Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Om pasientane får dekka sine grunnleggjande behov
• Bruk av tvang / rettigheitsavgrensande tiltak
• Medisinsk undersøking og behandling
• Legemiddelforsyninga
• Læring og forbetringsarbeid

Pasientane ved Årdal sjukeheim får stå opp og leggje seg når dei vil, og dei får tilstrekkeleg hjelp til dette. Pasientane får i stor grad tilrettelagde måltid i høve til eige ønskje. Dei får tilstrekkeleg hjelp til personleg hygiene, hjelp til måltid og hjelp til å kunne delta på sosiale aktivitetar. Tenestetilbodet til den enkelte er utarbeida i samarbeid med pasient/pårørande. Alle pasientane på langtidsopphald har tilbod om einerom.

Det vart gjeve to avvik og to merknader:

Avvik 1
Verksemda har ikkje utarbeida skriftlege prosedyrer som skal søke å sikre dei grunnleggjande behova til pasientane.

Avvik 2
Legemiddelhandsaminga er ikkje i samsvar med regelverket.

Merknad 1
Verksemda bør utarbeide rutinar som sikrar at det på ein systematisk måte vert gjennomført medisinsk undersøking og oppfølgjing av pasientane.

Merknad 2
Verksemda bør sikre gode rutinar for vurdering av samtykkekompetanse og for dokumentasjon når slik kompetanse manglar.

Dato: 18.04.06

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Årdal sjukeheim i perioden 20.12.05 -18.04.06 . Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

Årdal kommune er ein industrikommune med 5631 innbyggjarar. 17,1% av desse er 67 år og eldre. Kommunen har to institusjonar og eit bufellesskap for senil demente. Årdal sjukeheim har 37 plassar delt på ei rehabiliteringseining, ei pleieavdeling og ei skjerma avdeling. Den skjerma avdelinga har 12 plassar fordelt på 6 plassar til pasientar som treng særleg skjerming, og 6 plassar til meir pleietrengande senil demente pasientar. Pleieavdelinga har 10 plassar der pasientane har eit stort pleiebehov. Rehabiliteringsavdelinga har 15 plassar.

Av verksemda sin årsmelding for 2005 går det fram at det har vore stor mangel på sjukepleiarar det siste halvåret. Det har vore høgt sjukefråvær og mykje bruk av overtid på grunn av mangel på fagpersonar.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 20.12.05. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 28.02.06.

Intervju
6 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved vaktrommet og medisinrommet.

Sluttmøte blei halde 28.02.06.

Tema for tilsynet var om pasientane får den helsehjelpa dei har rett til. Tilsynet har fokusert på følgjande område:

Om pasientane får dekka dei grunnleggjande behova sine

• at pasientane unngår unødig sengeopphald og kan følgje ei normal døgerrytme ut frå eige ønskje
• at dei får nok og tilpassa hjelp til personleg hygiene, tilpassa og tidsnok hjelp til å gå på WC, tilpassa hjelp til måltid og valfridom i høve tidspunkt for måltid og kva dei skal ete/får servert
• at pasientane får tilbod om og tilpassa hjelp til deltaking i tilpassa sosiale aktivitetar
• at dei får høve til ro og eit skjerma privatliv, og om det vert gjeve tilbod om einerom ved langtidsopphald
• at tenestetilbodet vert utforma og gjeve i samarbeid med pasienten/pårørande og at det i stor grad vert lagt vekt på pasienten sine ønskje

Bruk av tvang / rettigheitsavgrensande tiltak

• at pasientane får individuelt tilrettelagde tilbod og at det vert nytta førebyggjande tiltak for å unngå bruk av tvang
• at det i utgangspunktet ikkje vert nytta tvang, og at dei tilsette har ei felles forståing for kva som er tvang og kva som er beskyttelsestiltak ved institusjonen
• at dei tilsette veit kva som skal gjerast dersom slike tiltak vert nytta
• at eventuelle tvangstiltak vert dokumenterte og erfaringar nytta i forbetringsarbeidet
• at pasientane sin samtykkekompetanse vert vurdert ved tildeling av helsehjelp, og at manglande samtykkekompetanse vert dokumentert og lagt fram for pasient/pårørande

Medisinsk undersøking og behandling

• at alle pasientane i skjerma eining for senil demente er utgreia for senil demens og har fått senil demens diagnose
• at pasientane vert undersøkt av lege ved innskriving, og /eller får regelmessig medisinsk undersøking og at dette vert gjort på ein systematisk måte
• at pasientane får nødvendig medisinsk undersøking og utgreiing ved behov og at dei vert tilviste til spesialisthelsetenesta når dette er nødvendig
• at pasientane sin samtykkekompetanse vert vurdert ved tildeling av helsehjelp, og at manglande samtykkekompetanse vert dokumentert og lagt fram for pasient/pårørande

Om legemiddelforsyninga ved verksemda er forsvarleg

• at det er gjeve nødvendig opplæring til personell som deltek i legemiddelforsyninga og at dette vert gjort på ein systematisk måte
• at det er gjeve mynde til deltaking i legemiddelforsyninga av lege
• at legemiddel som vert tinga og gjeve til pasientane er ordinert av lege, og at tenesta har system for å dokumentere dette
• at tenesta på ein systematisk måte kontrollerer og dokumenterer mottak, uttak, tillaging og utdeling av legemiddel
• at det er utarbeidd skriftlege retningslinjer for kven som kan delta i legemiddelforsyninga og for nøkkelrutinane
• at feil i legemiddelforsyninga vert dokumentert og at desse vert nytta på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet

Læring og forbetringsarbeidet

• at verksemda på ein systematisk måte brukar pasienterfaringar i styringa av tenestene
• at avvik på ein systematisk måte vert nytta i forbetringsarbeidet
• at verksemda har ordningar for opplæring av nytilsette/vikarar kompetanseheving av tilsette og for fagutvikling
• at verksemda har utarbeidd skriftlege retningslinjer for å søkje å sikre at pasientane får dekka dei grunnleggjande behova sine

Pasientane ved Årdal sjukeheim får stå opp og leggje seg når dei vil. Alle pasientane som ønskjer og klarer det får vere oppe kvar dag, og dei får tilstrekkeleg hjelp til dette. Pasientane får i stor grad tilrettelagde måltid i høve til eige ønskje. Dei får tilrettelagd hjelp til personleg hygiene, hjelp til måltid og hjelp til å kunne delta på sosiale aktivitetar. Tenestetilbodet til den enkelte er utarbeida i samarbeid med pasient/pårørande. Alle pasientane på langtidsopphald har tilbod om einerom.

Personalet har ei felles forståing av kva som vert definert som tvang og kva som vert definert som beskyttelsestiltak. Det vert ikkje nytta tiltak som institusjonen definerer som tvang. Det vert nytta beskyttelsestiltak som sengehest og /tryggleiksbelte dersom pasienten ønskjer det. Pasientane får medisinsk undersøking og behandling ved behov, og dei vert tilvist spesialisthelsetenesta når dette er nødvendig. Pasientane på skjerma eining for senil demente er utgreia for senil demens og har senil demens diagnose.

Avvik 1
Verksemda har ikkje utarbeida skriftlege prosedyrer som skal søke å sikre dei grunnleggjande behova til pasientane.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, jf internkontrollforskrifta § 4 bokstavane f, g og h.

Aviket er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Dei intervjua kjende ikkje til at verksemda hadde utarbeida skriftlege rutinar som handla om korleis dei grunnleggjande behova til pasientane skulle ivaretakast.
• Dei intervjua opplyste om at det var utarbeida tiltaksplan for den enkelte pasient i Gerica som skulle sikre at dei grunnleggjande behova vart ivaretekne.
• Dokumentasjonen som vart lagt fram inneheld ikkje skriftlege rutinar som handla om korleis pasientane sine grunnleggjande behov skulle ivaretakast.
• Verksemda har system for melding av avvik og avvikshandsaming, men det er ikkje alltid at avvik vert melde slik det er tenkt.
• Gjennom intervju gjekk det fram at avviksmeldingar ikkje vert nytta på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet.

Avvik 2
Legemiddelhandsaminga er ikkje i samsvar med regelverket.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten §§ 6, 8 jf internkontrollforskrifta § 4 bokstavane f-h.

Avviket er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar deltek i legemiddelforsyninga. Den framlagde dokumentasjonen inneheld ikkje skriftlege retningslinjer for medisinskapnøklane. Det går heller ikkje fram at det er gjeve skriftleg fullmakt til hjelpepleiarar/omsorgsarbeidar om at dei har løyve til å ha nøklar til medisintralla.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje alltid vert gjennomført dobbel kontroll ved tillaging av legemiddel/dosettar.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje vert gjennomført dobbel kontroll ved uttak av narkotika.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje vert gjennomført dobbel kontroll ved tillaging av injeksjonar.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det er gjort avtale med tilsynsfarmasøyt om hjelp til revisjon av rutinar for legemiddelforsyninga og om opplæring av tilsette som skal delta i legemiddelforsyninga.

Merknad 1
Verksemda bør utarbeide rutinar som sikrar at det på ein systematisk måte vert gjennomført medisinsk undersøking og oppfølgjing av pasientane.

Merknaden er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje er utarbeida skriftlege retningslinjer eller rutinar for korleis den medisinske undersøkinga, behandlinga og oppfølgjinga av pasientane skal ivaretakast.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at verksemda er i gang med å gjennomføre årskontrollar av alle pasientane og at det er tilsynslege som har oversikt over kven dette gjeld og som administrerer dette.
• Dei intervjua opplyste om at det ikkje er rutinar for å gjennomføre medisinsk undersøking ved innlegging, men at pasientane vert undersøkt ved behov.

Kommentar: Verksemda skal i følgje kvalitetforskrifta § 3 utarbeide skriftlege rutinar for å søke å sikre dei grunnleggjande behova til pasientane. Nødvendig medisinsk undersøking og behandling vert rekna som eit slikt grunnleggjande behov. Vi syner her også til kravet om internkontroll, jf forskrifta § 4 bokstavane g, h.

Merknad 2
Verksemda bør sikre gode rutinar for vurdering av samtykkekompetanse og for dokumentasjon når slik kompetanse manglar.

Merknaden er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje hadde ei felles forståing av reglane om samtykkekompetanse, og om korleis avgjerd om manglande samtykkekompetanse vert dokumentert og lagt fram for pasient og pårørande.
• Den verifiserte dokumentasjonen inneheld ikkje opplysningar om korleis dette vert ivareteke ved institusjonen.
• Den verifiserte pasientdokumentasjonen inneheld opplysningar om manglande samtykkekompetanse, men ikkje opplysningar om og korleis dette var lagt fram for pasient / pårørande.

Kommentar: Helsepersonell sine oppgåver når det gjeld vurdering av samtykkekompetanse ved yting av helsehjelp, og kva som må gjerast når slik samtykkekompetanse manglar, går fram av lov om pasientrettar kap. 4. Samtykkekompetansen kan falle bort heilt eller delvis av ulike årsaker, mellom anna senil demens. Dersom det vert teke avgjerd om manglande samtykkekompetanse i høve helsehjelpa som skal ytast, skal denne avgjerda vere skriftleg og grunngjeven, og den skal om mogleg straks leggjast fram for pasient og pårørande, jf lov om pasientrettar § 4-3. Det skal gå fram av journalen kven som samtykker på vegne av pasienten som manglar samtykkekompetanse, jf journalforskrifta § 8 bokstav c.Vi syner også her til internkontrollforskrifta § 4 bokstavane c, og f-h. Kven som skal reknast som næraste pårørande går fram av lov om pasientrettar § 1-3.

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettar.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
• Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste (legemiddelforskriften).
• Forskrift av 27. juni 2002 nr 792 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 19. novemner 1991 om sosiale tjenester (kvalitetforskriften).
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Årsmelding 2005 Eldreomsorg
• Organisasjonskart for verksemda
• Oversikt over tilsette
• Stillingsforklaringar
  for avdelingssjukepleiar
  for assistentar /pleiemedhjelpar
  for offentleg godkjend hjelpepleiar og omsorgsarbeidar
  for offentleg godkjend sjukepleiar
• Skjema ”fullmakt til legemiddelhandtering”
• Skjema ”praktisk opplæring for personale som skal få fullmakt til å delta i legemiddelhandtering”
• Skjema ”Dokumentsjon for opplæring av hjelpepleiar/omsorgsarbeidar til å gje insulin”
• Årsplan 2005 avdeling for farmasøytisk rådgjeving – Årdal kommune
• Prosedyre Avvikshandsaming og rapportering
• Skjema Internt rapporteringsskjema
• Skjema for registrering av avvik i legemiddelhandteringa
• ”Kvalitetsutviklingsprosjekt i eldreomsorga” – tiltaksplan 2006
• Innhaldoversikt - Kvalitetsystemet i omsorgstenestene, Årdal kommune

Dokumentasjon utdelt under tilsynsbesøket/tilsendt etter tilsynsbesøket:

• Stillingsforklaring for leiar for institusjonane
• Retningslinjer for legemiddelhandtering i sjukeheim og heimesjukepleie
• Skjema - dokumentasjon for opplæring av hjelpepleiarar til å gje injeksjonar/fullmakt frå lege
• Skjema – legevisitt /legevaktskjema
• Skjema – datasamling (kartleggjingsskjema)
• Skjema - Protokoll ved bruk av tvang
• Introduksjon til nytilsette: Årdal kommune - Velkomen som medarbeidar i eldreomsorga
• Kopi av avviksmeldingar for 2005 -2006

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

A. Pasientjournalar og elektronisk sjukepleiedokumentasjon Gerica

5 legejournalar og sjukepleiedokumentasjon /Gerica frå 2 pasientar innlagd på sjukeheimen vart gjennomgått. I dokumentasjonen vart det undersøkt om:

1. Manglande samtykkekompetanse var vurdert og dokumentert
Manglande samtykkekompetanse, eller at slik vurdering er gjort, er ikkje dokumentert i legejournal. På den eine pasienten var det registrert informasjon om at det var gjeve informert samtykke, på den andre pasienten var det registrert mangel på samtykkekompetanse i hovudkort i Gerica. Pårørande og hjelpeverge var registrert i Gerica.

2. Med u.s ved innskriving
Det vert gjennomført medisinsk undersøking ved behov. Legen dokumenterer på eige skjema. Denne dokumentasjonen vert ført over i Gerica av sjukepleiar, eller tilsynslege dokumenterer sjølv i Gerica. Skjema vert lagt i perm/ pasientjournal.

3. Medisinsk diagnose
Dei pasientane som vi verifiserte dokumentasjonen til, hadde fått medisinske diagnosar. Fleire av pasientane vi verifiserte dokumentasjonen til, hadde senil demens diagnose.

4. Årleg medisinsk undersøking.
I den verifiserte dokumentasjonen gjekk det fram at det var utført årskontroll på nokre av pasientane. Lege har dokumentert notat frå årskontroll i Gerica. Utskrift av notat frå ”Årskontroll” er også lagt i perm/pasientjournal.

5. Tilvist til spesialisthelsetenesta med tanke på mental svikt
Ved verifikasjon fann vi ingen pasientar som var vist til spesialisthelsetenesta med tanke på demensproblematikk.

6. Dokumentert tvangsbruk/rettigheitsavgrensande tiltak
Det var ikkje dokumentert bruk av tiltak som verksemda definerer som tvang i nokon av dei verifiserte journalane.

7. Legesignatur på medisinkort
Dei verifiserte medisinkorta var signert av lege.

8. Utarbeida pleieplan
I den verifiserte elektroniske sjukepleiedokumentasjonen var det utarbeida tiltaksplan.

B. Narkotikaprotokoll

Det vert ført kontroll med A-preparat. Uttak av narkotika var i dei aller fleste høve kontrollert/signert for av eit helsepersonell i narkotikaprotokoll. Narkotikabehaldninga var kontrollert regelmessig; fire gonger per år, og dette var dokumentert av to helsepersonell.

C. Avviksmeldingar

Det vert meldt avvik på 2 ulike avvikskjema. Eit skjema vert nytta ved feil i høve til legemiddelforsyninga, andre uhell og nesten uhell som gjeld pasientane vert ført på eit anna skjema. 10 avvik er melde til no dette året, dei fleste gjeld feil i samband med legemiddelforsyninga og feil i samband med skittentøy som vert sendt til vaskeriet.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Årdal kommune med melding om tilsyn 20.12.05.
• Brev med vedlegg frå Årdal kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 10.02.06.
• Brev med vedlegg dagsorden for tilsynet frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Årdal kommune av 15.02.06.
• Brev med vedlegg frå Årdal kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 16.02.06.

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Bjørg Eikum Tang, revisor
Beate Tollefsen, observatør
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar