Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Fjell og Årstad DPS, Seksjon Knappentunet, Korttidsavdelinga den 6. april 2006. Fleirtalet av pasientar ved Korttidsavdelinga blir innlagde frå andre einingar i Helse Bergen HF. Ein stor del av pasientane har fleire opphald i Korttidsavdelinga i løpet av eit år og blir elles følgde opp frå poliklinikk i samarbeid med kommunale tenestester og fastlege.

Dette tilsynet var avgrensa til følgjande område:

• Pasientar sin rett til vurdering, prioritering og nødvendig helsehjelp
• Plikt til rettleiing til kommunehelsetenesta
• Tilvisingar frå fastlegar blir vurderte og prioriterte av kvalifisert personell og innanfor fristen som er stilt i lov om pasientrettigheter.

Målsetting for opphaldet, tiltak under opphaldet og om pasienten har individuell plan går fram av pasientjournalen. Under opphaldet blir tenestetilbodet tilpassa målsettinga og pasientens tilstand. Det er etablert rutinar og sett i verk tiltak for samarbeid med og generell rettleiing av førstelinetenesta.

Ved tilsynet blei det påpeikt eitt avvik: Ved avslag på tilvising frå fastlege til Korttidsavdelinga blir det ikkje opplyst om klagerett og ikkje sendt svar både til tilvisande lege og pasient. Når rett til helsehjelp blir innvilga og det ikkje samstundes blir gjeve tilbod om opphald, blir det ikkje sett tidsfrist for når behandling skal gjevast.

Dato: 8. april 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Fjell og Årstad DPS, Seksjon Knappentunet, Korttidsavdelinga den 6. april 2006. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda ivaretek ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøke:

• kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda gjer innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gjevne i eller i medhald med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

Seksjon Knappentunet har 51 plassar fordelt på seks sengeavdelingar, ei aktivitetsavdeling og eitt psykiatrisk akutteam. Knappentunet er ein del av tenestetilbodet i Helse Bergen HF til personar med alvorleg og langvarig psykisk sjukdom. Korttidsavdelinga har sju plassar. I 2005 var den gjennomsnittlege liggetida to veker. Fleirtalet av pasientar ved Korttidsavdelinga blir overførde frå andre einingar i Helse Bergen HF. Mange pasientar har fleire opphald i løpet av eit år. Dei fleste pasientane ved Korttidsavdelinga har alvorleg psykisk sjukdom og treng langvarig oppfølging frå spesialisthelsetenesta og kommunale tenester.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 26. januar 2006.

Melding om endring av dato for tilsynet blei sendt 20. februar 2006.

Opningsmøte blei halde 6. april 2006.

Intervju: Fem personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 6. april 2006.

Oversikt over dokument som Fjell og Årstad DPS, Seksjon Knappentunet har oversendt i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er lista i kapittel 7.

• Pasientar sin rett til vurdering, prioritering og nødvendig helsehjelp
• Spesialisthelsetenesta si plikt til rettleiing til kommunehelsetenesta

Avvik: Ved avslag på tilvising frå fastlege til Korttidsavdelinga blir det ikkje opplyst om klagerett og ikkje sendt svar både til tilvisande lege og pasient. Når rett til helsehjelp blir innvilga og det ikkje samstundes blir gjeve tilbod om opphald, blir det ikkje sett tidsfrist for når behandling skal gjevast.

Avvik frå: Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Avviket byggjer på følgjande:

• Opplysningar i intervju og gjennomgang av dei 16 sist vurderte tilvisingane frå fastlege til Korttidsavdelinga og utsende svar. Av desse svara var det sju avslag.

• Lov 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjon og klagenemnd
• Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, motteken i samband med planlegging av tilsynet:

• Organisasjonskart Knappentunet pr. 1. februar 2006
• Styringsdokument v/ Fjell og Årstad DPS, gjeldande frå 1. januar 2004, side 20 – 29
• Samlenotat frå avdelingssjukepleiarane frå den 12. desember 2000 om nye funksjonar: Funksjonsbeskriving for avdelingssjukepleiar, seksjonsleiar, oversjukepleiar, og personalansvarleg
• Målsetting for Knappentunet, datert 13. februar 2006
• Årsmelding for korttidsavdeling 2005
• Årsmelding for boavdelingen 2005
• Årsmelding 2005 frå rehabiliteringsposten Pav 1
• Årsrapport Knappentunet post B 2005
• Årsrapport 2005 for post C
• Årsrapport for allmennpsykiatrisk eining 2005
• Årsmelding for aktivitetsavdelingen 2004
• Psykiatrisk akutteam – Knappentunet
• Psykiatrisk akutteam, Helse Bergen HF, årsrapport 2005
• Informasjon om psykiatrisk akutteam
• Oversikt over einingar og behandlarar ved Knappentunet pr. 1. februar 2006
• Fagleg ansvarleg for vedtak om tvunge psykisk helsevern – seksjon Knappentunet
• Fjell og Årstad DPS, delegasjon av fullmakt som fagleg ansvarleg for vedtak i psykisk helsevern for vaksne, frå juli 2005
• Om bruk av individuell plan ved Knappentunet, notat av 15. februar 2006 vedlagt brev av 5. oktober 2004 frå Helse Vest til helseføretaka og brev av 1. oktober 2004 frå Helse- og omsorgsdepartementet til dei regionale helseføretaka, og standard for individuell plan i Fjell og Årstad DPS signert 22. august 2005 og flytskjema.
• Opplysningar om samarbeid Knappentunet og kommunal helseteneste
• Helse Bergen Prosjekt SAMKOM, Samarbeid mellom voksenpsykiatrien i Psykiatrisk divisjon og kommunehelsetenesta
• Informasjon feil og avvik, godkjent i seksjonsmøte 12. mai 2003
• Skjema for rapportering av feil og avvikshendingar, og for melding om skade, uhell og næruhell
• Informasjon til tilsette om klager
• Generell informasjon om post C, avdelingsrutinar på dag i vekdagane, faste møte om pasientar, legetilsyn på avdelinga, oppgåvene til primærkontakta, rutinar for utarbeiding av individuell plan, mal for behandlingsplan, diverse faste aktivitetar i posten, prosedyrar ved oppbevaring og handtering medisin på medisinrom for post Bo og C, rapportark for sosial trening
• Rutinar/retningsliner for pasientarbeid ved boavdelinga på Knappentunet
• Orientering om Pav 1, rehabiliteringsposten, hovedprosess for Pav 1, Knappentunet, notat om målgruppe, oppgåver, arbeidsform, framtidige tenestetilbod og kompetanse som trengst i høve til framtidige tenester
• Kort beskriving av korttidsavdelinga på Knappentunet, innsøkingsprosedyre, datert 12. januar 2006, retningsliner for individuell plan for pasientar ved korttidsavdelinga, ansvar/oppgåver for primærkontakt i korttidsavdelinga, sjekkliste for nytilsette på korttidsavdelinga, brevmal tilbod om korttidsopphald ved korttidsavdelinga, brevmal svar på søknad om opphald ved korttidsopphald på Knappentunet, mal rapport frå korttidsopphald, informasjon til pasient om korttidsavdelinga, innlegging ved forverra tilstand/sjukdom, medisin
• Papir frå allmennpsykiatrisk eining: årsrapport 2005, behandlingforløp, nye pasientar; melding, inntak, mottak, inn- og utskriving, teamet sine funksjonar og arbeidsfordeling, individuell plan og behandlingsplan, tverrfagleg behandling og utskrivingsplan, samarbeid med 1. linetenesta, rapportrutine, rutine for tilsyn, rutine for utgang, medisinrutine, retningsliner for kartlegging og oppfølging av pasientar med barn under 18 år, rutine for svikt, feil og manglar.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Dei 16 sist vurderte tilvisingane til Korttidsavdelinga og utsende svar.
• Pasientjournalar til pasientar (7) innlagt ved Korttidsavdelinga per 6. april 2006.
• Pasientjournalar til dei 10 pasientane som før 26. mars 2006 sist var utskrivne frå Korttidsavdelinga.

Korrespondanse mellom Helse Bergen HF, Fjell og Årstad DPS, Seksjon Knappentunet og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 26. januar. Melding om endring av dato for tilsynet blei sendt 20. februar 2006.
• Program for tilsynet, brev av 14. mars 2006
• Dokument frå Fjell og Årstad DPS, Avdeling Knappentunet, mottekne 16. mars 2006

Dokument overlevert 6. april 2006:

• HMS og kvalitetshandbok for Fjell og Årstad DPS, sist revidert 2. september 2005

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Kleppe, Magnar, seniorrådgjevar
Kolås, Gry, underdirektør
Robøle, Anne Grete, rådgjevar