Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Om Vågå kommune sikrar at tenestemottakarane mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3, jfr 4-2 a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endra rammevilkår.
• Om Vågå kommune sikrar utøving av kommunale tenester ovenfor psykisk utviklingshemma utan bruk av ulovleg tvang eller makt.

Tilsynet avdekte forhold som gav grunnlag for to avvik.

Avvik 1
Vågå kommune sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad at personar med psykisk utviklingshemming mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3 jf. § 4-2 a-d i samsvar med eventuelle endra bistandsbehov.

Avvik 2
Vågå kommune sikrer ikkje i tilstrekkeleg grad at tenester etter sosialtenestelova § 4-2 skjer utan at det blir brukt tvang og makt i strid med føresegnene i sosialtenestelova kapttel 4A.

Dato: Lillehammer 28.03.06

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Vågå kommune i perioden 20.12.05 – 09.02.06. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å peike på betringspotensial

Vågå kommune har omlag 3800 innbyggjarar. Det er 25 personar med psykisk utviklingshemming som mottek tenester etter reviderte lovverk. Kommunen er organisert med ei leiargruppe, ein administrasjonssjef og fire sektorsjefar. Under sektor for Helse og sosialtenester ligg tenesteområdet Bufellesskap. Dette er leia av ein tenesteområdeleiar, med ansvar for tre bufellesskap. Dagsenteret er organisert som eige tenesteområde. Tildeling av støttekontakttenester, stl § 4-2 c, er lagt under tenesteområde Sosiale tenester. Begge dei to sistnemnde er og underlagt sektor for Helse og sosial.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 20.12.05.

Formøte blei halde 07.02.06.

Opningsmøte blei halde 09.02.06.

Intervjuer
11 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Moavegen, Eksismoen og Villarunningen bufellesskap og på Dagsenteret i Ullinsvang.

Tilsynet hadde samtale med hjelpeverje for ein tenestemottakar i Vågå kommune.

Sluttmøte blei halde 09.02.06.

Tilsynet gjaldt å undersøkje om Vågå kommune sikrar at forholda blir lagt til rette for å utføre kommunale tenester etter sosialtenestelova § 4-2, bokstav a-d, med minst mogleg bruk av tvang og makt, jf sosialtenestelova § 4A-4, fyrste punktum, og om tenestemottakarane mottek eit forsvarleg tenestetilbod.

Målsetjinga for tilsynet er delt i to område.

Tilsynet har undersøkt om Vågå kommune sikrar at tenestemottakarane mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3, jfr § 4-2 a-d, i samsvar med eventuelle endra behov for bistand og uavhengig av endra rammevilkår.

Tilsynet har undersøkt om Vågå kommune sikrar utføring av tenester etter sosialtenestelova § 4-2, bokstav a-d overfor psykisk utviklingshemma utan bruk av tvang og makt i strid med reglane i sosialtenestelova kapittel 4A.

Tilsynet avdekte forhold som gav grunnlag for to avvik.

Avvik 1
Vågå kommune sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad at personar med psykisk utviklingshemming mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3, jf § 4-2 a-d i samsvar med eventuelle endra behov for bistand.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Lov om sosiale tenester § 4-3 og § 4-2 a-d, jf. kvalitetsforskrifta § 3 fyrste ledd jf. sosialtenestelova § 2-1 fyrste, andre og tredje ledd, jf internkontrollforskrifta § 3 og § 4.

Kommentar:

Saksbehandlingsreglane som følgjer av sosialtenestelova § 8-1 skal sikre at tenestemottakarane får tenester på eit forsvarleg nivå. Dersom kommunen ikkje har eit internkontrollsystem som sikrar at desse reglane blir følgde er det fare for at tenestemottakarane ikkje får det tenestetilbodet dei har krav på.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det ligg ikkje føre kjente rutinar for saksbehandlinga som det er semje om.
• Gjennomgang av dokument synte at det ikkje ligg føre skriftlege rutinar som sikrar at tenestemottakarar/pårørande/hjelpeverje blir involverte i prosessen før vedtak blir utforma. Det blei og stadfesta i intervju at det ikkje foreligg rutinar for saksbehandlinga.
• Intervju og styrande dokument viste at kommunen ikkje hadde kjente rutinar for å hente inn nødvendig informasjon før vedtak blir fatta. Dette gjeld både opplysinger om tenestemottakaren og hans/hennar livssituasjon og omfanget av og formålet med andre tenester han/ho mottek.
• Det ligg føre vedtak om tildeling av støttekontakt, uten at tenesta er iverksett.  

Avvik 2
Vågå kommune sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad at tenester etter sosialtenestelova § 4-2 skjer utan bruk av tvang og makt i strid med føresegnene i sosialtenestelova kapittel 4A.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Lov om sosiale tenester § 4A-4, § 4A- 3, annet ledd og ikf. § 4 andre ledd.

Kommentar:

Sosialtenestelova § 4A-4 har som føresetnad at kommunen må styre verksemda slik at det blir lagt til rette for at tenester etter sosialtenestelova blir gjeve utan at det blir brukt tvang og makt. Dette inneber at kommunen skal sikre nødvendig opplæring av dei tilsette og at desse får regelmessig fagleg rettleiing.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Intervju og gjennomgang av dokument synte at kommunen ikkje har oppdatert opplæringsplan for å sikre kompetansen til tenesteytarane.
• Det blei opplyst i fleire intervju at tenesteyterane har spurt etter opplæring. Dette har ikkje blitt følgd opp av kommunen.
• Det er ikkje klart kven som har ansvaret for at tenesteytarane får nødvendig rettleiing.
• Intervjua avdekte at tenesteytarane ikkje har god nok kunnskap til å kunne identifisere tvang og makt.
• Det er ikkje kjente rutinar for å fylle ut melding om bruk av tvang og makt i nødsituasjon. Det er heller ikkje rutinar for saksbehandlinga av slike meldinger. Intervju avdekte at det er brukt tvang i enkeltsituasjonar der det er fylt ut melding om dette utan at fylkesmannen har motteke meldinga.
• Synfaring og opplysningar i intervju avdekte at det er montert inngripande system for varsling hos ein tenestemottakar utan at det er fatta vedtak etter sosialtenestelova kap 4A.
• Det er ikkje rutinar for, ved bruk av tvang og makt, å hente inn kunnskap og røynsler frå pårørande/hjelpeverje for å unngå tilsvarande hendingar i framtida.

• Lov av 13.12.1991 nr 81 om sosiale tenester
• Lov av 10.02.1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker - forvaltningslova
• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie og omsorgstenesta

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart
• Leiaravtaler og økonomisk delegasjonsreglement som viser korleis ansvaret er fordelt
• Vedtaksfullmakt i forhold til sosialtenestelova kap 4A
• Registreringsskjema ved bruk av tvang og makt
• Kartleggingsskjema ved vurdering av behov for tenester – grunnlag for enkeltvedtak
• Turnusplan

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Tilsynet gjekk igjennom mappene til 18 psykisk utviklingshemma tenestemottakarar.

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Inger Berg, revisor
Svein Eggen, revisor
Jens Christian Bechensten, observatør
Are Fjermeros, revisor
Randi Marthe Graedler, revisjonsleder