Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Søreide sykehjem 30. mars 2006.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning og behandling av pasienter med demens.

Under tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt en merknad:

• Avvik: Organisering og føring av pasientdokumentasjon ved Søreide sykehjem er ikke ivaretatt i tilstrekkelig grad

• Merknad: Søreide sykehjem har ikke felles rutiner for å utrede og diagnostisere demens

Vurdering av virksomhetens styringssystem:

• Ved tilsynet er det funnet svakheter i styringssystemet ved Søreide sykehjem.

Svakhetene er slik at de representerer risiko for svikt i tjenesteytingen ved at rutiner for journalføring ikke alltid følges og at pasientdokumentasjonen som er både databasert og papirbasert, er spredt på flere ulike steder.

Dette innebærer at forordninger, tiltak og vurderinger må føres flere steder og at det er vanskelig å skaffe seg oversikt over tilstand og vurderinger vedrørende den enkelte pasient.

De faktiske forholdene omkring organiseringen av journalen er kjent for daglig leder, men det er ikke gjort risikovurderinger av at pasientopplysninger er spredt på mange forskjellige steder. Ledelsens gjennomgang har ikke avdekket svikt eller ført til iverksetting av tiltak i forhold til organisering og føring av pasientdokumentasjonen.

Tilsynet har ikke avdekket svikt når det gjelder avklaring av ansvar for oppgavene som tilsynet omfattet, men virksomheten kan bli bedre ved å sikre felles rutiner for utredning og diagnostisering av personer med demens.

Dato: 9. mai 2006

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Søreide sykehjem 30. mars 2006. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Søreide sykehjem ble bygget i 2004 og eies av Bergen kommune. Bergen kommune har en treårskontrakt med Aleris om leveranse av helsetjenester til institusjonen. Sykehjemmet har 90 beboere fordelt på ni avdelinger. Beboere med demens er samlet på seks avdelinger i 1. etasje. I 2. etasje er det tre somatiske avdelinger. Sykehjemmet har ikke skjermet enhet for demente.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 15. februar 2006

Åpningsmøte ble avholdt 30. mars 2006

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Medisinkort og journaler til de 14 beboerne på avdeling 5.1 og 6.1 er gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 30. mars 2006.

Tilsynet omfattet sykehjemmets tiltak for å sikre at beboerne på avdeling 5.1 og 6.1 får forsvarlig medisinsk utredning og behandling.

Under tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt en merknad:

Avvik:
Ansvaret for organisering og føring av pasientdokumentasjon ved Søreide sykehjem er ikke ivaretatt i tilstrekkelig grad

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a. jf. Forskrift om pasientjournal § 4 og Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4, bokstav f, g, og h.

Avviket er basert på følgende:

• Det er vanskelig å få oversikt over pasientopplysninger fordi disse er fordelt mellom det databaserte systemet Profil, papirbasert legedokumentasjon og individuelle permer, legemiddelkardex og en perm for utskrift fra Profil
• Innkomstjournal finnes ikke på alle beboere i avdeling 5.1 og 6.1
• Dobbeltføringer medfører risiko for feilføring
• Relevante og nødvendige opplysninger om vurderinger og behandlingstiltak blir ikke alltid ført i legedokumentasjonen
• Ledelsens gjennomgang har ikke avdekket svikt eller ført til iverksetting av tiltak i forhold til organisering og føring av pasientdokumentasjonen.

Merknad:
Søreide sykehjem har ikke felles rutiner for å utrede og diagnostisere demens

Merknaden er basert på følgende:

• Enkelte beboere ved avdeling 5.1 og 6.1 er ikke utredet, selv om de har fått diagnosen demens. Diagnosen er for noen satt hovedsaklig på bakgrunn av klinisk observasjon.

Ved tilsynet er det funnet svakheter i styringssystemet ved Søreide sykehjem.

Svakhetene er slik at de representerer risiko for svikt i tjenesteytingen ved at rutiner for journalføring ikke alltid følges og at pasientdokumentasjonen som er både databasert og papirbasert, er spredt på flere ulike steder.

Dette innebærer at forordninger, tiltak og vurderinger må føres flere steder og at det er vanskelig å skaffe seg oversikt over tilstand og vurderinger vedrørende den enkelte pasient.

De faktiske forholdene omkring organiseringen av pasientjournalen er kjent for daglig leder, men det er ikke gjort risikovurderinger og ikke iversatt tiltak.

• 
  
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:

• nnholdsfortegnelse – oversendte dokumenter
• Organisasjonskart Aleris Omsorg
• Organisasjonskart Søreide sykehjem
• Stillingsbeskrivelse for daglig leder
• Stillingsbeskrivelse for fagleder
• Stillingsbeskrivelse for offentlig godkjent sykepleier
• Stillingsbeskrivelse for teamleder
• Stillingsbeskrivelse for off. godkjent hjelpepleier/omsorgsarbeider
• Stillingsbeskrivelse for pleieassistent
• Stillingsbeskrivelse for fysioterapeut
• Stillingsbeskrivelse for aktivitør
• Stillingsbeskrivelse for miljøarbeider
• Individuell perm for oppfølging av enkeltbrukere
• Dagsplan
• Generelle rutiner for sykepleiere
• Godkjenning ved bruk av ulike hjelpemidler
• Fysioterapeut ukeplan mars 2006 Søreide sykehjem
• Innskriving av beboer
• Teck-Ho - Kontrakt - Kontroll og service
• Avtale om sykehushygienisk bistand til kommunale helseinstitusjoner
• Samarbeideavtale mellom Søreide sykehjem CarePartner Norge AS og den offentlige tannhelsetjenesten
• Diverse ombud, dat 12. januar 2005
• Slik arbeider vi i CarePartner med kvalitet
• Aleris Omsorg – Kvalitetsrådet
• Rapport fra avdeling for farmasøytisk rådgivning, Haukeland sykehusapotek
• Interne prosedyrer ved Søreide sykehjem – utarbeidet som velegg til nye retningslinjer for legemiddelhåndtering i Bergen kommune
• Beredskapsplan for Søreide sykehjem, inkludert smittevernberedskap
• Oversikt over avdelinger
• Oversikt over personell
• Oversikt over tilsynslegene, arbeidsområder, arbeidstid og avtaler mellom disse og CarePartner
• Rutine når profil ikke er tilgjengelig av 8. mars 2006
• Rutine når profil ikke er tilgjengelig av 17. mars 2004
• Lege- og behandlingsprosedyre ved Søreide sykehjem
• Kopi av medisinkortene til beboerne på avdeling 5.1 og 6.1, i alt 19 medisinkort

Tilsendt frå Byrådsavdeling for helse og omsorg:

• Melding om tilsyn – Brev fra byrådsavdeling for helse og omsorg til Søreide sykehjem av 27. februar 2006
• Driftsavtale mellom Aleris Omsorg og Bergen kommune – Referat fra møte ang. kontraktsoppfølging

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

• Demonstrasjon av det elektroniske datasystemet Profil

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn sendt 15. januar 2006
• Dokumentasjon mottatt 15. mars 2006
• Program for tilsynet sendt 20. mars 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Helga Arianson, fylkeslege/revisjonsleder
Arne Erstad, førstekonsulent
Åshild Gjellestad, fylkessykepleier
Laila Nordheim Alme, fylkesykepleier