Rapporten er fra tilsyn med Lødingen sykehjem, korttidsavdelingen og 3 bofellesskap med 8 beboere hver. Tema for tilsynet var om pasientene får den helsehjelpen de har rett til. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling
• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. På bakgrunn av tilsynet er det gitt 4 avvik og 1 merknad.

Avvik

• Pleie- og omsorgstjenesten i Lødingen kommune har ikke iverksatt et system med skriftlige prosedyrer for å dekke grunnleggende behov hos brukerne på en systematisk måte.
• Krav til oppbevaring, føring og innhold i pasientjournalen er ikke i henhold til journalforskriften
• Innen de reviderte områdene var ikke legemiddelhåndteringen i tråd med forskriften.
• Det er ikke etablert et tilfredsstillende infeksjonskontrollprogram ved Lødingen sykehjem.

Merknad

• Vedtak om hjemmesykepleie mangler fullstendig lovhenvisning til lov om kommunehelsetjenesten (khl) § 2-1. Det er opplyst at klageorgan er Fylkesmannen i Nordland, klageorgan er Helsetilsynet i Nordland etter lov om kommunehelsetjenesten § 2-4. Det er videre fattet vedtak om tildeling av ”fullkost”, med lovhenvisning til lov om sosialtjenesten (sotjl) § 4-2. Tildeling av fullkost må betraktes som en ordinær avtale mellom kommunen og den enkelte pasient.

Dato: 18.01.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Lødingen kommune i perioden 01.10.2005 – 18.01.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lødingen kommune hadde 2349 innbyggere 01.01.05. I alt 168 personer var over 80 år, derav 148 fra 80 til 90, og 19 personer er 90 eller over. Dette utgjør 7,1 % av befolkningen i kommunen, for Nordland fylke samlet er andelen over 80 år 4,9%. I følge data fra KOSTRA fra i 2004 var 71,9 % av sykehjemsplassene i kommunen tildelt personer over 80. Lødingen sykehjem hadde ved utgangen av 2004 til sammen 32 plasser fordelt på 4 avdelinger. Derav en korttidsavdeling, en avdeling for senil demente, to ordinære sykehjemsavdelinger, hver av disse med 8 plasser.

Organisering og drift av Lødingen sykehjem ble 1. mai 2005 gjort om slik at bare korttidsavdelingen drives etter sykehjemsforskriften. De andre tre avdelingene er organisert som ”omsorgsboliger” i et bofellesskap. Disse bofellesskapene drives ikke etter sykehjemsforskriften, og må dermed betraktes som boenheter med tilknyttet hjemmesykepleie og praktisk bistand. Pleietilbudet må i utgangspunktet antas å være av samme omfang som før omorganiseringen. Det er ikke krav om tilsynslege for bofellesskapene. En rekke praktiske oppgaver som tidligere lå til sykehjemmet fellesfunksjoner er blitt knyttet til den enkelte person. Dette gjelder bestilling av medisiner, bleier, andre forbruksvarer, ansvar for legetilsyn hos fastlege, forvaltning av økonomi med mer. De fleste av disse funksjonene er lagt til sykepleier eller hjelpepleier, mens forvaltning av økonomi er lagt til hjelpeverge eller pårørende. Bakgrunnen for omleggingen til bofellesskap er ikke faglige vurderinger, men økonomiske vurderinger ut fra at pasientene når de ikke lenger bor på sykehjem kommer inn under folketrygdens støtteordninger, og at de får rett til bostøtte. Lødingen kommune regner med i spare inn omkring 1 million kr pr år som følge av omorganiseringen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Utdrag av internkontrollsystem
• Indeks IK Materiell, elektro, brann
• Indeks for 3 kvalitetspermer pleie og omsorg
• Organisasjonskart
• Rutine for saksbehandling i tildelingssaker
• Program for ledelsesutvikling
• Kompetanseutvikling, prioriterte opplæringstiltak
• Informasjon for nytilsatte
• Kvalitetsmål for Lødingen sykehjem, vedtatt 2001
• Årsmelding 2004 med målsetting for drift
• System for avvikshåndtering
• Stillingsbeskrivelser
• Kopi av 6 siste vedtak for beboere i bofellesskapet
• Kopi av siste 4 vedtak for beboere i sykehjemmet
• Infeksjonskontrollprogram med vedlegg
• Oversikt over ansatte
• Rutinebeskrivelse for IT, opplæring mv
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Diverse skjema og rutinebeskrivelser

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 01.10.2005 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 11.11.2005 fra Lødingen kommune med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 23.11.2005 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte og sluttmøte ble avholdt 8. desember 2005

Intervjuer - 7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført 7. desember 2005.

• Befaring ved Lødingen sykehjem herunder bofellesskap og sykehjemsdelen.
• Gjennomgått ulike permer i kvalitetssystemet/internkontroll, dette omfatter en rekke prosedyrer/rutinebeskrivelser
• Gjennomgått avvikshåndtering ved Lødingen sykehjem 2005
• Journalsystem, gjennomgått tilfeldig utvalgte pasienters elektronisk journal (i PROFIL), videre papirbasert kardex (sykepleiejournal) og perm for legenotater.
• Legemiddelhåndtering. Gjennomgang av medisinrom/lager sammen med ansatte.
• Gjennomgått rutiner for eventuelt-medisin.
• Gjennomgått rutiner for legemiddelhåndtering og hvordan dette utføres i praksis.
• Gjennomgått rapport fra Lødingen apotek fra farmasøytisk tilsyn nov. 05.

Kommunen har regelmessig inntaksmøter, og har morgenmøter der aktuelle saker kan tas opp. Det er klare rutiner for saksbehandling, og det blir fattet enkeltvedtak.

Merknad 1:
På gjennomgåtte vedtak om hjemmesykepleie mangler fullstendig lovhenvisning til lov om kommunehelsetjenesten (khl) § 2-1. Det er opplyst at klageorgan er Fylkesmannen i Nordland, klageorgan er Helsetilsynet i Nordland etter lov om kommunehelsetjenesten § 2-4. Det er videre fattet vedtak om tildeling av ”fullkost”, med lovhenvisning til lov om sosialtjenesten (sotjl) § 4-2. Tildeling av fullkost må betraktes som en ordinær avtale mellom kommunen og den enkelte pasient.

Det er etablert fast ordning med fysioterapeut som kommer til sykehjemmet. Det er etablert faste rutiner for tilsyn og behandling i den offentlige tannhelsetjenesten. For korttidsavdelingen er det etablert fast ordning med tilsynslege.

Kommunen har i forbindelse med omgjøring av poster ved sykehjemmet til bofelleskap vedtatt at tjenestene skal være av samme omfang og kvalitet som tidligere.

Legetjenesten for bofellesskapet er imidlertid ikke etablert som en fast ordning på samme nivå som tidligere.

Avvik 1: Pleie- og omsorgstjenesten i Lødingen kommune har ikke iverksatt et system med skriftlige prosedyrer for å dekke grunnleggende behov hos brukerne på en systematisk måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 første og andre ledd, som lyder:
  
  Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:
  
  tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes
  
  -
  det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
  
  brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.
  
  For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: (…)
• Internkontrollforskriften §§ 4 og 5 om innhold i internkontroll og dokumentasjon av denne.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Forslag til rutiner ble lagt fram under tilsynet
• Det er gjennom intervju klarlagt at det ikke er tatt i bruk skriftlige prosedyrer i henhold til kravene i kvalitetsforskriften
• Gjennom intervjuer kom det fram at man er i ferd med å utarbeide pleieplaner for pasienter på korttidsavdelingen. Også på bofellesskap for senil demente er man i ferd med å utarbeide rutiner i forhold til kvalitetsforskriften. Dette arbeidet er ikke sluttført
• Gjennom intervjuer kom det fram at det på grunn av mangler ved journalføring er vanskelig å få oversikt over tilbudet til den enkelte beboer. Ved gjennomgang av elektronisk journal sammenholdt med framlagte papirjournaler ble dette inntrykket bekreftet
• Ut fra intervjuer og gjennomgang av skriftlig dokumentasjon er det usikkert i hvor stor grad kvalitetsforskriften er kjent og tatt i bruk
• Det foregår i liten grad sosiale aktiviteter ut over det frivillige står for, og personalet har lite tid til aktivisering eller til å komme seg ut med pasientene.
• Ut fra intervjuer og skriftlig dokumentasjon er det dokumentert at det ikke er etablert systematisk medvirkning fra pasient eller pårørende

Avvik 2:
Krav til oppbevaring, føring og innhold i pasientjournalen er ikke i henhold til journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal §§ 4, 5 og 8, jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes ikke et samlet journalsystem for sykehjemmet. Det er tatt i bruk elektronisk journalsystem, og i forbindelse med dette er papirbasert kardex (sykepleiejournal) fjernet. Journalføring er uoversiktlig og gir ikke tilstrekkelige opplysninger
• Det elektroniske journalsystemet inneholder ikke fullstendige opplysninger om de fleste pasientene. Det mangler for mange pasienter opplysninger om innleggelse, personalia, nærmeste pårørende, sykdomstilstander, medikamenter, samtykkekompetanse og pleie/tiltaksplan/målsetning for oppholdet
• En hel del av disse opplysningene er heller ikke tilgjengelige på papir
• Journalføringen framstår som uoversiktlig
• Det elektroniske journalsystemet (Profil) tilfredstiller ut fra observasjoner og opplysninger i intervju ikke de krav som stilles etter ”kravspesifikasjon elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten”
• Det foreligger ikke skriftlige rutiner for journalføring
• Usikkert om ansatte har tilstrekkelig opplæring i bruk av elektronisk journal

Kommentar:

For pasienter innlagt i sykehjemsdelen (korttidsavdelingen) skal institusjonen ha journal for tilsynslegen. Dette kan være separat eller som del av sykehjemmets journal. Pasienter i bofellesskapet har egen fastlege. Kravet er da at det skal foreligge en samlet legejournal hos denne legen, og denne skal ikke inngå i hjemmesykepleiens journalsystem.

Avvik 3:
Innen de reviderte områdene var ikke legemiddelhåndteringen i tråd med forskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift legemiddelforsyning mv. i den kommunale helsetjeneste § 6 nr. 7 og § 9 nr. 1 jf. forskrift om internkontroll § 4.

Helsetilsynet i Nordland viser til merknadene til § 1 i forskriften, der det fremgår at forskriften anvendes også i hjemmesykepleien så langt det passer.

Avvik er basert på følgende observasjon:

• Det er etablert skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering, men disse er ikke revidert i samsvar med de endringer i praksis som følger av at sykehjemmet er omgjort til omsorgsboliger
• Medisinrom er ikke stort nok eller tilrettelagt slik at forskriftens krav om tilfredsstillende oversikt og orden er oppfylt. Det fremkom i samtale med de ansatte at de anså risikoen for svikt til å være stor pga uoversiktlige arbeidsforhold på medisinrommet. Det skal bemerkes at kommunen allerede hadde planlagt og fastsatt tidspunkt for utvidelse av medisinrom.
• Det er ikke etablert avtale om farmasøytisk tilsyn, men det er i 2005 gjennomført et farmasøytisk tilsyn ved Lødingen apotek. Det kom under tilsynet fram at man var i ferd med å etablere avtale med tilsynsfarmasøyt på Hålogalandssykehuset
• Delegasjon av myndighet til hjelpepleier angående medikamentutdeling er ikke à jour
• Det er dokumentert mange avvik på legemiddelhåndtering

Område 5: Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Avvik 4:
Det er ikke etablert et tilfredsstillende infeksjonskontrollprogram ved Lødingen sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2.1 og § 2-2 b nr.1 og 2, jf forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Det er utarbeidet et forslag til infeksjonskontrollprogram, men dette er ikke tatt i bruk på alle områder og i liten grad kjent i virksomheten. De ansatte er likevel kjent med nye rutiner for håndhygiene

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Revisjonsleder/fylkessykepleier Benthe Westgaard
Revisor/rådgiver/jurist Per Harald Pettersen

Fra Fylkesmannen i Nordland deltok:
Rådgiver Berit Kjølmoen (observatør)