Statlig tilsyn med
sosial- og helsetjenestene


Rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming i Odda kommune (2006)

Nettstedet A til Å

Kontakt oss

Ledige stillinger

Om nettstedet




Om Helsetilsynet


Nyheter, presse og offentlighet


Tilsyn - funn, avgjørelser, metoder


Hva er tilsyn?


Tilsynsrapporter


Områdeovervåking


Tilsyn med sosialtjenesten


Tilsyn med helsetjenesten


Hendelsesbasert tilsyn


Meldeordning – betydelig personskade


Regelverk


Helsetilsynet i fylkene


Lenker og bibliotek


Publikasjoner, uttalelser, brev


Rettigheter og klagemuligheter
Information in Sami English pages of the website of the Norwegian Board of Health
Information in Arabic Information in Chinese
Information in Finnish Information in French
Information in Russian Information in Spanish
Information in Portuguese Information in Deutsch

Fylkesmannen i Hordaland
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

Adressa til verksemda:

5750 Odda

Tidsrom for tilsynet:

06.03.06 -07.03.06  

Kontaktperson i verksemda:

Synnøva Sæbø

 

INNHALD

Samandrag
1.  Innleiing
2.  Omtale av verksemda - spesielle forhold
3.  Gjennomføring
4.  Kva tilsynet omfatta
5.  Funn
6.  Regelverk
7.  Dokumentunderlag
8.  Deltakarar ved tilsynet

 


Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland har gjennomført tilsyn i Odda kommune. Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Fylkesmannen har under tilsynet hatt merksemd på korleis kommunen sikrar at forholda blir lagt til rette for tenesteyting med minst mulig bruk av tvang og makt, og om tenestemottakarane sitt tenestetilbod blir endra i samsvar med endring i hjelpebehov.

Denne rapporten gjer greie for avvik og merknader som blei påpeika innanfor dei reviderte områda. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at tenestemottakar får eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3 jf. § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endra hjelpebehov og uavhengig av endra rammer.
  • Om kommunen sikrar utføring av tenester etter sosialtenestelova § 4-2 bokstav a-d for personar med utviklingshemming utan bruk av tvang og makt som er i strid med reglane i kapittel 4A.

Det blei under tilsynet funne grunnlag for følgjande avvik:

  • Odda kommune sikrar ikkje at tenester etter sosialtenestelova § 4-2 bokstav a-d til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i sosialtenestelova kapittel 4A.

Fylkesmannen fann ikkje grunnlag for merknader innanfor dei kontrollerte områda av verksemda.

Dato: 18.04.06

Torill Vebenstad
revisjonsleiar

Vibeke Herskedal
revisor


1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon vedOdda kommune i perioden 6.-7.mars 2006. Revisjonen er ein del av det landsomfattande tilsyn med bruk av tvang og makt mot personar med psykisk utviklingshemming som Statens Helsetilsyn har fastsett skal gjennomførast for 2006 og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester  § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ansvaret for tenestetilbodet til personar med utviklingshemming er lagt til pleie og omsorg som er delt inn i to tenesteområde, Røldal og Odda. Tenesteområde Røldal har integrerte tenester og gjer dagtilbod og heimebaserte tenester til 3 personar med utviklingshemming. Tenesteområde Odda har dagsenter, avlastningsbustad og Eidesbrotet bufellesskap som gjer tenestar til 9 personar som bur i bufellesskapet og til 2 personar som bur i eigne leilegheiter.

Fylkesmannen hadde i forkant av tilsynet møte med Helse Bergen v/Habiliteringstjenesten og telefonsamtaler med representantar frå Odda NFU.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 18.01.06.

Opningsmøte blei halde 06.03.06.

Intervjuar
15 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 07.03.06.

4. Kva tilsynet omfatta
Ved dette tilsynet har merksemd vore retta mot om kommunen sikrar at forholda leggjast til rette for tenesteyting med minst mogeleg bruk av tvang og makt jf. § 4A-4 , og om tenestemottakar sitt tenestetilbod etter § 4-2 bokstav a-d blir endra i samsvar med endring i hjelpebehov.


Tilsynet omfattar følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at tenestemottakar får eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3 jf. § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endra hjelpebehov og uavhengig av endra rammer.
  • Om kommunen sikrar utføring av tenester etter sosialtenestelova § 4-2 bokstav a-d for personar med utviklingshemming utan bruk av tvang og makt som er i strid med reglane i kapittel 4A.
5. Funn

Område 1:
Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming – ved endring i hjelpebehov

Fylkesmannen fann ikkje grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Område 2:
Bruk av tvang og makt mot personar med psykisk utviklingshemming.

Avvik:
Odda kommune sikrar ikkje at tenester etter sosialtenestelova § 4-2 bokstav a-d til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i sosialtenestelova kapittel 4A.

Avvik frå:

Sosialtenestelova § 4A-4 jf §2-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4 bokstav g.

Kommentar: I lov om sosiale tenester § 4A-4 er det bestemt at kommunen plikter å sørgje for at forholda vert lagt til rette for minst mogeleg bruk av tvang. Av § 2-1 følgjer det at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gjeve i medhald av kapittel 4A vert haldt, og kontrollere at desse tiltak er tilstrekkjeleg. I dette ligg mellom anna at kommunen må ha klårt definerte ansvars- og rapporteringsliner, samt rutinar for rapportering.

Avviket bygger på følgjande:

  • Det er ikkje samsvar mellom tilsendt organisasjonskart og delegasjonsreglement i høve overordna fagleg ansvarleg for kapittel 4A.
  • Det er ikkje kjent blant dei tilsette kven som har det overordna faglege ansvaret knytt til kapittel 4A.
  • Det vert brukt tvang systematisk mot to personar med utviklingshemming, i form av inngripande varslingssystem med tekniske innretningar, utan at vedtak er overprøvd og førehandsgodkjend av fylkesmannen.
6. Regelverk

  • Lov om sosiale tenester av 13.12.91, kapittel 4 og 4A
  • Forvaltningslova
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta av 20.12.02
7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart for Odda kommune
  • Økonomireglement for Odda kommune
  • Notat datert 03.01.06 vedk. organisasjonsendring i pleie og omsorg
  • Brev datert 22.03.05 vedk. Prosjekt: Organisasjonsutvikling i pleie og omsorg
  • Notat datert 16.09.04 vedk. organisering av PLOMS – referat frå møte 13.01.04
  • OK-sak nr. 39/04. Ny organisasjonsstruktur - Odda kommune
  • Delegasjonsreglement
  • OK-sak 060/05. Budsjettendring 2005
  • 8 stk enkeltvedtak om tildeling av tenester etter § 4-2, a-d
  • 5 stk. Individuelle planar
  • 1. stk plan for funksjonshemma
  • Kopi av tilbod om arbeid
  • Kartleggingsverktøy

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Røldal: 3 mapper/journaler
  • Eidesbrotet bufellesskap: 7 mapper/journaler
  • Avlastningsbustad: 4 mapper/journaler
  • Sjekkliste for nytilsette
  • Notat datert 18.04.05 vedk. Kompetanseheving
  • Sak K1-430 vedk. Kompetanseheving - opplæringsplan

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Revisjonsvarsel datert 18.01.06
  • Oversending av dokumenter frå kommunen  datert 15.02.06
  • Utsending av program for revisjonen pr. e-post datert 24.02.06

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Liv Helen Mårstig

Gruppeleiar Eidesbrotet bufellesskap

X

X

X

Synnøva Sæbø

Tenesteleiar PLOMS

X

X

X

Marit J. Måkestad

Gruppeleiar Eidesbrotet bufellesskap

X

X

X

Wilhelm Skar

Konsulent for funksjonshemma

X

X

X

Ingvild H. Halland

Tenesteleiar/koordinator PLOMS

X

X

X

Finn Kristoffersen

Rådmann

X

X

X

Marit Eriksen Buer

Hjelpepleier Eidesbrotet

X

X

X

Helga Leonhardsen

Assistent avlastn.bustad

X

X

X

Sylvi Tvedt

Omsorgsarbeider Eidesbrotet

X

X

X

Eli Syse

Assistent Eidesbrotet

X

X

X

Linda Schweitzer

Vernepleier Eidesbrotet

X

X

X

Gunn M. Øiesvold

Hjelpepleier Røldal bufellesskap

X

X

X

Gerd Heggli Hagen

Omsorgsarbeider Røldal bufellesskap

X

X

Reidun T. Leitet

Avd.leiar Røldal bufellesskap

X

X

X

Åshild N. Breistein

Områdeleiar Røldal PLOMS

X

X

X


Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Torill Vebenstad, revisjonsleiar
Vibeke Herskedal
Ellen H. Aarrestad