Fylkeslegen gjennomførte 23. og 24. mai 2000 tilsyn med helsetjeneste for eldre i Øksnes kommune. Første dagen av tilsynet ble avholdt i Distrikt Alsvåg, med fokus på Alsvågheimen sykehjem og sone Alsvåg. Andre dagen ble tilsynet avholdt ved Distrikt Myre, med fokus på hjemmesykepleien ved de to sonene i Distrikt Myre.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering

Under tilsynet har Fylkeslegen påvist følgende:

Avvik

• Det mangler skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov
• Kommunen mangler avtale om farmasøytisk tilsyn .

Merknad

• Det er et forbedringspotensiale knyttet til å etablere en bedre sammenheng i internkontrollarbeidet i organisasjonen.
• Det er ikke laget en fremdriftsplan for innføringen av internkontrollsystemer i virksomheten.
• Prosedyre for avviksbehandling er ikke tatt i bruk
• Det går ikke fram av kommunenes vedtaksprosedyre at/om det finnes et politisk oppnevnt klageorgan jf kommunehelsetjenestelovens § 2-4.
• Kvalitetsforskriften er lite kjent blant personalet.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 7 Innhold av journal er lite kjent i sykehjemmet.
• Delegasjon om utdeling av legemidler er ikke datert, ikke tidsavgrenset, er uten referanse til forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten § 8, og noen er ikke fornyet ved skifte av lege.

Dato: 12.10.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Øksnes kommune i perioden 03.01.2000 - 12.10.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Øksnes kommune hadde pr.1.1.99 en befolkning på 4734. I alderen 67-79 år er det 468 personer. I alderen over 80 år er det 185 personer (Fylkesstatistikk 1999, Nordland fylkeskommune).

Helse- og sosialetaten i Øksnes kommune ledes av helse- og sosialsjef og består av tre avdelinger: helseavdeling, sosialavdeling og PRO-avdeling.

PRO-avdelingen har inntegnet PRO-leder på organisasjonskartet, men stillingen er vakant på andre året. Oppgavene til PRO-leder er ivaretatt av distriktslederne. PRO-avdelingen er inndelt i to distrikt:

Distrikt Alsvåg ledes av distriktsleder og omfatter Alsvågheimen sykehjem og sone Alsvåg. Alsvågheimen sykehjem består av en dementavdeling med 7 plasser og en sykehjemsavdling med 16 plasser. Sykehjemmet har tilsynslege 1/2dag x 1 pr uke. Belegget for 1999 var 109,0%, dvs at man hadde overbelegg. Sykehjemsavdelingen er gammel og trenger renovering. Demensavdelingen er ny. Hjemmesykepleien har kontor i Alsvågheimen. Tjenesten hadde i 1999 20 klienter som bare fikk hjemmesykepleie og 19 klienter som fikk både hjemmesykepleie og hjemmehjelp. Tilbudet gjelder dag og kveld hverdager og i helgene. Tilbud på natten er begrenset, da kommunenes nattpatrulje i liten grad dekker distrikt Alsvåg. I 1999 var det en økning i antall besøk fra hjemmesykepleien på nesten 1000 og en økning i telefontilsyn på nesten 100, jf årsrapporten.

Distrikt Myre ledes av distriktsleder og består av Myreheimen Bo- og behandlingssenter og to soner som yter hjemmesykepleie og hjemmehjelpstjenester. Tilbudet om hjemmesykepleie i de to sonene Myre vest og Myre nord gis dag og kveld, samt natt som dekkes av egen nattpatrulje. I 1999 fikk 74 klienter bare hjemmesykepleie og 92 klienter både hjemmesykepleie og hjemmehjelp.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Internkontrollsystemet (mal, innholdsfortegnelse, legemiddelhåndtering, saksbehandling tjenester, rehabilitering og kontantytelser).
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for ledere
• Personelloversikt
• Årsmelding Distrikt Alsvåg og Distrikt Myre
• Handlingsprogram helse- og sosial 1996-2000

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 3.januar 2000 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn
• Brev av 21. februar 2000 fra Øksnes kommune inneholdende dokumentasjon
• Brev av 3.mars 2000 fra Fylkeslegen med program for tilsynet
• Brev av 25. april 2000 fra Fylkeslegen med ny dato og program for tilsyn

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. januar 2000.

Åpningsmøte ble avholdt 23. mai 2000.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring sykehjemsavdelingen Alsvågheimen
  - Kardex mht dekking av grunnleggende behov
  - Medisinskap,medisintralle, medisinkardex, delegasjonsvedtak
  - Vedtak om disponering av kontantytelser
  - 3 journaler mht årskontroll, innkomststatus evt utskrivningsnotat
  - Vedtak for et korttidsopphold og to langtidsopphold
• Befaring sone Alsvåg sitt kontor
  - Medisinskap
  vKardex mht dekking av grunnleggende behov
• Klagebehandling, klageorgan
• Befaring på kontorene til hjemmesykepleien Distrikt Myre sone nord og vest
  - Medikamentskap, medikamentkardex, delegasjonsskriv
  - Kardex mht grunnleggende behov
• Vedtak og avslag på hjemmesykepleietjenester

Sluttmøte ble avholdt 24.mai 2000.

PRO-avdelingen har ikke et helhetlig og fullstendig internkontrollsystem, men avdelingen arbeider med dette og deler av et internkontrollsystem er på plass. Det ble funnet avvik innen et av de reviderte områdene, men dette kommer vi tilbake til under område 3 - grunnleggende behov. Det er derfor ikke knyttet avvik til dette området.

Merknad 1
Det er et forbedringspotensiale knyttet til å etablere en bedre sammenheng i internkontrollarbeidet i organisasjonen. Ansvaret for internkontrollarbeidet i PRO-avdelingen er lagt til PRO-sjefen, en stilling som har stått vakant i 2 år. Distriktslederne i avdelingen har tatt initiativ til oppstart i arbeidet, men dette arbeidet kobles i liten grad til de overordnede vedtak/instruks/helse- og sosialsjefens plan for arbeidet fra 1997.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det fram at arbeidet med internkontroll i PRO-avdelingen i liten grad ble sett i sammenheng med politisk vedtak om IK fra 1997, instruks fra rådmann om etablering av IK eller instruks fra helse- og sosialsjef om internkontrollarbeid i avdelingen
• Distriktslederne ivaretar internkontrollarbeidet for PRO-avdelingen. Ansvar for dette arbeidet er, i følge arbeidsbeskrivelse, tillagt stillingen som PRO-sjef.

Merknad 2
Det er ikke laget en fremdriftsplan for innføringen av internkontrollsystemer i virksomheten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Arbeidet med internkontroll er påbegynt, men det er ikke laget en tidsplan for arbeidet.

Merknad 3
Prosedyre for avviksbehandling er ikke tatt i bruk.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• På de områdene som var gjenstand for revisjon var det ikke etablert fungerende rutiner for avviksbehandling.

Område 2: Saksbehandling
Det ble ikke funnet avvik på området. Øksnes kommune har skriftlige ruiner som følges for søknad om hjemmesykspleie og sykehjemsplass. Inntaksnemda fatter vedtak om tildeling eller bortfall av tjenester og tildeling eller avslag på søknad om sykehjemsplass. Det foreligger skriftlige vedtak og det gis informasjon om klageadgang jf kommunehelsetjenesteloven § 2-4.

Merknad 1
Det går ikke fram av kommunenes vedtaksprosedyre at/om det finnes et politisk oppnevnt klageorgan jf kommunehelsetjenestelovens § 2-4.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det kommunale klageorganet på 5 medlemmer er ikke nevnt i informasjonen fra kommunen. Flere av de personene vi intervjuet var usikker på om det finnes et slikt organ.

Område 3: Grunnleggende behov

Avvik 1
Det mangler skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 27. februar 1997 nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3, 2. ledd: "For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: ….."

Kvalitetsforskriften trådte i kraft 01.05.1997 og en forventer at det som et minimum nå eksisterer skriftlige planer for iverksettelse av forskriften på virksomhetsnivå.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke framlagt skriftlige rutiner på området.
• Ingen av de vi intervjuet, kjente til skriftlige rutiner på området.

Merknad 1
Kvalitetsforskriften er lite kjent blant personalet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene kom det fram at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent og at det ikke var arbeidet noe med denne.

Merknad 2
Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 7 Innhold av journal er lite kjent i sykehjemmet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene kom det fram at journalforskriften var lite kjent blant lederne i sykehjemmet

Område 4: Medikamenthåndtering

Kommunene har nedfelt skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering og disse etterleves.

Avvik 1
Kommunen mangler avtale om farmasøytisk tilsyn .

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten § 9 Tilsyn og kontroll.

1. Alle legemiddellagre i sykehjem m.v. skal minst en gang hvert kvartal tilses av farmasøytisk kandidat. Øvrige legemiddellagre skal tilses av farmasøyt to ganger årlig. Unntatt fra denne bestemmelse er allmennlegetjenesten. Tilsynsordningen skal godkjennes av fylkeslegen.

2. Ved tilsynet skal legemidlene kontrolleres med henblikk på holdbarhet, oppbevaring, bruk m.v. Det skal påses at bestemmelsene i denne forskrift blir fulgt, herunder at virksomheten ved legemiddellagrene er organisert på tilfredsstillende måte.

3. Deltjenesten skal ha rapport fra alle tilsyn. Rapporten skal forevises ansvarshavende lege og sykepleier/ vernepleier.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det kunne ikke fremvises noen avtale om farmasøytisk tilsyn
• Alsvågheimen hadde ikke hatt farmasøytisk tilsyn på flere år.

Merknad 1
Delegasjon om utdeling av legemidler er ikke datert, ikke tidsavgrenset, er uten referanse til Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten § 8 og noen er ikke fornyet ved skifte av lege.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kopi av gitte delegasjoner

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Lunde
Fylkessykepleier Åshild Skoe Runde