Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 14. og 15. mars 2006 tilsynsbesøk ved Korgen sykehjem, tilsynet var avgrenset til sykehjemmets 1. etasje (somatisk avdeling I) og Nystua.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet tre avvik og gitt en merknad.

Helsetilsynet finner at virksomheten i liten grad har etablert sikre systemer som gir oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det er i liten grad etablert administrative rutiner som skal sikre at det ikke skjer overtredelse av helselovgivningen.

Avvik 1
Det er ikke iverksatt et system med skriftlige prosedyrer som søker å sikre grunnleggende behov hos beboerne på en systematisk måte.

Avvik 2
Journalsystemet er ikke i tråd med krav i journalforskriften

Avvik 3
Det er ikke etablert et tilfredsstillende infeksjonskontrollprogram ved virksomheten.

Merknad 1
Ved gjennomgang av legemiddelhåndteringen ble det påpekt at utlevering av legemidler ikke var optimal.

Dato: 24.04.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Korgen sykehjem avdeling 1. etasje og Nystua i perioden 05.01.2006 - 24.04.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Hemnes kommune hadde 4 566 innbyggere 01.01.05.

Andelen 80 år og eldre utgjør 6,4 % av befolkningen, som er 1,4 % over gjennomsnittet for Nordland fylke.

Hemnes komme er organisert i 15 resultatenheter med hver sin enhetsleder direkte underlagt rådmann. Korgen sykehjem som er en resultatenhet er inndelt i fire avdelinger, hver avdeling ledes av en avdelingsleder, med en felles enhetsleder som nærmeste overordnede. Dette tilsynet har vært avgrenset til Korgen sykehjem somatisk avdeling I og Nystua som er en skjermet avdeling (bofellesskap), spesielt tilrettelagt for 8 personer med diagnosen demens.

Korgen sykehjem består av to avdelinger. Ved sykehjemmet pågår det nå et større renoverings- og ombyggingsarbeid, dette arbeidet er planlagt ferdigstilt i løpet av 2007.

Somatisk avdeling I ved sykehjemmet har i dag 7 enerom og 7 dobbeltrom, det er normert til å ta i mot 17 pasienter, men per dato er det 19 beboere i avdelingen.

Det er tre ulike leger som deler tilsynslegefunksjonen . Disse har ansvar for Korgen sykehjem somatisk avdeling 1 og 2, samt Nystua. Det er avsatt 6 timer pr. uke til denne funksjon.

Avdelingene har tilgang på en fysioterapeut som er ansatt i kommunen. Det er etablert faste rutiner for tilmelding av pasienter til den offentlige tannhelsetjeneste, men kommunen er uten fast tannlege for tiden.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.2006.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte og sluttmøte ble avholdt 15.03.2006.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Korgen sykehjem somatisk avdeling I og Nystua, herunder tilsett skyllerom, medisinrom og pasientrom.

• Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlige nedfelte rutiner
• Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
• Om sykehjemmet har etablert forsvarlige prosedyrer når det gjelder legemiddelhåndteringen, herunder om det er etablert farmasøytisk tilsyn
• Om sykehjemmet har etablert prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

Helsetilsynet finner at virksomheten i liten grad har etablert sikre systemer som gir oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det er i liten grad etablert administrative rutiner som skal sikre at det ikke skjer overtredelse av helselovgivningen.

Avvik 1
Det er ikke iverksatt et system med skriftlige prosedyrer som søker å sikre grunnleggende behov hos beboerne på en systematisk måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 første og andre ledd, som lyder:
  
  Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:
  
  tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes
  
  det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
  
  brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.
  
  For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: (…)
• Internkontrollforskriften §§ 4 og 5 om innhold i internkontroll og dokumentasjon av denne.

Avviket er basert på følgende:

• Kommunen har utarbeidet en ”serviceerklæring” for Korgen sykehjem hvor oppgaver og innhold i tjenestetilbudet fremgår i henhold til kravene i kvalitetsforskriften, men det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for hvordan disse tjenestene blir ivaretatt på en sikker måte
• Ut fra intervjuer og gjennomgang av skriftlig dokumentasjon, er det usikkert i hvor stor grad kvalitetsforskriften er kjent og tatt i bruk
• Gjennom intervju og dokumentasjon fremkom det at det ikke er noe fast system for å utarbeide tiltaksplan eller pleieplan på individnivå når det gjelder somatiske avdeling I i sykehjemmet
• Grunnleggende behov synes å bli ivaretatt når det gjelder mat, drikke og pleie, men det er i liten grad tilbud om aktiviteter /fysisk trening på avdelingsnivå i somatisk avdeling. I intervju fremkom det at behovet for fysioterapeut var større enn tilbudet
• Ikke tilbud om enerom til alle ved langtidsopphold i somatisk avdeling
• Gjennom intervju fremkom det at det var uklare rutiner for innholdet i tilsynslegens oppgaver ved sykehjemmet
• Gjennom intervju fremkom det at pasientene ble tilmeldt den offentlige tannhelsetjeneste, men for tiden er det kun tilbud fra tannpleier da kommunen ikke har tannlege

Avvik 2
Journalsystemet er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 6 og 8, jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende:

• Det finnes to ulike papirbasert journalsystem. Det fremgår ikke hva som er hovedjournal og hva som er tilleggsjournal.
• Hovedjournal A som er arbeidsverktøyet og i daglig bruk består av ”kardexsystem” og legevisittbok. Denne del av journalen ble ikke oppbevart i låsbart skap eller tralle
• Passiv B -journal ble oppbevart i låsbart skap, denne journal var uryddig og lite oversiktlig
• I de tilfeller pasientene mangler samtykkekompetanse, er det ikke nedtegnet i journalen
• Ved gjennomgang av utvalgte journaler var det ikke samsvar på alle områder mellom journalopplysninger i kardex og legevisittbok.
• Det fremgår ikke hvem som er journalansvarlig i den enkelte journal
• Forslag til ny metodebeskrivelse for journalsystem/journalansvarlig/oppbevaring ble fremlagt ved tilsynet, men denne rutine var ikke iverksatt

Avvik 3
Det er ikke etablert et tilfredsstillende infeksjonskontrollprogram ved virksomheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2.1 og § 2-2 b nr.1 og 2, jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende:

• Gjennom intervju og dokumentgjennomgang fremkom det at kommunen har kjøpt inn et forslag til infeksjonskontrollprogram, dette programmet var ennå ikke tilpasset egen virksomhet
• Ved tilsynet kunne ingen godkjente skriftlige prosedyrer eller retningslinjer legges frem. Det var ikke utarbeid skriftlige prosedyrer på sentrale områder herunder:
  - nye rutiner for håndvask var lite kjent
  - prosedyrer for felles bruk av antibiotika var ikke etablert
  - prosedyrer for forebygging og kontroll av urinveisinfeksjon manglet

Merknad 1
Ved gjennomgang av legemiddelhåndteringen ble det påpekt at utlevering av legemidler ikke var optimal.

Merknaden er basert på følgende:

• Medisiner blir lagt opp i dosettesker en gang i uken, det signeres ikke ved utlevering av medisiner fra dosetteskene
• Ved intervju fremkom det at det ikke alltid ble skrevet avviksmelding dersom det ble oppdaget feil ved medisinutdelingen

• Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr.15
• Lov om pasientrettigheter 02.07.1999 nr.63
• Lov om helsepersonell 02.07.1999 nr. 64
• Dokumentunderlag Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr.932
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.06.2003 nr. 792
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten 18.11.1987 nr.1153
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner 05.07.1996 nr.699
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
• Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Utdrag av internkontrollsystem
  - organisasjonskart
  - serviceerklæring for Korgen sykehjem
  - orienteringsskriv vedrørende Nystua bofellesskap
  - innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll
  - reglement for legemiddelforsyning og legemiddelhåndtering, ulike prosedyrer og rutiner
  - avtale om farmasøytisk tilsynstjeneste
  - oversikt over hjelpepleiere/omsorgsarbeidere med fullmakt til legemiddelhåndtering
  - stillingsbeskrivelser
  - avviksskjema
  - rutiner for ansvarsvakt ved Nystua
  - forslag til rutine for journalsystem for Korgen sykehjem
• Årsmelding 2004
• Kopi turnus sykehjemmet/Nystua
• Oversikt ansatte tilknyttet virksomheten
• Rapport fra brukerundersøkelse gjennomført nov. 2004 i omsorgstjenesten i Hemnes kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 stk journal - tilfeldig utvalgte pasienter (begge avdelinger)
• Papirbasert journal, herunder:
  - hovedjournal A – kardexsystem med legenotat, medisinoversikt, sykepleierdokumentasjon og legevisittbok
  - Passiv tilleggsjournal B
• Avvikssperm
• Gjennomgikk rutiner for legemiddelhåndtering
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn
• Referat fra avdelingsmøter
• Dagsprogram (egen bok): fordeling av pasienter/arbeidsoppgaver
• Ulike forslag til metodebeskrivelser fra kvalitetssystem (kvalitesbok)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 05.01.2006 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 22.01.2006 fra Hemnes kommune med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 30.01.2006 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkessykepleier Benthe Westgaard, revisjonsleder
seniorrådgiver/jurist Eystein Præsteng Larsen, revisor
fylkessykepleier Grethe Ellingsen, revisor