Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• lokalenes kapasitet i forhold til pasientflyt
• personalets kapasitet i forhold til pasientflyt
• pasientflyt mellom legevakten og akuttmottaket
• pasientflyt fra akuttmottak til observasjonsposten og til andre poster
• foretakets bruk av tilbakemeldinger i kvalitetsarbeidet

- dette sett opp mot krav til forsvarlige spesialisthelsetjenester, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og muligheten for helsepersonellet til å oppfylle sine plikter etter helsepersonelloven, jf helsepersonelloven § 16.

Tilsynet er dels en oppfølging av tilsynet juni 2005 i forhold til overbeleggsituasjonen ved Klinikk medisin, dels har det sin bakgrunn i enkelthenvendelser der behandling ved legevakt og akuttmottak har vært tema. Det føres tilsyn med Tønsberg og omegn legevakt i sammenheng med dette tilsynet.

Akuttmottaket har regelmessig bårer med pasienter stående side om side i korridor. Disse blir stående rett utenfor to båreplasser med forheng. Undersøkelsesrommene opplyses å være funksjonelle, men to av rommene har to senger. Knapphet på sengeplass og rom fører til at undersøkelse og samtaler må skje slik at medpasienter og til dels pårørende kan overhøre samtalen. Liggetiden på akuttmottaket og observasjonsposten er for lang for en del pasienter, dette gjelder spesielt, og som ved revisjonen i 2005, pasienter som hører til Klinikk medisin.

De ansatte melder ikke alle hendelser om betydelig personskade eller hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Ansatte som har sendt avviksmeldinger får ikke tilbakemelding om hvilke tiltak som er iverksatt på bakgrunn av meldingen, eller hvordan meldingen er vurdert. Det er uklare og kompliserte ansvars- og linjeforhold i akuttmottaket. Personalet er underlagt tre eller flere forskjellige linjer, avhengig av stilling og profesjon.

Tilsynet resulterte i følgende avvik og merknad:

Avvik
Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke ved sin organisering, systematisk styring og kontroll at alle pasientene som legges inn via Skadestue/akuttmottak/observasjonspost til enhver tid under oppholdet her, får forsvarlig undersøkelse og behandling samt omsorgsfull oppfølging og pleie, og at taushetsplikten overholdes.

Dato: 31. mars 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 5. desember 2005 – 16. mars 2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sykehuset i Vestfold (SiV HF) driver spesialisthelsetjeneste innen somatikk. Sykehuset har lokaler i Larvik, Sandefjord, og Tønsberg. Sykehuset har en driftsmodell med gjennomgående klinikker med oppgave fordeling mellom de tre driftsstedene. Administrasjonen er lokalisert i Tønsberg.

Sykehuset ligger i et tett befolket område. Samtlige innbyggere i Vestfold fylke har mindre enn en times kjøretid til sykehuset.

SiV er organisert i fire klinikker:

• Klinikk Medisin (indremedisinske fagområder),
• Klinikk Kirurgiske fag (kirurgisk avdeling og ortopedisk avdeling),
• Klinikk Tønsberg, og
• Klinikk Medisinsk service og diagnostikk (som bl a omfatter Avdeling for anestesiologi)

Akuttmedisin er en del av virksomheten til Avdeling for anestesiologi. Den omfatter deltakelse i ambulansetjenesten og AMK-sentralen, Akuttmottaket i Tønsberg, Felles akuttmottak i Larvik, samt internt akuttmedisinsk arbeid på driftsstedene i Tønsberg, Sandefjord og Larvik.

Skadestuen/akuttmottaket/ observasjonsposten (heretter benevnt SAO) ved Sykehuset i Vestfold i Tønsberg er således en seksjon av Avdeling for anestesiologi (AFA), som utgjør en avdeling av Klinikk Medisinsk Service og Diagnostikk (KMSD) i Sykehuset i Vestfold HF.

Seksjonsoverlegen ved SAO skal i samarbeid med sitt drifts- og fagteam påse at pasienter som behandles av ansatte innenfor seksjonens ansvarsområde får et forsvarlig medisinsk-faglig tilbud og at den enkelte pasient og pårørende møtes med respekt (drifts- og fagteamet består av seksjonsoverlegen, avdelingssykepleier, fagutviklingssykepleier og seksjonssykepleier ved observasjonsposten). Seksjonsoverlege har ikke myndighet til å beordre personale fra andre avdelinger ned til akuttmottak eller observasjonspost ved behov.

Samtlige innleggelser av kirurgiske og indremedisinske pasienter tiltrengende øyeblikkelig hjelp sluses gjennom akuttmottaket. Kvinneklinikkens og Barnesenterets pasienter som innlegges tiltrengende øyeblikkelig hjelp overføres uten opphold til sengeposter i avdelingene.[1] Pasienter til Nevrologisk avdeling passerer forbi Akuttmottaket og undersøkes av assistentlege ved avdelingen. Pasienter til innleggelse i kirurgiske og indremedisinske avdelinger undersøkes for journalopptak av turnusleger knyttet til vedkommende avdeling i Akuttmottaket. Lokalitetene omfatter venterom, to skadestuer, to ensengs undersøkelsesrom, to tosengs undersøkelserom, bårer bak skjermbrett i korridoren, samt pårørenderom, journalføringsrom for to turnusleger, i tillegg til kontorer og driftsrom.

Seksjonen omfatter i tillegg en felles observasjonspost for flere klinikker med plass til 13 pasienter på båre, fordelt på ett rom for åtte pasienter, ett for tre pasienter og ett for to pasienter. På grunn av sykepleierbemanningen er pasientantallet i observasjonsposten begrenset til åtte observasjonspasienter på dagtid i helgene.

Hensikten med observasjonsposten er å kunne observere pasienter med uklare problemstillinger hvor det kreves noe tid for å bestemme hjemsendelse, innleggelse eller overføring til annet behandlingsapparat. Som hovedregel skal observasjonspasientenes status være avklaret innen kl 09:00 hver morgen. Unntak kan forekomme avhengig av behov for observasjonstid og ved plassmangel i mottaende klinikk/avdeling. Visitt fra avdelingene kan bli utsatt ved overbelegg eller stort arbeidspress på avdelingene.

60-75% av pasientene i observasjonsposten er belagt av pasienter som ivaretas av Klinikk medisin, det store flertall av de øvrige er kirurgiske og/eller ortopediske pasienter. Barn, nevrologiske pasienter og gynekologiske pasienter observeres aldri i observasjonsposten, men overføres raskt til den relevante avdelingen også når det er behov for observasjon. Når det ikke er ledige senger i sengepostene fungerer observasjonsposten som en ”buffer” inntil posten er ”full”. Det registreres nå systematisk hvor lenge pasientene oppholder seg respektive i akuttmottaket og i observasjonsposten i påvente av overflytting til sengepost.

Gjennomsnittlig antall pasienter per døgn er 51 i akuttmottak og skadestue ( 50% på dagtid, 30% ettermiddag/kveld, 20% natt) og 10,5 i observasjonsposten.

Foretaket har nylig endret arbeidsfordelingen mellom sykehusene i Larvik og Tønsberg med hensyn til akuttberedskap slik at all øyeblikkelig hjelp innenfor kirurgi og ortopedi på kvelds- og nattetid, samt i helgene, nå ytes i Tønsberg. Dette har gitt en merkbar økning i pasienttilgangen ved seksjonen.

Bemanningsmessig betjenes seksjonen av 81 sykepleiere i 75-100% stilling. Sykepleierne er ansatt i seksjonen og roterer i ulike funksjoner (skadestue, observasjonspost, akuttmottak).

I tillegg er det en merkantil ansatt i mottaket på dag og kveldstid. Det ytes også tjenester fra portører og vektere på sykepleiernes anmodning ved forflytning av pasienter.

Det er ingen faste leger for undersøkelse og behandling ansatt i seksjonen. Vakthavende turnuslege fra kirurgisk avdeling og medisinsk avdeling har ansvar for å undersøke pasienten ved ankomst og skrive innkomstjournal for henholdsvis ortopedisk kirurgiske/kirurgiske pasienter og medisinske pasienter. Nevrologiske pasienter mottas av vakthavende assistentlege ved avdelingen, mens vakthavende assistentlege ved medisinsk avdeling skal tilse medisinske pasienter ved behov, eventuelt supplert av vakthavende overlege som tildeles denne funksjonen i følge turnus. Det er opprettet en egen vaktordning for assistentlegene ved kirurgisk avdeling og ortopedisk-kirurgisk avdeling, slik at en assistentlege fra de to avdelingene inngår i et særlig vaktteam for hjelp og støtte i SAO på ettermiddags/kveldstid.

Begge disse vaktordningene, for henholdsvis medisinske overleger og kirurgiske/ortopediske assistentleger er innført i forsøk på å bedre pasientflyten gjennom seksjonen og således redusere liggetiden i akuttmottaket/observasjonsposten, baser på en sårbarhetsanalyse som definerte tilgang til erfaren legehjelp som en nødvendig faktor for å forbedre ”gjennomstrømmingshastigheten”. Ved tilsynsbesøket var endringene av vaktordningene av såpass ny dato at man ikke hadde rukket å trekke slutninger på bakgrunn av erfaringer med omleggingen.

Erfaringene med endret arbeidsfordeling mellom sykehusene i Larvik og Tønsberg, har heller ikke blitt analysert og vurdert bl a i forhold til et eventuelt behov for endringer i sykepleierbemanning i seksjonen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. desember 2005 .

Formøte ble avholdt 14. mars 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 15. mars 2006.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved legevakten, akuttmottaket og obsposten.

Sluttmøte ble avholdt 16. mars 2006.

Denne systemrevisjonen var til stor del en oppfølging av det tilsynet med overbelegg og forsvarlighet ved Sykehuset i Vestfold HF som Helsetilsynet i Vestfold gjennomførte 21.-22. juni 2005, og til en viss grad også med det tilsynet med kvalitetsarbeidet som ble gjennomført 30. november-1.desember 2004.

Ved sistnevnte tilsyn var hovedinntrykket av det ikke var tilstrekkelig systematisk kvalitetsarbeid i foretaket, mens hovedkonklusjonen ved ”overbeleggstilsynet” i tillegg til dette var at det ikke var sikret forsvarlig kapasitet i perioder med stor tilgang av øyeblikkelig hjelp, samt at det ikke var sikret at alle pasienter i slike perioder får forsvarlig undersøkelse, oppfølging og pleie og at taushetsplikten overholdes. Skadestue/akuttmottak/observasjonspost var ikke direkte gjenstand for tilsynet sommeren 2005, men ble antatt å ha en så sentral funksjon i styringen av ”pasientflyten” i den initiale fasen av et sykehusopphold at det var behov for en målrettet systemrevisjon av seksjonens virksomhet.

Temaene for systemrevisjonen av skadestuen/akuttmottaket/observasjonsposten ble således besluttet å være:

• oppfyllelse av plikten til å yte forsvarlige spesialisthelsetjenester, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• organisering av virksomheten slik at personalet er i stand til å oppfylle plikter etter helsepersonelloven om forsvarlig og omsorgsfull hjelp (§ 4), taushetsplikt (§ 21), medvirkning og informasjon (§ 10).

Foretakets bruk av tilbakemeldinger både gjennom foretakets formelle avviksmeldingssystem og gjennom uformelle kanaler som legemøter, o lign i kvalitetsarbeidet for å sikre ovennevnte.

Avvik 1
Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke ved sin organisering, systematisk styring og kontroll at alle pasientene som legges inn via Skadestue/akuttmottak/observasjonspost til enhver tid under oppholdet her, får forsvarlig undersøkelse og behandling samt omsorgsfull oppfølging og pleie, og at taushetsplikten overholdes.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 , jf §4 og § 16 i helsepersonelloven, helsepersonelloven §§ 21 og 10, jf pasientrettighetsloven § 3-1, samt forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Statistikk og informasjon fra intervjuer viser at alvorlig syke pasienter blir liggende for lenge på akuttmottak og observasjonspost.
• Observasjoner og informasjon fra intervjuer viser at lokalene og bemanningen på akuttmottaket ikke er dimensjonert for å ivareta det antallet pasienter som ligger der. I forhold til lokalene innebærer dette en begrenset mulighet for å gjennomføre innhenting av opplysninger og forsvarlig undersøkelse og omsorgsfull pleie, samtale og støtte under fortrolige forhold og med respekt for pasientenes rett til overholdelse av taushetsplikt. Problemene på dette området er dels knyttet til mangelen på et tilstrekkelig antall hensiktsmessige undersøkelsesrom og at et stort antall pasienter og pårørende må sluses gjennom lokalene samtidig slik at de alltid vil oppholde seg i tett nærhet til andre pasienter og pårørende, og således også knyttet til problematikken omkring ”stukingen” av pasienter i seksjonen pga manglende tilgjengelighet til senger i sengepostene i sykehuset.
• Informasjon fra intervjuer og statistikk viser at pasienter blir liggende i akuttmottaket selv om det er besluttet at de skal overføres observasjonsposten eller overføres til senge-/behandlingspost. Dette innebærer økt fare for svikt i forsvarlig medisinsk oppfølging og omsorgsfull behandling og pleie.
• Informasjon fra intervjuer viser at sykepleiebemanningen på observasjonsposten og overbelegg på klinikk medisin fører til for liten kapasitet på observasjonsposten i forhold til behov.
• For så vidt angår bemanningsproblematikken, var informantene samstemmige i sine opplysninger om at omorganiseringen av assistentlegenes vaktplaner, både på ortopedisk og kirurgisk side og ved Medisinsk Klinikk, samt omorganiseringen av overlegevaktordning i Medisinsk Klinikk var i ferd med å bidra til mer forsvarlig legehjelp. Det ble ikke opplyst om noen formell evaluering var igangsatt.
• Det ble fra flere hold gitt uttrykk for engstelse for sårbarheten i sykepleierbemanningen, bl a ved at det mangler vikarressurser ved sykdom og i perioder med ekstraordinær pågang av pasienter. Observasjonspostens kapasitet begrenses i helgene av at vaktplanen forutsetter begrenset sykepleierbemanning på dagtid. Det ble ikke informert om planer for vurdering av sykepleierbemanningen i lys av økte pasienttilgang på kvelds- og nattetid, samt i helgene, på grunn av endret arbeidsfordeling mellom sykehusene i Larvik og Tønsberg.
• Planer for endring av bruken av merkantilt personale til journalskriving også om natten, forutsetter bruk av merkantilt personale uten opplæring og erfaring i håndtering av akuttpasienter. Begrensninger i portører og vekteres tjenesteplaner gjør at sykepleiere kan bli tatt ut av sykepleierfunksjon for å forflytte pasienter mellom akuttmottak/observasjonpost og sykehusets øvrige avdelinger.
• Intervjuer og dokumentasjon viser at det mangler tilstrekkelig oppmerksomhet hos alle personalgruppene på bruk av internkontroll for å sikre kvalitet og faglig forsvarlighet. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er kjent blant sykepleierne, men synes lite kjent og bruk av legene. Det meldes ikke sjelden ”avvik” på IK-2448 i linjen, men de som melder får lite tilbakemelding om behandlingen av avvikene ”oppover i systemet” og om resultatet av denne behandlingen. Parallelt med slike avviksmeldinger foregår det meldinger i sykepleiernes ”plunder- og heft”-meldingsssystem og diskusjon av avvikshendelser i morgenmøter bl legene m fl, uten at konklusjonene fra disse ”uformelle avvikssystemene” undergis systematisk vurdering og behandling i kvalitetssikringssystemet.
• Uklare ansvars- og myndighetsforhold vanskeliggjør systematisk bruk av tilbakemeldinger om svikt og fare for svikt i kontinuerlig forbedring i virksomheten.
• Det er ikke etablert formelle og faste samarbeidsarenaer mellom KMSD og de øvrige klinikkene. Hvor erfaringer, problemstillinger og eventuelle tiltak vedrørende pasientundersøkelse og –behandling i SAO kan behandles.
• I lys av den geografiske nærhet og at begge utgjør viktige ledd i den akuttmedisinske behandlingskjeden er det bemerkelsesverdig at det ikke er opprettet formelle kanaler for samarbeid og samhandling mellom legevakten og akuttmottaket.
• En hovedsvakhet ved dagens organisering er mangel på tverrgående samordningsarenaer såvel mellom akuttmottaket og de øvrige klinikker i SiV, som mellom SiV på den ene siden og Legevakten på den andre.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m m
• Lov av 02. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m v
• Forskrift av 2002-12-20-1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Retningslinjer/prosedyrer for pasientopphold/pasientbehandling ved observasjonsposten og retningslinjer for samarbeide med Tønsberg interkommunale legevaktsentral;

• Beleggsprosent, totalt og for hver enkelt måned i 2005;
• Gjennomsnittlig antall pasienter per døgn;
• Eventuell forekomst av overbelegg i 2005, og mulig med egne tall for hvilke mottakeravdelinger som ikke var i stand til å motta overførbare pasienter;
• Eventuelle oversikt over gjennomsnittsbelegg på forskjellige tidspunkt i løpet av døgnet;
• Organisasjonskart for akuttmottak/observasjonsposten
• Bemanningsnorm og kompetansekrav for helsepersonell ved akuttmottak/ observasjonsposten, herunder også gjeldende stillingsbeskrivelser/instrukser og andre dokument som beskriver fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver;
• Komplett navneliste over samtlige sykepleiere, hjelpepleiere og leger med angivelse av ”stillingsbrøk” og ansiennitet;
• Oversikt over hvordan legetilsynet er organisert i løpt av døgnet og uken;
• Oversikt over og kopi av alle avviksmeldinger og §3-3—meldinger for siste halvår 2005, samt resultatet av sykehusets egen behandling av disse i kvalitetsystemets forskjellige ledd;

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Oversikt over alle pasientregistreringer knyttet til Skadestue/Akuttmottak/Observasjonsposten for tidsperioden fra midnatt torsdag 9. mars til midnatt fredag 10. mars
• Pasientjournalene for alle pasienter som ble innlagt gjennom Skadestue/Akuttmottak/Observasjonsposten i løpet av de nevnte 24 timene
• Pasientjournalene for de fem - 5 - siste pasientens som ble innlagt med henvisning fra Tønsberg interkommunale legevakt i februar 2006 ???

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om tilsyn datert 5. desember 2005 til Sykehuset i Vestfold HF
• Brev til Sykehuset i Vestfold HF om utsettelse av tilsynsdatoer, datert 19. desember 2005
• Brev fra Sykehuset i Vestfold HF, datert 22. desember 2005 med opplysning om kontaktperson
• Brev fra Sykehuset i Vestfold HF, datert 9. januar 2006 med etterspurt dokumentasjon
• Brev til Sykehuset i Vestfold HF, datert 8. februar 2006 med foreløpig program
• Brev til Sykehuset i Vestfold HF, datert 16. februar 2006 med endelig program
• Brev fra Sykehuset i Vestfold HF, datert 14. februar 2006 med svar på diverse spørsmål og oversikt over overleger, ass.leger og turnusleger på de aktuelle tilsynsdagene

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid, revisjonsleder.
Ass.fylkeslege Grete Bjørang, revisor.
Rådgiver Martin Rutherfurd, revisor.
Førstekonsulent Inger H. Henriksen, sekretær.

[1] Det gjelder spesielle regler for smittsom fase av ”barnesykdommene” som f eks vannkopper.