Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 1.og 2. mars 2006 tilsynsbesøk med sykehjemsdelen, avdeling A og B, ved Fauske Helsetun.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Helsetilsynet vurderer at virksomheten har gjennomgående mangler ved internkontrollsystem på de områder som har vært tilsett, utenom på område legemiddelhåndtering. Virksomheten har i liten grad etablert sikre systemer som gir oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det er i liten grad etablert administrative rutiner som skal sikrer at det ikke skjer overtredelse av helselovgivningen.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet tre avvik og gitt en merknad.

Avvik 1.
Det er ikke iverksatt et system med skriftlige prosedyrer for å dekke grunnleggende behov hos beboerne på en systematisk måte.

Avvik 2.
Journalsystemet er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik 3.
Fauske Helsetun avdeling A og B har ikke utarbeidet nødvendig skriftlig dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogram.

Dato: 07.04.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fauske Helsetun avdeling A og B i perioden 05.01.2006- 07.04.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Fauske kommune hadde 9549 innbyggere 01.01.05.

Andelen 80 år og eldre utgjør 5 % av befolkningen, som er på samme nivå som gjennomsnittet for Nordland fylke.

Fauske komme er organisert i 22 resultatenheter under rådmann. Pleie og omsorg er inndelt i 7 ulike resultatenhet (distrikt). Dette tilsynet har vært avgrenset til Fauske Helsetun (sykehjemsdelen) i distrikt vest- avdeling A og distrikt nord - avdeling B. Distrikt vest og distrikt nord har p.t. en felles leder.

Fauske kommune har de siste årene gjennomgått store omstillinger, nedbemanning og endringer samtidig som nye tjenestetilbud er blitt igangsatt på flere områder. Nyfløyen ved Fauske Helsetun ble tatt i bruk i 2004, denne ”nyfløyen” har i utgangspunket bare enerom fordelt på fire ulike avdelinger, 7-8 plasser på hver avdeling. På grunn av rehabilitering av ”gammel sykehjemmet” ved Fauske Helsetun har enerommene i hovedsak fungert som tosengsrom siden oppstart. Avdeling A er p.t er en skjermet avdeling for 12 beboere med demens diagnose. Ved avdeling B er det p.t.13 ordinære sykehjemsplasser, kun en pasient har enerom.

Det er ansatt felles tilsynslege for avdeling A og B, til sammen er det beregnet 4 timer pr. uke til begge avdelingene. Tilsynslegen er tilstede i avdelingene tre timer en dag i uken, en time pr uke avsatt til telefonhenvendelser. Er det behov for legekontakt utover dette kontaktes legevakten. Det gjennomføres regelmessig årskontroll. Alle pasienter på skjermet enhet har demensdiagnose.

Avdelingene har tilgang på fysioterapeuten som er ansatt i kommunen. Det er etablert faste rutiner for tilsyn og behandling fra den offentlige tannhelsetjenesten.

Avdelingene som i utgangspunktet er beregnet til langt færre pasienter, mangler kontor/vaktrom for de ansatte samt undersøkelsesrom. Personalet har innredet provisoriske kontor på ett vaskerom og ett toalett, disse to rommene fungerer nå som kombinerte lager, vaske/tørkerom og kontor.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte og sluttmøte ble avholdt 02.03.2006.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Fauske Helsetun avdeling A og B, herunder tilsett skyllerom, medisinrom og pasientrom.

• Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlige nedfelte rutiner
• Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
• Om sykehjemmet har etablert forsvarlige prosedyrer når det gjelder legemiddelhåndteringen, herunder om det er etablert farmasøytisk tilsyn
• Om sykehjemmet har etablert prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

Helsetilsynet finner at virksomheten har gjennomgående mangler ved sitt internkontrollsystem på de områder som er tilsett, utenom på område legemiddelhåndtering. Virksomheten har i liten grad etablert sikre systemer som gir oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det er i liten grad etablert administrative rutiner som skal sikrer at det ikke skjer overtredelse av helselovgivningen.

Avvik 1:
Det er ikke iverksatt et system med skriftlige prosedyrer for å dekke grunnleggende behov hos beboerne på en systematisk måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 første og andre ledd, som lyder:
  
  Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:
  
  tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes
  
  det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
  
  -
  
  brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.
  
  For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: (…)
• Internkontrollforskriften §§ 4 og 5 om innhold i internkontroll og dokumentasjon av denne.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Forslag til rutiner ble tilsendt på forhånd, men det er gjennom intervju klarlagt at det ikke er tatt i bruk skriftlige prosedyrer i henhold til kravene i kvalitetsforskriften
• Ut fra intervjuer og gjennomgang av skriftlig dokumentasjon, er det usikkert i hvor stor grad kvalitetsforskriften er kjent og tatt i bruk
• Ut fra intervjuer og skriftlig dokumentasjon, er det dokumentert at det ikke er etablert systematisk medvirkning fra pasient eller pårørende
• Ikke noe fast system for å utarbeide tiltaksplan eller pleieplan på individnivå
• Grunnleggende behov synes å bli ivaretatt når det gjelder mat, drikke og pleie, men det er i liten grad tilbud om aktiviteter /fysisk trening på avdelingsnivå. I intervju fremkom det at behovet for fysioterapeut var større enn tilbudet
• Personalet har liten tid til å komme seg ut med pasientene
• Primærkontakt er innført, men det mangler klare retningslinjer for hva innhold i denne oppgaven skal være
• Ikke tilbud om enerom til alle ved langtidsopphold
• Det er ikke etablert noe system for å evaluere tilbudet/erfaringer fra pasienter/pårørende
• Flere avvik registret på at pasienter har hatt unødige sengeopphold, angivelig årsak personellmangel/tidsnød

Avvik 2:
Journalsystemet er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 6 og 8, jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes ulike papirbasert journalsystem som arbeidsverktøy: sykepleierkardex, legenotatbok, medisinkardex, perm med kartleggingsskjema av funksjonsnivå. Disse samles/arkiveres etter hvert i en hovedjournal
• Det fremgår ikke av hovedjournalen at det foreligger tilleggsjournal
• Det er ikke utarbeidet felles interne retningslinjer for struktur og håndtering av journal
• Hovedjournalen var tildels uoversiktlig og uryddig, det fremkom i intervju og dokumentasjonsgjennomgang at virksomheten hadde påbegynt et oppryddningsarbeid med å få like journalsystem i virksomheten
• Forskjellig kvalitet (innhold) og oppbygging på journalene, det er stor forskjell fra journal til journal hvor mye som er nedtegnet
• I de tilfeller pasienten mangler samtykkekompetanse er det ikke nedtegnet i journalen
• Virksomheten har ikke oppnevnt journalansvarlig

Avvik 3:
Fauske Helsetun avdeling A og B har ikke utarbeidet nødvendig skriftlig dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogram.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2.1 og § 2-2 b nr.1 og 2, jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Gjennom intervju og dokumentgjennomgang fremkom det at det ikke var etablert infeksjonskontrollprogram
• Ved tilsynet kunne ingen godkjente skriftlige prosedyrer eller retningslinjer legges frem. Det var ikke utarbeid skriftlige prosedyrer på sentrale områder
• Nye rutiner for håndvask ble ikke rutinemessig gjennomført

• Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr.15
• Lov om pasientrettigheter 02.07.1999 nr.63
• Lov om helsepersonell 02.07.1999 nr. 64
• Dokumentunderlag Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr.932
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.06.2003 nr. 792
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten 18.11.1987 nr.1153
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner 05.07.1996 nr.699
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
• Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Utdrag av internkontrollsystem
  - organisasjonskart
  - kvalitetsutvikling seksjon pleie og omsorg
  - veiledende standard for pleie- og omsorgstjenestene i kommunen
  - serviceerklæring for Fauske sykehjem
  - legemiddelhåndtering, ulike prosedyrer og rutiner
  - oversikt over hjelpepleiere/omsorgsarbeidere med fullmakt til legemiddelhåndtering
  - stillingsbeskrivelser
  - avviksskjema
• Årsmelding 2004
• Kopi turnus sykehjemmet avd. A og B
• Oversikt ansatte tilknyttet avd. A og B
• Arkivplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• ”Kommunikasjonskanalen” referat fra personal- og avdelingsmøter
• 9 stk journal - tilfeldig utvalgte pasienter ( 4 stk avd A og 5 stk avd B)
• Papirbasert journal, herunder:
  - hovedjournal
  - kardex (sykepleiejournal)
  - egen perm for legenotat, samt ”Huskebok” til legevisitt
  - medisinkardex
• Avvikssperm
• Gjennomgikk rutiner for legemiddelhåndtering
• rapport fra Fauske apotek fra farmasøytisk tilsyn 04.01.06 og 06.04.05.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 05.01.2006 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 06.02.2006 fra Fauske kommune med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 23.01.2006 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
fylkessykepleier Benthe Westgaard, revisjonsleder
seniorrådgiver/jurist Eystein Præsteng Larsen, revisor
fylkessykepleier Grethe Ellingsen (observatør)