INNHALD

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av Voss sjukeheim sitt styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Voss sjukeheim 29.mars 2006. Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Systemrevisjonen omfatta følgjande områder:

• Medisinsk utgreiing og behandling av pasientar med demens

Under tilsynet blei det påpeikt eitt avvik:

Avvik: Sjukeheimen sikrar ikkje at legens vurderingar og avgjersler om tiltak alltid er tilgjengeleg for dei som har behov for det.

Vurdering av verksemda sitt styringssystem:

• Ved tilsynet er det funne manglar i delar av styringssystemet ved Voss sjukeheim.

Manglane er slik at det medfører risiko for svikt i deler av tenesteytinga. Det er til dømes ikkje gjort risikovurdering når det gjeld kommunikasjonen mellom lege og pleiepersonell, og ved tilsynet er det avdekka at vurderingar og tiltak som legen har forordna, ikkje alltid blir formidla på ein sikker måte til dei som skal iverksettje tiltaka. Tilsynet har også avdekka manglar i avviksbehandlinga ved at avviket som dette tilsynet påpeikte er meldt frå om til styrar, men effektive tiltak er ikkje iverksett.

Dette tilsynet har ikkje avdekka svikt når det gjeld avklaring av ansvar for dei ulike oppgåvene tilsynet omfatta eller svikt i rutinane for utgreiing og behandling av personar med demens.

Dato: 8. mai 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Voss Sjukeheim, i to skjerma einingar i 3. og 4. etasje den 29. mars 2006. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda som Helsetilsynet i Hordaland gjennomførar i inneverande år.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen undersøkte om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik er mangel på oppfylging av krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i medhald med lov eller forskrift, men der tilsynet finn grunn til å påpeike potensial for forbetring.

Voss sjukeheim er ein kommunal sjukeheim med tre avdelingar. Det er i alt 103 plassar ved sjukeheimen; 84 langtidsplassar og 19 korttidsplassar. Kvar av avdelingane er inndelt i 5 grupper med 7 pasientar i kvar. Sjukeheimen har 3 skjerma einingar for personar med demens. Fire korttidsplassar blir brukt til utgreiing av demens.

Meir enn 50 % av sjukepleiarstillingane er vakante.

Tilsynslege er tilsett i 72 % stilling ved sjukeheimen, og turnuskandidat er tilstades ein dag i veka.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt 15. februar 2006.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, sjå kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 29. mars 2006.

Intervju: 6 personar blei intervjua.

Oversikt over dokument som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, sjå kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Medisinkort og journalane til alle pasientane ved dei to skjerma einingane blei gjennomgått.

Sluttmøte blei halde 29.mars 2006.

Tilsynet omfatta Voss sjukeheim sine tiltak for å sikre at bebuarane ved dei to skjerma einingane i 3. og 4. etasje får forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling.

Avvik:
Sjukeheimen sikrar ikkje at legens vurderingar og avgjersler om tiltak alltid er tilgjengeleg for dei som har behov for det.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og 6-3, jf. Helsepersonelloven § 16 og Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4, bokstav f, g, og h.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det kan ta fleire døgn før legens dikterte vurderingar er skrivne inn i journal og derved er tilgjengeleg for personalet. Dette inneber risiko for svikt i oppfølging av pasientbehandlinga og har ført til fleire problematiske situasjonar.
• Forholdet er kjent for leiinga, men det er ikkje gjort vurdering av kva konsekvensar dette kan ha for pasientane.

Ved tilsynet er det funne manglar i delar av styringssystemet ved Voss sjukeheim.

Manglane er slik at det medfører risiko for svikt i deler av tenesteytinga. Det er til dømes ikkje gjort risikovurdering når det gjeld kommunikasjonen mellom lege og pleiepersonell, og ved tilsynet er det avdekka at vurderingar og tiltak som legen har forordna, ikkje alltid blir formidla på ein sikker måte til dei som skal iverksettje tiltaka. Tilsynet har også avdekka manglar i avviksbehandlinga ved at avviket som dette tilsynet påpeikte er meldt frå om til styrar, men effektive tiltak er ikkje iverksett.

Dette tilsynet har ikkje avdekka svikt når det gjeld avklaring av ansvar for dei ulike oppgåvene tilsynet omfatta eller svikt i rutinane for utgreiing og behandling av personar med demens.

Lovverk som blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

• Brev frå Voss kommune av 13. mars 2006, vedlagt dokumentasjon
• Vedlegg 1:
  Organisasjonskart
  Stillingsinstruks for dagleg leiar
• Vedlegg 2:
  Innhaldsliste over styrande dokument i internkontroll og kvalitetssystem.
  Innhaldsliste over medikamenthandteringsrutinar ved Voss sjukeheim
• Vedlegg 3:
  Oversyn over avdelingar, postar og tal på plassar ved Voss sjukeheim
• Vedlegg 4:
  Oversyn over leiarar ved den enkelte avdeling, og lister over fast tilsett personell
• Vedlegg 5:
  Informasjon om fast tilsett lege
• Vedlegg 6
  Notat – Sjukepleiarar som arbeider ved dei skjerma postane i 3. og 4. høgda
  Kopi av medisinkort til bebuarane ved dei skjerma postane i 3. og 4. høgda, i alt 14 medisinkort.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Farmasøytisk tilsynsrapport
• Ny stillingsomtale avdelingssjukepleiar
• Følgjande prosedyrer:
  5.2 Eventuell medisin
  5.10 Medikamenthåndtering utan kontakt med lege
  6.13 Inn og utflytting frå skjerma eining
  6.29 Undersøking av alle ved innkomst og alle faste pasientar kvar 4 månad.
  Demonstrasjon av det elektroniske datasystemet Gerica.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Brev frå Helsetilsynet i Hordaland til Voss kommune av 15. februar 2006 med melding om tilsyn med det medisinske tilbodet til bebuarar ved Voss sjukheim
• Brev frå Voss kommune – sjukeheimen til Helsetilsynet i Hordaland av 13. mars 2006 med vedlagt dokumentasjon
• Brev med vedlagt program frå Helestilsynet I Hordaland til Voss kommune av 20.mars 2006.

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Helga Arianson - fylkeslege/revisjonsleiar
Laila Nordheim Alme – fylkessjukepleiar
Arne Erstad – førstekonsulent
Åshild Gjellestad – fylkessjukepleiar
Merete Steen – seniorrådgjevar - Statens Helsetilsyn