INNHALD

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Om pasientane får dekka sine grunnleggjande behov
• Bruk av tvang / rettigheitsavgrensande tiltak
• Medisinsk undersøking og behandling
• Legemiddelforsyninga
• Læring og forbetringsarbeid

Det vart gjeve tre avvik og tre merknader:

Verksemda har ikkje utarbeidd skriftlege prosedyrer for å søke å sikre dei grunnleggjande behova til pasientane.

Verksemda sine rutinar sikrar ikkje at alle pasientar har fått diagnose senil demens før innflytting i skjerma eining.

Det hender at det vert nytta tvangstiltak ved sjukeheimen.

Tenestene er sårbare når det gjeld å ivareta dei sosiale behova til pasientane og pasientane sin rett til ro og skjerma privatliv.

Verksemda bør sikre gode rutinar for legemiddelforsyninga.

Merknad 3
Verksemda bør sikre gode rutinar for vurdering av samtykkekompetanse og for dokumentasjon når slik samtykkekompetanse manglar.

Dato: 18.04.06

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Flora omsorgssenter i perioden 21.12.05 - 18.04.06. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

Flora kommune er ein kystkommune med 11364 innbyggjarar. 11,7% av desse er 67 år og eldre. Kommunen har to institusjonar med 97 heildøgersplassar. Flora omsorgsenter har 41 heildøgersplassar fordelt på 20 plassar til senil demente og 21 plassar til langtidspleie. Ved institusjonen er det også eit dagtilbod som er ope fem dagar i veka. Kommunen har organisert tenestene sine i ein to nivåmodell med rådmannen og tre kommunalsjefar i rådmannsgruppa som har ansvar for 45 tenesteeiningar. Flora omsorgsenter er ei av desse tenesteeiningane.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 21.12.05. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 02.03.06.

Intervju
6 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved resepsjonen, vaktrommet og medisinrommet.

Sluttmøte blei halde 02.03.06.

Tema for tilsynet var om pasientane får den helsehjelpa dei har rett til. Tilsynet har fokusert på følgjande område:

Om pasientane får dekka dei grunnleggjande behova sine

• at pasientane unngår unødig sengeopphald og kan følgje ei normal døgerrytme ut frå eige ønskje
• at dei får nok og tilpassa hjelp til personleg hygiene, tilpassa og tidsnok hjelp til å gå på WC, tilpassa hjelp til måltid og valfridom i høve tidspunkt for måltid og kva dei skal ete/får servert
• at pasientane får tilbod om og tilpassa hjelp til deltaking i tilpassa sosiale aktivitetar
• at dei får høve til ro og eit skjerma privatliv, og om det vert gjeve tilbod om einerom ved langtidsopphald
• at tenestetilbodet vert utforma og gjeve i samarbeid med pasienten/pårørande og at det i stor grad vert lagt vekt på pasienten sine ønskje

Bruk av tvang / rettigheitsavgrensande tiltak

• at pasientane får individuelt tilrettelagde tilbod og at det vert nytta førebyggjande tiltak for å unngå bruk av tvang
• at det i utgangspunktet ikkje vert nytta tvang, og at dei tilsette har ei felles forståing for kva som er tvang og kva som er beskyttelsestiltak ved institusjonen
• at dei tilsette veit kva som skal gjerast dersom slike tiltak vert nytta
• at eventuelle tvangstiltak vert dokumenterte og erfaringar nytta i forbetringsarbeidet
• at pasientane sin samtykkekompetanse vert vurdert ved tildeling av helsehjelp, og at manglande samtykkekompetanse vert dokumentert og lagt fram for pasient/pårørande

Medisinsk undersøking og behandling

• at alle pasientane i skjerma eining for senil demente er utgreia for senil demens og har fått senil demens diagnose
• at pasientane vert undersøkt av lege ved innskriving, og /eller får regelmessig medisinsk undersøking og at dette vert gjort på ein systematisk måte
• at pasientane får nødvendig medisinsk undersøking og utgreiing ved behov og at dei vert tilviste til spesialisthelsetenesta når dette er nødvendig
• at pasientane sin samtykkekompetanse vert vurdert ved tildeling av helsehjelp, og at manglande samtykkekompetanse vert dokumentert og lagt fram for pasient/pårørande

Om legemiddelforsyninga ved verksemda er forsvarleg

• at det er gjeve nødvendig opplæring til personell som deltek i legemiddelforsyninga og at dette vert gjort på ein systematisk måte
• at det er gjeve mynde til deltaking i legemiddelforsyninga av lege
• at legemiddel som vert tinga og gjeve til pasientane er ordinert av lege, og at tenesta har system for å dokumentere dette
• at tenesta på ein systematisk måte kontrollerer og dokumenterer mottak, uttak, tillaging og utdeling av legemiddel
• at det er utarbeidd skriftlege retningslinjer for kven som kan delta i legemiddelforsyninga og for nøkkelrutinane
• at feil i legemiddelforsyninga vert dokumentert og at desse vert nytta på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet

Læring og forbetringsarbeidet

• at verksemda på ein systematisk måte brukar pasienterfaringar i styringa av tenestene
• at avvik på ein systematisk måte vert nytta i forbetringsarbeidet
• at verksemda har ordningar for opplæring av nytilsette/vikarar kompetanseheving av tilsette og for fagutvikling
• at verksemda har utarbeidd skriftlege retningslinjer for å søkje å sikre at pasientane får dekka dei grunnleggjande behova sine

Verksemda har ikkje utarbeidd skriftlege prosedyrer for å søke å sikre dei grunnleggjande behova til pasientane.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgtenesta § 3, jf internkontrollforskrifta § 4 bokstav f-h.

Avviket er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje kjenner til at det er utarbeidd skriftlege prosedyrar for korleis dei grunnleggjande behova til pasientane skal sikrast.
• Dei intervjua opplyste om at det er utarbeidd pleieplanar for den enkelte pasient og at desse skulle ivareta dei grunnleggjande behova til pasientane.
• Den verifiserte dokumentasjonen innheld ikkje retningslinjer der det går fram korleis grunnleggjande behov skal sikrast.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det i nokre høve vert gjeve kun ei opplæringvakt for vikarar /nytilsette.
• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje har ei felles forståing for kva som skal meldast som avvik og korleis dette skal gjerast.
• Gjennom intervju kom det fram at ikkje alle registrerte avvik i Cosdoc vert sende til tenesteleiar slike prosedyren seier, og at avvik ikkje vert nytta på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet.

Verksemda sine rutinar sikrar ikkje at alle pasientar har fått diagnose senil demens før innflytting i skjerma eining.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Sjukeheimsforskrifta § 4-7, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta § 3, jf internkontrollforskrifta § 4 bokstav f-h.

Avviket er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at ikkje alle pasientane på skjerma eining har senil demens diagnose eller er utgreia for senil demens.
• Dei intervjua opplyste om at dei ikkje har rutine for å utgreie pasientane for senil demens på skjerma eining, og at dei pasientane som har slik diagnose har fått diagnosen før dei vert lagt inn i avdelinga.
• Dei intervjua opplyste om at det ikkje er rutine for medisinsk undersøking ved innlegging i avdelinga. Det vert gjennomført medisinsk undersøking ved behov. Tilsynslege er fast på huset ein dag i veka. Då vert aktuelle problemstillingar teke opp, og legen ser til dei pasientane som har behov for legetilsyn.
• Gjennom intervju og ved verifkasjon gjekk det fram at det vert gjennomført årleg kontroll med blodprøvar av pasientane. Prøvane vert tekne til same tid /om hausten. Gruppeleiar syter for at prøvane vert tekne og resultata lagt fram for tilsynslegen.
• Den tilsendte dokumentasjonen innheld ikkje opplysningar/retningslinjer om kva observasjonar og undersøkingar som skal gjerast ved mistanke om demens.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje er utarbeidd skriftlege retningslinjer for tilsynslegefunksjonen og kva oppgåver tilsynslegen skal ivareta ved sjukeheimen.
• Den tilsendte dokumentasjonen innheld ikkje opplysningar om kva ansvar og oppgåver som er lagt til tilsynslegen.

Det hender at det vert nytta tvangstiltak ved sjukeheimen.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Sjukeheimsforskrifta § 3-3, jf internkontrollforskrifta § 4 bokstavane d, f-h

• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette manglar felles forståing for kva som skal reknast som tvang og kva som skal reknast som beskyttelsestiltak ved verksemda.
• Dei intervjua opplyste om at dei definerer bruk av sengehest som ”avvik”, og at dei dokumenterer slike tiltak i den fortløpande rapporteringa eller på avvikskjema i Cosdoc.

• Dei intervjua opplyste om at ei nattevakt har ansvar for to avdelingar. For å hindre at pasientane går inn til kvarande medan nattevakta er i den andre avdelinga, hender det at nokre av pasientane vert låst inne på romma sine.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at dersom dørene til pasientane vert låste, vert dette som oftast dokumentert på avvikskjema som vert lagt i hulla til tenesteleiar.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det vert nytta ulike måtar å melde avvik på, på skjema, i den fortløpande rapporteringa og på elektronisk avvikskjema i Cosdoc.
• Dei intervjua opplyste om at systemet for melding og rapportering av avvik ikkje fungerer slik det er tenkt, og at den ansvarlege for tenesta ikkje får tilsendt og har oversikt over alle elektronisk melde avvik.
• Gjennom intervju gjekk det fram at informasjon frå avviksmeldingane ikkje vert nytta på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet.

Tenestene er sårbare når det gjeld å ivareta dei sosiale behova til pasientane og pasientane sin rett til ro og skjerma privatliv.

Merknaden er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Dei intervjua opplyste om at det på seinvakter og i helger, som følgje av få tilsette på vakt, er vanskeleg å følgje pasientane på spontane sosiale aktivitetar utanom huset.
• Dei intervjua opplyste om at ikkje alle som er på langtidsopphald har tilbod om einerom.
• Den tilsendte dokumentasjonen innheld utarbeidd rutine for tildeling/ bruk av plass i dobbeltrom. Det går fram at inntaksnemnda kan setje vilkår om plass i dobbeltrom ved tildeling av tenester og at pasient og pårørande i slike høve må godkjenne og akseptere plass på slike vilkår.

Kommentar: Tenesta skal ha utarbeida skriftlege retningslinjer for å søke å sikre dei grunnleggjande behova til pasientane, jf kvalitetforskrifta § 3. Både sjølvstende og styring av eige liv, det å kunne ha eit sosialt liv og få tilpassa hjelp til deltaking i sosiale aktivitetar og tilbod om eige rom ved langtidsopphald, vert rekna som slike grunnleggjande behov. Pasientane skal ha adgang til å dyrke interessene sine og forme tilværet slik dei ønskjer, jf sjukeheimsforskrifta § 4-4. Vi syner her også til internkontrollforskrifta § 4 bokstavane f-h.

Verksemda bør sikre gode rutinar for legemiddelforsyninga

Merknaden er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarane deltek i legemiddelforsyninga.

• Ved verifikasjon gjekk det fram at dei skriftlege delegasjonane er generelle og gjeld for eitt år om gongen. Dei inneheld ikkje opplysningar om delegert mynde til setje injeksjonar eller kva pasientar dette gjeld for.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje alltid vert gjennomført dobbelkontroll ved uttak av A preparat, ved tillaging av dosettar og ved tillaging av injeksjonar.
• A-preparat er oppbevara i eige skap der alle som har tilgang /kode til medisinrom har tilgang.
• Ved verifikasjon og gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert gjennomført regelmessig kontroll av lager av A-preparat.

Kommentar: Vi syner her til reglane i legemiddelforskrifta §§ 6 og 8, jf internkontrollforskrifta § 4 bokstavane c, f-h.

Merknad 3
Verksemda bør sikre gode rutinar for vurdering av samtykkekompetanse og for dokumentasjon når slik samtykkekompetanse manglar.

Merknaden er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje har ei felles forståing for korleis samtykkekompetansen vert vurdert og korleis manglande samtykkekompetanse skal dokumenterast og leggjast fram for pasient/pårørande
• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle dei tilsette er kjende med reglane om samtykke og samtykkekompetanse.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at journal inneheld opplysningar om næraste pårørande. Dei intervjua opplyste om at dei pårørande peikar ut kven som skal reknast som ”næraste pårørande”.

Kommentar: Helsepersonell sine oppgåver når det gjeld vurdering av samtykkekompetanse ved yting av helsehjelp, og kva som må gjerast når slik samtykkekompetanse manglar, går fram av lov om pasientrettar kap. 4. Samtykkekompetansen kan falle bort heilt eller delvis av ulike årsaker, mellom anna senil demens. Dersom det vert teke avgjerd om manglande samtykkekompetanse i høve helsehjelpa som skal ytast, skal denne avgjerda vere skriftleg og grunngjeven, og den skal om mogleg straks leggjast fram for pasient og pårørande, jf lov om pasientrettar § 4-3. Det skal gå fram av journalen kven som samtykker på vegne av pasienten som manglar samtykkekompetanse, jf journalforskrifta § 8 bokstav c. Vi syner også her til internkontrollforskrifta § 4 bokstavane c, og f-h. Kven som skal reknast som næraste pårørande går fram av lov om pasientrettar § 1-3.

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettar.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
• Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste (legemiddelforskriften).
• Forskrift av 27. juni 2002 nr 792 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 19. novemner 1991 om sosiale tjenester (kvalitetforskriften).
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart for Flora omsorgssenter
• Ansvarsområde og arbeidsfordeling mellom tenesteleiar, nestleiar, gruppeleiar og merkantil funksjon ved Flora omsorgssenter
• Oversikt over personell ved Flora omsorgssenter - fordeling av fagkompetanse - Driftsåret 2006
• Oversikt over tilsette - turnusplan
• Årsmelding 2005
• Oppbygging av Kvalitetsystemet for Flora omsorgsenter
• Prosedyre
• Rutine for utdeling av legemiddel av andre enn offentleg godkjend sjukepleiar
• Rutine for handtering av nøklar til medisintralle
• Rutine for rekvirering, ordinasjon og handtering av legemiddel
• Delegasjonsmynde for medikamenthandtering ved Flora omsorgssenter
• Rutine for medisinbestilling frå apotek
• Rutine for handsaming av søknad om heimetenester/omsorgsteneste i Flora kommune
• Rutine for tildeling /bruk av plass i dobbeltrom på institusjon
• Rutine for forventningssamtale med pårørande til ny pasient
• Rutine for avviksregistrering av uønska hendingar
• Skjema for melding av avvik
• Handlingsprogram 2006 – Flora omsorgssenter
• Årshjul Flora omsorgssenter 2006
• Skjematisk oversikt - Samhandling og møtestruktur ved Flora omsorgssenter 

Dokumentasjon utdelt tilsynsdagen:

• Prosedyre - rutine for informasjon og opplæring av nye medarbeidarar
• Retningslinjer - Utdeling av legemiddel av andre enn offentelg godkjend sjukepleiar ved Flora omsorgssenter
• Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

A. Pasientjournalar og elektronisk sjukepleiedokumentasjon Cosdoc

Vi gjekk gjennom legejournalar og sjukepleiedokumentasjon i Cosdoc for 4 pasientar i skjerma eining. I dokumentasjonen vart det undersøkt om: 

1. Manglande samtykkekompetanse var vurdert og dokumentert
Manglande samtykkekompetanse, eller at slik vurdering er gjort, gjekk ikkje fram av legejournal eller sjukepleiedokumentasjonen. Pårørande og hjelpeverge var registrert. På ein av pasientane var det registrert næraste pårørande.  

2. Med u.s ved innskriving
Det vert gjennomført medisinsk undersøking ved behov. Legen dokumenterer i Cosdoc. Sjukepleiar vurderer og melder behov for legetilsyn.  

3. Medisinsk diagnose
Dei pasientane som vi verifiserte dokumentasjonen til, hadde ulike medisinske diagnosar. For ein av pasientane var diagnosen senil demens ikkje nytta.  

4. Årleg medisinsk undersøking.
Det var teke årlege kontroll blodprøvar på dei fire pasientane. På tre av dei fire pasientane vi gjekk gjennom dokumentasjonen til, hadde legen skrive kommentar til prøvesvaret.  

5. Tilvist til spesialisthelsetenesta med tanke på mental svikt
Ingen av dei pasientane vi gjekk gjennom dokumentasjonen til, var vist til spesialist-helsetenesta med tanke på demensproblematikk. To av pasientane var vist til spesialisthelsetenesta for andre problemstillingar. 

6. Dokumentert tvangsbruk/rettigheitsavgrensande tiltak
Pleiepersonalet dokumenterer fortløpande beskyttelsestiltak i Cosdoc.  

7. Legesignatur på medisinkort
Legen ordinerer medikament i Cosdoc. Utskrift frå Cosdoc vert nytta ved tillaging av medikament. Dei verifiserte medisinkorta var signert av lege.

8. Utarbeida pleieplan
I den verifiserte elektroniske sjukepleiedokumentasjonen var det utarbeida pleieplan på dei fire pasientane.

B. Narkotikaprotokoll

Det vert ført kontroll med A-preparat. Uttak av narkotika var i dei aller fleste høve kontrollert/signert for av eit helsepersonell i narkotikaprotokoll. Det var ikkje gjennomført regelmessige kontrollar av narkotikabehaldninga. A-preparat vert lagra i eige skåp.

C. Avviksmeldingar

Gjennomsyn av perm med melde avvik synte at tenesteleiar hadde oversikt over 33 melde avvik siste halvår 2005. Desse avvika gjaldt legemiddelforsyninga, låsing av dører og pasientar som har vore verbalt og fysisk aggressive mot personellet. Det låg føre 4 meldingar frå 2006. Det vert meldt avvik på avvikskjema eller på elektronisk avvikskjema i Cosdoc.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Flora kommune med melding om tilsyn 21.12.05.
• Brev med vedlegg frå Flora kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 08.02.06.
• Brev med vedlegg dagsorden for tilsynet frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Flora kommune av 20.02.06.

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Turid Måseide, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar