Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 15. og 16. mars 2006 tilsynsbesøk med Vefsn sykehjem, avgrenset til skjermet avdeling og avdeling Nyrudskogen.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet ett avvik og gitt to merknader.

Avvik 1
Journalsystemet er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Merknad 1
Tilbud om aktivitet/fysisk trening blir i varierende grad ivaretatt på avdelingsnivå.

Merknad 2
Virksomheten har et forbedringspotensiale med å sørge for at de ansatte gjøres kjent med nye retningslinjer og forskrifter som gjelder for tjenesteområdet.

Dato: 24.04.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vefsn sykehjem, skjermet avdeling og avdeling Nyrudskogen 05.01.2006 - 24.04.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Vefsn kommune hadde 13 486 innbyggere pr 01.01.05.

Andelen 80 år og eldre utgjør 4,8 % av befolkningen, som er på 0, 2 % under nivået for gjennomsnittet i Nordland fylke.

Vefsn komme administreres av en strategisk ledelse bestående av rådmann og tre kommunalsjefer som er ledere for hvert sitt tjenesteområde henholdsvis Oppvekst, Omsorg og Samfunnsutvikling. Under tjenesteområde Omsorg er det 10 resultatenheter hvor Vefsn sykehjem er en enhet, denne ledes av en omsorgsleder. Vefsn sykehjem består av en langtidsavdeling, en kombinert kort- og langtidsavdeling, to små avdelinger for senil demente (8 plasser hver), rehabiliteringsavdeling samt et dagsenter som har plass til 10 brukere hver dag. Det siste året har sykehjemmet gjennomgått en større omstillingsprosess hvor blant annet 10 sykehjemsplasser er blitt nedlagt ved avdeling Nyrudskogen. I dag har denne avdelingen 28 inneliggende pasienter, noe som er 4 pasienter i overbelegg i forhold til tidligere vedtak i kommunen. Pasientgruppen på denne avdelingen er fordelt på to grupper (14 i hver gruppe), alle har enerom. I utgangspunktet er Nyrudskogen (kombinert kort- og lantidsavdeling) tenkt å være en observasjonspost hvor pasienter kommer inn for en periode, før det tas en endelig vurdering om plassering i sykehjemmet. På grunn av omorganisering og renovering av sykehjemmet har ikke dette fungert etter intensjonene.

Det er inngått avtale med 3 ulike leger som har tilsynslegefunksjon ved hver sine avdelinger. Tilsynslege er tilstede i den enkelte avdelingen på ulike dager, dette gjør at tilsynslege er tilgjengelig fire dager i uken ved sykehjemmet. Det gjennomføres regelmessig årskontroll av langtidspasienter. Alle pasienter på skjermet enhet har demensdiagnose.

Avdelingene har tilgang på kommunens fysioterapeut. Det er etablert faste rutiner for tilsyn og behandling fra den offentlige tannhelsetjenesten.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.2006.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte og sluttmøte ble avholdt 16.03.2006.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved skjermet avdeling og Nyrudskogen avdeling ved Vefsn sykehjem, herunder tilsett skyllerom, medisinrom og pasientrom.

• Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlige nedfelte rutiner
• Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
• Om sykehjemmet har etablert forsvarlige prosedyrer når det gjelder legemiddelhåndteringen, herunder om det er etablert farmasøytisk tilsyn
• Om sykehjemmet har etablert prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

Avvik 1
Journalsystemet er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om pasientjournal §§ 5, 6 og 8, jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende:

• Det fremgår ikke av journalen at den består av tre deler: todelt datasystem, et system for pleiepersonalet og et system legetjenesten samt en papirjournal
• Det fremgår ikke hva som er hovudjournal og eventuell tilleggsjournal
• Gjennom intervju og stikkprøver i journalene fremkom det at ikke alle skriver fortløpende i journalen
• Ved journalgjennomgang fremkom det at det var ulik praksis hvordan journalføringen var ved de enkelte avdelingene, for eksempel innkomstnotat og gjennomførte årskontroller
• I de tilfeller pasientene mangler samtykkekompetanse er det ikke nedtegnet i journalen
• Deler av journalen som inneholder pasientopplysninger ble ikke oppbevart i låsbart skap, eksempelvis ”Perm med pleieplan” på Nyrudskogen

Merknad 1
Tilbud om aktivitet/fysisk trening blir i varierende grad ivaretatt på avdelingsnivå.

Merknaden er basert på følgende:

• Gjennom intervju fremkom det at det i liten grad var tid til å ivareta tilbud til pasientene om sosial samvær/aktiviteter og fysisk trening ved Nyrudskogen
• I årsmelding for 2005 fremkommer det at pleietyngden i avdelinga har øket

Merknad 2
Virksomheten har et forbedringspotensiale med å sørge for at de ansatte gjøres kjent med nye retningslinjer og forskrifter som gjelder for tjenesteområdet.

Merknaden er basert på følgende:

• Gjennom intervju fremkom det at nye retningslinjer for håndhygiene var i varierende grad kjent og tatt i bruk i avdelingene
• Gjennom intervju fremkom det at forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene ”kvalitetsforskriften” i varierende grad var kjent

• Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr.15
• Lov om pasientrettigheter 02.07.1999 nr.63
• Lov om helsepersonell 02.07.1999 nr. 64
• Dokumentunderlag Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr.932
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.06.2003 nr. 792
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten 18.11.1987 nr.1153
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner 05.07.1996 nr.699
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
• Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Utdrag av internkontrollsystem
  - Organisasjonsmodell – distrikt sør
  - Innholdsfortegnelse i kvaliteshåndbok
  - Strategisk plan for kompetanseutvikling
  - Rutiner for avvikshåndtering
  - Rutiner for å sikre grunnleggende behov
  - Rutiner for legemiddelhåntering
  - Foreløpig stillingsbeskrivelse for sykehjemslege
  - Stillingsbeskrivelse avdelingsleder, sykepleier og hjelpepleier
• Årsrapport 2004/2005
• Referat fra ”journalgruppa”
• Kopi turnus sykehjemmet
• Oversikt personell
• Infeksjonskontrollprogram for Vefsn sykehjem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Referat fra personal- og avdelingsmøter
• Referat fra ledermøter
• Referat fra kvalitesutvalg
• Referat fra farmasøytisk tilsyn
• 8 stk datajournal - tilfeldig utvalgte pasienter ( 4 stk Nyrudskogen og 4 stk skjerma enhet)
  - todelt datajournaler, samt papirjournal (egen perm på hver pasient)
  - ”Historiebok” og ”Perm med pleieplan”
• Utfylte avvikssskjema

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 05.01.2006 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 09.02.2006 fra Vefsn kommune med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 23.02.2006 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
fylkessykepleier Benthe Westgaard, revisjonsleder
seniorrådgiver/jurist Eystein Præsteng Larsen, revisor
fylkessykepleier Grethe Ellingsen, revisor