold til tidligere og dette bedrer legenes beslutningsgrunnlag.

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m m
• Lov av 02. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m v
• Forskrift av 2002-12-20-1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 2000-12-21-1385 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• kopi av avtale om opprettelse og gjennomføring av den interkommunale legevaktsordning, samt kopi av referater fra legevaktordningens styre dersom er slikt eksisterer og kopi av siste årsmelding til Tønsberg bystyre og til deltakende kommuner vedrørende legevakten;
• organisasjonsplan m/organogram legevaktsordningen;
• oppdatert bemanningsplan for legevaktens hjelpepersonell (navn, stillingsbrøk og ansiennitet), med kopi av vaktlister for januar og februar måneder i 2006,
• oversikt over samtlige deltakende leger med angivelse av reell vaktdeltakelse (angivelse av hvorvidt vakter settes bort);
• oversikt over ”utenforstående” legers (leger som ikke inngår i samarbeidende legevaktkommuners fastlegeordninger) deltakelse i vaktordningen;
• Rutiner/prosedyrer for sikring av at pasientene får nødvendig helsehjelp i perioder med stor pågang.
• tilleggsdokumentasjon i form av kopi av
• kvalitetssystem/håndbok
• prosedyrehåndbok/perm; særlig for så vidt angår ”pasient-triage” (prioritering og fordeling til oppfølging)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Fargekodeskjemaer for perioden midnatt 7. mars til midnatt 11. mars 2006;
• Alle sykepleiernotater på pasienter i perioden midnatt 7. mars til midnatt 11. mars 2006;
• Alle legejournalnotater i perioden midnatt 7. mars til midnatt 11. mars 2006;

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om tilsyn, datert 5. desember 2005 sendt til Tønsberg kommune v/rådmannen
• Brev til Tønsberg kommune v/rådmannen om endring av tilsynsdato, datert 19. desember 2005
• Epost, datert 16. januar 2006 fra Tønsberg kommune med varsel om at dokumentasjon leveres samme dag og hvem som er kontaktpersoner ved tilsynet
• Forhåndsdokumentasjon levert fra Tønsberg kommune 13. januar 2006
• Brev til Tønsberg kommune, datert 8. februar 2006 med foreløpig program for tilsynsbesøket
• Brev fra Tønsberg kommune, datert 17. februar 2006 med oversikt over hvilke sykepleiere som er på vakt ved tilsynsbesøket den 14. mars
• Brev til Tønsberg kommune, datert 21. februar 2006 med program for tilsynsbesøket den 14. mars 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid, revisjonsleder.
Ass.fylkeslege Grete Bjørang, revisor.
Rådgiver Martin Rutherfurd, revisor.
Førstekonsulent Inger H. Henriksen, sekretær.