Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Tema for tilsynet var om dei heimebuande eldre i Vik får dei helse- og sosialtenestene dei har rett til. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Kartlegging av omsorgsbehov ved søknad om helse- og sosialtenester
• Utføring av vedtak om heimesjukepleie, heimehjelp/støttekontakt
• Kontroll med eiga verksemd

Kartlegging av tenestebehov vert gjennomført på ein systematisk måte av personell som har nødvendig kompetanse og som har fått opplæring til å utføre denne oppgåva. Søkar sine meiningar om tenestebehovet vert dokumentert og teke omsyn til. Både fysiske, psykiske og sosiale behov vert vektlagt ved kartlegging av tenestebehovet.

Tenestemottakar får tilsendt skriftleg vedtak. Avdelingsleiar eller ansvarleg sjukepleiar informerer munnleg og skriftleg om innhaldet i vedtaket til dei som skal utføre tenesta. Tenestene prøver å vere fleksible, og det vert i stor grad teke omsyn til tenestemottakaren sine behov og døgenrytme. Tenester frå ulike avdelingar vert koordinerte, dei vert fortløpande evaluerte og det vert sett i verk tiltak ved endringar i behov. Det vert gjort avtale med fastlege ved behov.

Tenesta har tilsett personell med nødvendig kompetanse. Det vert gjeve opplæring til nytilsette/vikarar, og det vert gjeve internundervisning ved behov. Fleire tilsette er i ferd med å ta formell helse- og sosialfagleg utdanning. Det er utarbeida rutinar for avvikshandtering og melding av avvik. Resultat frå brukarundersøking og avviksmeldingar vert nytta i forbetringsarbeidet.

Det vart gjeve eit avvik og to merknader:

Avvik 1
Verksemda sine rutinar for legemiddelhandsaming er ikkje i samsvar med regelverket.

Merknad 1
Verksemda bør sikre gode rutinar for vurdering av samtykkekompetanse og dokumentasjon av avgjerd når slik kompetanse manglar.

Merknad 2
Kommunen bør vurdere om talet på tenesteytarar til nokre tenestemottakarar kan reduserast, og om det kan gjerast meir føreseieleg for tenestemottakaren kven som kjem når for å gjere kva.

Dato: 18.04.06.

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Vik kommune i perioden 20.12.05 - 18.04.06, gjennomførd av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane. Tilsynet er del av Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane si planlagde tilsynsverksemd for 2006.

Føremålet med tilsynet er å vurdere om verksemda oppfyller lovkrava innan dei tema tilsynet omfattar. Sjå nærare omtale av dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgivinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket, og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen. Fylkesmannen, som er ansvarleg for tilsyn med sosiale tenester, og Fylkeslegen, som er ansvarleg for tilsyn med helsetenester, har oppnemnt eit felles tilsynslag til å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølgjinga av eventuelle avvik vil skje samordna frå Fylkesmannen og Helsetilsynet si side.

Tilsynet er utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer forhold som kan bli betre.

Vik kommune har 2881 innbyggjarar der 21,4% av dei er over 67 år. Kommunen har organisert tenestene sine i ulike sektorar. Sektorleiarane har rådmannen som sin næraste overordna. Helse- og sosialsjef er sektorleiarar for helse- og sosialsektoren. Han har administrativt ansvar for 6 fagavdelingar der open omsorg er ei av desse avdelingane. Avd. leiar for open omsorg har administrativt og fagleg ansvar for tenesteområda heimesjukepleie, heimehjelp/praktisk bistand og bustader med heildøgers pleie- og omsorg. Brukarane av tenestene bur i eigen heim, omsorgsbustad eller trygdebustad. Frå 01.01.06 høyrer avdeling for psykisk utviklingshemma administrativt til avdeling for open omsorg.

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

• Årsmelding – avdeling for open omsorg 2005.
• Årsmelding 2004 for helse og sosialsektoren
• Oversikt over tilsette – open omsorg
• Internkontroll – Kvalitetsystem for helse- og sosialsektoren - open omsorg
• Overordna mål

• Internkontroll – kva inneber det?
• Innhaldsoversikt
• Avdelinga sine oppgåver og mål
• Organisasjonskart for HS- sektoren
• Oppgåvefordeling og deltenester i HSO- sektoren
• Mål for tenesteproduksjonen i HSO – sektoren
• Stillingsforklaring for avdelingsleiar for open omsorg
• Arbeidsavtale /funksjonsbeskriving for ressurssjukepleiar i kreftomsorg
• Arbeidsoppgåver for primærkontakt open omsorg
• Arbeidsinstruks for heimesjukepleie
• Arbeidsinstruks for heimehjelpar i Vik kommune
• Informasjon til nytilsette /sommarvikarar i open omsorg i Vik kommune
• Referat frå Personalmøte i HSP 31.01.06
• Prosedyre for registrering, vurdering og tildeling av tenester
• Kopi av søknadskjema og rettleiing til utfylling – søknad om omsorgstenester
• Kopi av vurderingsskjema etter søknad om pleie og omsorgstenester
• Kopi av registerkort IPLOS
• Prosedyre for fordeling av daglege arbeidsoppgåver og sikre tenester til brukarar
• Prosedyre: Dødsfall i heimen
• Mandat – kvalitetsutvalet for helse- og sosialsektoren
• Prosedyre – handtering av ureint utstyr
• Prosedyrar for legemiddelhandtering i Vik kommune
• Rutinar for utarbeiding av individuell plan i Vik kommune
• Mal for individuell plan
• Skjema for melding av avvik – Helse Førde
• Oversikt over adresser – melding om avvik og framlegg til forbetringar til Helse Førde
• Prosedyre Rapportering av feil og avvik
• Skjema ”melding om uønska hending – open omsorg”
• Skjema for registrering av feil i multidoseposane frå Apotekproduksjon
• Skjema for registrering av avvik i legemiddelhandteringa – heimesjukepleie
• Kvalitetsarbeid open omsorg – Handlingsplan 2006.
• Kopi av 10 administrative vedtak om tildeling av heimesjukepleie, heimehjelp og brukarstyrt personleg assistent

Dokumentasjon utdelt tilsynsdagen:

• Kopi av 5 gyldige skriftlege delegasjonar – ”løyve til å setje insulin”
• Kopi av delegasjon til sjukepleiarstudent – fullmakt til legemiddelhandtering
• Kopi av 2 kursbevis for gjennomgått kurs og bestått kursprøve i legemiddellære
• Kopi av rapport frå farmasøytisk tilsyn 08.02.06.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Brev til Vik kommune frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane med melding om tilsyn av 20.12.05.
• Brev med vedlegg frå Vik kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av17.02.06.
• Brev med dagsorden frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Vik kommune av 22.02.06.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 20.12.05.

Opningsmøte vart halde 08.03.05.

Intervju
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

A. Vedtak om tenester

8 vedtak om heimesjukepleie, 2 vedtak om heimehjelp og eit vedtak om praktisk hjelp til tenestemottakarar vart gjennomgått. I vedtaka vart det undersøkt om:

• søknaden var munnleg eller skriftleg
  Det ligg ikkje føre skriftleg søknad i dei verifiserte sakene. I vedtaket er det vist til motteken søknad i 8 av sakene.
• søknaden var underskriven av søkar og/eller pårørande
  Det ligg ikkje føre skriftleg søknad i tilsendt dokumentasjon.
• søknaden inneheld opplysningar om tenestebehov
  Opplysningar om tenestebehov går fram av alle dei verifiserte vedtaka.
• det føreligg kartleggingsskjema eller anna dokumentasjon på brukaren sitt tenestebehov
  Det ligg ikkje føre kopi av kartleggingsskjema i tilsendt dokumentasjon. Vedtaksbrevet innheld opplysningar om brukar sitt tenestebehov.
• det er samsvar mellom søknad om tenester og kartlagde behov
  Kopi av søknad og oversikt over kartlagde behov/kartleggingsskjema ligg ikkje føre i tilsendt dokumentasjon.
• det er gjort vedtak i saka
  Det er gjort vedtak i alle dei verifiserte sakene. I sju av dei åtte vedtaka der det er tildelt heimesjukepleie, er det gjeve mangelfulle opplysningar om klageretten. Eit av vedtaka om heimesjukepleie manglar opplysningar om klagerett. Dette vedtaket inneheld opplysningar om kostnader på måltid, men det er ikkje gjort vedtak om betaling for måltidet vedtaket handlar om. I vedtaka om heimehjelp er det gjeve orientering om betalingsordninga, men det manglar vedtak om eigenbetaling. Vedtaka om heimesjukepleie er heimla i feil rettsregel. Eit av vedtaka om heimsjukepleie manglar lovheimel. I vedtaket om brukarstyrt personleg assistent manglar av det vi kan sjå, opplysningar om klagerett frå sosialtenesta.
• vedtaket er i samsvar med vurderinga og om vedtaket er nødvendig konkretisert
  Med unnatak av eit vedtak tilseier alle dei verifiserte vedtaka at tenestemottakar har fått tildelt tenester som er i samsvar med vurdering av tenestebehovet til den einskilde, og fullgode opplysningar om kva tenester som er tildelt går fram i alle vedtaka.
• det er utarbeida grunngjeving for vedtaket
  Eit av vedtaka om heimesjukepleie manglar grunngjeving og vurdering.

B. Gjennomsyn av journalsystem/rapportsystem

Verksemda nyttar elektronisk rapportering og dokumentasjonssystem Gerica. Dette vert også nytta i sakshandsaming og tildeling av tenester etter kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova. Alle tilsette har fått opplæring i bruk av rapporteringssystemet, og alle tilsette har ansvar for å rapportere pleierapportar fortløpande. Det elektroniske medisinkortet i Gerica vert ikkje brukt. Dokumentasjonen til dei fem pasientane vi såg gjennom synte at fire av dei hadde fått utarbeida tiltaksplan, det var gjeve opplysningar om pårørande, med det gjekk ikkje fram opplysningar om samtykkekompetanse.

C. Gjennomsyn av system for fordeling av tenestemottakar og oppgåver

Avdelingsleiar for open omsorg informerer ansvarleg sjukepleiar / dei andre tilsette om nye vedtak. Avdelingsleiar eller sjukepleiar er ansvarleg for fordeling av tenestemottakarar og arbeidsoppgåver til den einskilde tenesteytar. Avdelingsleiar utarbeider daglege arbeidsprogram der pasientar og oppgåver er fordelte. Alle tilsette møter på morgonrapport og får tildelt oppgåver. Dei tilsette nyttar også eigen dokumentasjon (notatbok - framtidige oppdrag) dersom det er nye meldingar eller oppgåver som skal utførast. Alle har eit ansvar for å lese og notere i denne boka. Rapport/meldingar mellom nattevakt og tilsette på dagtid vert førte i eiga bok. Alle har eit ansvar for å lese denne. Meldingar mellom fastlegane og dei tilsette om pasientane vert ført i eiga bok som sirkulerer med internpost. Kvar fastlege har si bok.

D. Gjennomsyn – dokumentasjon for legemiddelforsyninga

Det er utarbeida skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga. Alle sjukepleiarar har nøkkel til medisinskapet. Alle som deltek i legemiddelhandsaminga har tilgang til medisinrommet. Verksemda nyttar multidosesystem i si legemiddelhandsaming, og det er eige ordinasjonskort knytta til dette systemet som vert nytta ved ordinasjon, og kontroll av tillaga medikament. I tillegg vert det nytta dosettar til medikament som ikkje er omfatta av multidosesystemet. Ordinasjon av desse medikamenta går fram av medisinpakningar eller ordinasjonskort. Marevan vert ordinert på eige kort av lege. Sjukepleiarane legg desse medikamenta i dosettar, og det vert utført dobbel kontroll av tillaga dosettar. Sjukepleiarane signerer for /dokumenterer dette på eige skjema.

Det vert ført eigen dokumentasjon på bruk av A preparat. Den verifiserte Narkotikaprotokollen synte at det vert utført dobbelkontroll ved uttak av slike preparat. Når slike preparat er i bruk, vert dei lagra i eige låsbart skap.

Hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar og assistentar deltek i legemiddelforsyninga. Alle som deltek i legemiddelforsyninga hentar multidosar eller dosar frå dosettar på medisinrommet og tek med seg ut til den enkelte tenestemottakar. Det ligg ikkje føre gyldige delegasjonar til personell som ikkje er sjukepleiar/vernepleiar. Det ligg ikkje føre skriftlege retningslinjer for nøkkelrutinane til medisinrommet.

E. Verksemda sitt internkontrollsystem

Verksemda har utarbeida Internkontroll – kvalitetsystem for helse- og sosialsektoren - open omsorg. Det er utarbeida skriftleg prosedyre for rapportering av feil og avvik. Fire ulike avviksskjema vert nytta; eit skjema til registrering av feil ved tillaga multidosar, eit til andre feil i legemiddelforsyninga, eit skjema til andre avvik og det siste skjemaet til melding om avvik til Helse Førde. Av verksemda sin handlingsplan for 2006 går det fram at 48 avviksmeldingar er registrerte i 2005. Av desse gjeld 31 feil i legemiddelforsyninga. Avd. leiar samlar melde avvik i eigen perm. Permen inneheld 16 melde avvik til no i 2006 der 10 av avvika er knytta til legemiddelforsyninga.

Sluttmøte var halde 08.03.06.

Tema for tilsynet var om dei heimebuande eldre i Vik får dei helse- og sosialtenestene dei har rett til. Tilsynet har fokusert på følgjande område:

Tilsynet har undersøkt om

• verksemda gjennomfører kartlegginga på ein systematisk måte og at den vert utført av personell med nødvendig kompetanse
• om samtykke og samtykkekompetanse vert vurdert
• om brukaren vert teken med og vert høyrd i kartlegginga, og at brukar sine synspunkt /meiningar vert dokumentert.
• det vert teke omsyn til brukaren sine fysiske, psykiske og sosiale behov.

Gjennomføring av vedtak

Tilsynet har undersøkt om

• tenestetilbodet vert gjort kjend både for tenestemottkarar og tenesteytar, og at dei får ei felles forståing av innhaldet i vedtaket.
• tenestetilbodet vert tilpassa brukaren sine behov i høve døgerrytme/fleksible ordningar.
• tenestene er føreseielege og om det er kontinuitet i personalgruppa.
• tenestetilbodet vert evaluert i høve brukarbehovet.
• verksemda sikrar at tenestemottakarane får nødvendig legetilsyn/medisinsk behandling.
• legemiddelforsyninga er i samsvar med regelverket.

Kontroll med eiga verksemd, læring og forbetringsarbeid

Tilsynet har undersøkt om

• verksemda har tilsett personell med nødvendig kompetanse og har ordningar for nødvendig opplæring.
• verksemda brukar eigne erfaringar og resultatdokumentasjon i forbetringsarbeidet.
• verksemda har ordningar for å handtere uhell og nestenuhell.

Kartlegging av tenestebehov vert gjennomført på ein systematisk måte av personell som har nødvendig kompetanse og som har fått opplæring til å utføre denne oppgåva. Det er utarbeida skjema for vurdering av tenestebehovet, IPLOS kartleggingskjema er også teke i bruk. Søkar sine meiningar om tenestebehovet vert dokumentert og teke omsyn til. Både fysiske, psykiske og sosiale behov vert teke omsyn til ved kartlegging og vurdering av tenestebehovet.

Tenestemottakar får tilsendt skriftleg vedtak. Avdelingsleiar eller ansvarleg sjukepleiar informerer munnleg og skriftleg om innhaldet i vedtaket til dei som skal utføre tenesta. Det vert i stor grad teke omsyn til tenestemottakaren sine behov og døgenrytme. Personalet prøver å vere fleksible, og det er høve til å byte dagar. Tenestene til personar med omfattande hjelpebehov som får hjelp frå ulike avdelingar, vert koordinerte av avdelingsleiar open omsorg. Det vert gjort avtale med fastlege ved behov. Tenestene vert fortløpande evaluerte, og personalet rapporterer om endringar i tenestebehov til avdelingsleiar. Tenestetilbodet vert endra i høve til behov. Eventuelle nye skriftlege vedtak vert utsendt i etterkant.

Tenesta har tilsett personell med nødvendig kompetanse. Det er utarbeida introduksjon for nytilsette og det vert gjeve opplæring til desse. Det vert gjennomført internundervisning ved behov, og fleire tilsette er i ferd med å ta formell helse- og sosialfagleg utdanning. Tenesta er i ferd med å utarbeide kompetanseplan. Det er utarbeida rutinar for avvikshandtering og melding av avvik. Resultat frå brukarundersøking og avviksmeldingar vert nytta i forbetringsarbeidet.

Avvik 1
Verksemda sine rutinar for legemiddelhandsaming er ikkje i samsvar med regelverket.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten §§ 6, 8, jf internkontrollforskrifta § 4 bokstavane c), f), g) og h).

Avviket er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarar, omsorgsarbeidarar og assistentar deltek i legemiddelforsyninga.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje ligg føre skriftlege gyldige delegasjonar til hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar og assistentar om at desse har mynde til å delta i legemiddelforsyninga, og kva oppgåver dette gjeld.
• Den verifiserte dokumentasjonen inneheld ikkje ein plan for /skriftlege retningslinjer for kva opplæring desse skal ha gjennomgått i legemiddelhandtering.
• Gjennom intervju gjekk det fram at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar og assistentar har tilgang til nøkkel til medisinrom.
• Den verifiserte dokumentasjonen inneheld ikkje skriftlege retningslinjer for medisinskap- og medisinromnøklane. Det ligg heller ikkje føre skriftleg fullmakt til hjelpepleiar/omsorgsarbeidar/assistent om at dei har nøklar/tilgang til medisinrommet.

Merknad 1
Verksemda bør sikre gode rutinar for vurdering av samtykkekompetanse og dokumentasjon av avgjerd når slik kompetanse manglar.

Merknaden er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle er kjende med reglane om samtykkekompetanse i lov om pasientrettar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje har ei felles forståing av kva samtykkekompetanse inneber, når vurdering av samtykkekompetanse må gjerast og kven som kan samtykke på vegne av pasient dersom slik kompetanse manglar.
• Det var ikkje registrert opplysningar om samtykkekompetanse eller mangel på slik kompetanse på dei pasientane vi såg gjennom dokumentasjonen til i Gerica.
• Dei intervjua opplyste om at ved søknad om tenester er det som oftast tenestemottakar som skriv under søknad. Det hender også at pårørande skriv under.
• Dei intervjua opplyste om at det er den søkar sjølv oppgjev som næraste pårørande som vert ført opp som næraste pårørande på søknadskjemaet.

Kommentar: Helsepersonell sine oppgåver når det gjeld vurdering av samtykkekompetanse ved yting av helsehjelp, og kva som må gjerast når slik samtykkekompetanse manglar, går fram av lov om pasientrettar kap. 4. Samtykkekompetansen kan falle bort heilt eller delvis av ulike årsaker, mellom anna senil demens. Dersom det vert teke avgjerd om manglande samtykkekompetanse i høve helsehjelpa som skal ytast, skal denne avgjerda vere skriftleg og grunngjeven, og den skal om mogleg straks leggjast fram for pasient og pårørande, jf lov om pasientrettar § 4-3. Det skal gå fram av journalen kven som samtykker på vegne av pasienten som manglar samtykkekompetanse, jf journalforskrifta § 8 bokstav c. Vi syner også her til internkontrollforskrifta § 4 bokstavane c, og f-h. Kven som skal reknast som næraste pårørande, går fram av lov om pasientrettar § 1-3.

Merknad 2
Kommunen bør vurdere om talet på tenesteytarar til nokre tenestemottakarar kan reduserast, og om det kan gjerast meir føreseieleg for tenestemottakaren kven som kjem når for å gjere kva.

Merkanden er basert på følgjande revisjonsbevis:

• Gjennom intervju gjekk det fram at tenestemottakarar med omfattande hjelpebehov som får hjelp frå fleire tenesteområde og som får hjelp frå heimetenestene fleire gonger for dagen, må forhalde seg til opp til 10 -15 ulike personar i løpet av ei veke.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenestemottakarane som oftast ikkje får informasjon om eller har oversikt over kven dei kan vente vil kome neste gong.
• Dei intervjua opplyste om at ved forseinkingar på meir enn tre kvarter/ein time eller avtalar som av ulike årsaker må endrast, vert kontoret kontakta. Tenestemottakarar vert så varsla om endringane frå kontoret.
• Dei intervjua opplyste om at tidfesta avtalar vert lagt opp med noko slingringsmon.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at gjennomført brukarkartlegging syner at tenesta kan bli betre når det gjeld pålitelege tenester.

Kommentar: Kommunen skal arbeide for å sikre at brukarar av pleie- og omsorgstenester får tilfredsstilt grunnleggjande behov, og det skal utarbeidast skriftlege nedfelte prosedyrer for å søke å sikre dette, jf kvalitetforskrifta § 3. Det å oppleve respekt og tryggleik, sjølvstende og styring av eige liv er nemnt som døme på grunnleggjande behov. Vi syner også til internkontrollforskrifta § 4, særleg bokstavane e-h.

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Gudrid Buene, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar