Helsetilsynet i Troms gjennomførte tilsyn med fysioterapitjenesten i Kvæfjord kommune 30. og 31.mars 2006.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Organisering av tjenesten
• Tilgjengelighet, dvs. hvordan kommunen sikrer et tilbud til hele befolkningen
• Taushetsplikt
• Journalhåndtering

Kvæfjord kommune har utarbeidet system for kvalitetsutvikling av fysioterapitjenesten. Tjenesten har klare kriterier for prioritering av pasienter. Kommunen kjøper helsetjenester til befolkningen i sitt ytterdistrikt fra nabokommuner.

Ved tilsynet ble det ikke påvist avvik. Det ble gitt fem merknader:

Merknad 1
Fysioterapitjenesten har fått nye oppgaver (IA + KOA) som kan få konsekvenser for gjeldende kriterier for prioritering.

Merknad 2
Kommunen har ikke etablert verken faglige eller administrative fora der privatpraktiserende fysioterapeut deltar.

Merknad 3
Kommunens prosedyrer for fysioterapitjenesten mangler dato for revidering.

Merknad 4
Mangel på lydisolerte dører i lokalene til de fastlønnede fysioterapeutene vanskeliggjør ivaretakelse av taushetsplikten.

Merknad 5
Gulvet i treningssal hos de fastlønnede fysioterapeutene er hardt, glatt og kaldt, og således lite egnet til pasientbehandling og treningsaktivitet.

Dato: 10.5.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kvæfjord kommune, fysioterapitjenesten i perioden 17.2.2006 – 10.5.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Kvæfjord kommune ligger i Sør-Troms og har ca 3100 innbyggere. Kommuneadministrasjonen er lokalisert på Borkenes.

Kvæfjord kommune har en tre-nivå organisering med administrasjonssjef som leder og tre avdelinger: helse-, omsorg- samt kultur- og oppvekstavdeling.

Fysioterapitjenesten er organisert under helseavdelingen sammen med 13 andre tjenester. Den består av tre fastlønnede fysioterapeuter, hvorav en av disse har en 20% leder-/administrativ funksjon. Disse er ikke samlokalisert med øvrig helsetjeneste, men holder til i et eget bygg i nærheten. I tillegg er det et privat fysikalsk institutt lokalisert i sentrum med ett årsverk.

Tjenesten har flere årsverk pr 10 000 innbyggere enn gjennomsnittet i Troms (15.3 mot 7.3, Kostra 2005). Samtidig har Kvæfjord en vesentlig høyere andel uførepensjonister mellom 16 og 66 år enn gjennomsnittet i Troms (15.4 mot 11.5, Kostra 2004). Det bor ca 120 psykisk utviklingshemmede i kommunen, noe som innebærer et økt behov for rehabiliteringstjenester. I tillegg huser kommunen Rå videregående skole med et internat for spesialelever, samt et flyktningmottak med ca 120-140 personer.

Det er 4-5 måneders ventetid for kurativ fysioterapi i den kommunale tjenesten og ca 10 måneder for psykomotorisk fysioterapi.

Koordinerende enhet for rehabilitering er plassert på administrativt nivå.

Kvæfjord kommune er en kommune med geografisk stor utstrekning, og det kjøpes derfor tjenester av nabokommunene for å sikre et tilbud til befolkningen i ytterdistriktene.

Alle fysioterapeutene i kommunen benytter elektronisk pasientjournal.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.02.2006.

Program ble sendt ut 22.03.2006.

Åpningsmøte ble avholdt30.03.2006.

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Befaring:

• Kommunefysioterapeutenes lokaler
• Kvæfjord fysikalske institutt

Sluttmøte ble avholdt 31.03.2006.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet:

Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a.

Kommunen skal beskrive helsetjenestens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, jf. forskrift om internkontroll § 4 annet ledd pkt. a).

I henhold kommunehelsetjenesteloven § 2-1 har enhver rett til nødvendig helsehjelp i den kommune han eller hun bor i eller midlertidig oppholder seg. Etter § 1-3 annet ledd 3) er kommunen forpliktet til å kunne tilby fysioterapitjeneste til sine innbyggere.

Kommunens helsetjeneste omfatter offentlig organisert helsetjeneste som ikke hører under stat eller fylkeskommune, og privat helsevirksomhet som drives i henhold til avtale med kommunen. Det tilligger kommunen å bestemme hvordan tjenesten skal organiseres – såfremt den enkelte får forsvarlig og nødvendig helsehjelp. Kommunen kan velge hvorvidt man vil ansette personell i kommunale stillinger eller inngå avtaler med privatpraktiserende personell, jf. kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1 annet ledd og 1-3 annet ledd.

Landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 1-1.

Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg. Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett, og se til at det ikke påføres unødig utgift, tap, tidsspille eller uleilighet, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1.

Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell, jf. lov om helsepersonell § 21.

Det fremgår av bestemmelsen at taushetsplikten ikke bare er en plikt til å tie, men også en plikt til aktivt å forhindre at uvedkommende får tilgang til taushetsbelagt informasjon. Taushetsplikten omfatter krav til forsvarlig oppbevaring av skriftlige opplysninger om pasienten, som for eksempel journal eller brev som må skjermes for innsyn fra andre pasienter eller ansatte.

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient, jf. lov om helsepersonell § 39.

Virksomhet hvor det ytes helsehjelp må opprette pasientjournalsystem. Det innebærer blant annet at journalen skal føres fortløpende, inneholde relevante opplysninger og oppbevares forsvarlig, jf. forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 8 og 14.

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesetikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell, jf. lov om helsepersonell § 40.

Tilsynet avdekket ingen avvik og fem merknader:

Merknad 1
Fysioterapitjenesten har fått nye oppgaver (IA + KOA) som kan få konsekvenser for gjeldende kriterier for prioritering.

Merknaden er basert på opplysninger fremkommet under intervju.

Kommentar:
Når det er fastsatt prioriteringskriterier og man blir tillagt nye ressurskrevende oppgaver, er det viktig at man sikrer en felles forståelse blant aktuelle aktører for eventuell omprioritering. En slik omprioritering må være basert på helsefaglige vurderinger.

Merknad 2
Kommunen har ikke etablert verken faglige eller administrative fora der privatpraktiserende fysioterapeut deltar.

Merknaden er basert på opplysninger fremkommet under intervju.

Kommentar:
For å sikre best mulig kvalitet i tjenesten er det viktig at alle fysioterapeutene kan møtes for å utveksle erfaringer, kunnskaper og informasjon. Slik blir fysioterapeutene sikret mulighet til medvirkning i spørsmål som vedrører kommunens samlede fysioterapitjeneste.

(Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 d).

Merknad 3
Kommunens prosedyrer for fysioterapitjenesten mangler dato for revidering.

Merknaden er basert på gjennomgang av tilsendt dokumentasjon samt intervju.

Kommentar:
For å sikre best mulig kvalitet i tjenesten må kommunen regelmessig evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.

(Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g) og § 5.

Merknad 4
Mangel på lydisolerte dører i lokalene til de fastlønnede fysioterapeutene vanskeliggjør ivaretakelse av taushetsplikten.

Merknaden er basert på opplysninger fremkommet under befaring, intervju og tilsendt årsrapport.

Kommentar:
Kommunen skal legge til rette for at helsepersonell kan ivareta reglene om taushetsplikt. Taushetsplikten er ikke bare en plikt til å tie, men også en plikt til aktivt å forhindre at uvedkommende får tilgang til taushetsbelagt informasjon.

(Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og lov om helsepersonell § 21).

Merknad 5
Gulvet i treningssal hos de fastlønnede fysioterapeutene er hardt, glatt og kaldt, og således lite egnet til pasientbehandling og treningsaktivitet.

Merknaden er basert på opplysninger fremkommet under befaring og intervju.

Kommentar:
Et hvert lokale må tilfredsstille de krav til utforming som aktiviteten tilsier. Lokaler der gruppetrening foregår må være egnet til formålet.

(Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a).

--

Vi har for øvrig merket oss:

• Kvæfjord kommune har system for kvalitetssikring av fysioterapitjenesten
• Kvæfjord kommune sikrer fysioterapitilbud til hele befolkningen ved at:
  - det er rutiner som sikrer et forsvarlig tjenestetilbud ved ferieavvikling og sykefravær
  - lokalene er tilrettelagte for funksjonshemmede
  - tjenestebeskrivelse for fysioterapitjenesten også er lagt ut på kommunens hjemmesider
  - det kjøpes tjenester av nabokommunene for å sikre tilbud til befolkningen i kommunens ytterdistrikt
• Fysioterapeutene har vedtatte kriterier for prioritering av pasienter
• Fysioterapeutene har gjeldende regelverk tilgjengelig
• Faglig bredde i fysioterapitjenesten, samt klar oppgavefordeling
• Fysioterapeutene har system for journalhåndtering

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om kommunehelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Kvæfjord kommune
• Helse- og sosialplan for Kvæfjord kommune 2004-2007
• Rundskriv nr 6/2003: Om bruk av ansvarsgrupper som arbeidsform og endringer i etablert ordning
• Rutiner fra Kvæfjord kommunes kvalitetshåndbok, Helse- og sosialetaten: 2. Organisering og styring og 3. Administrative prosedyrer/metoder
• Tjenestebeskrivelse fysioterapitjenesten
• Avtale om privat fysioterapipraksis mellom Kvæfjord kommune og fysioterapeut Parveen Lumb
• Årsmelding 2005 Fysioterapitjenesten
• Årsmelding 2005 Fysioterapeut Parveen Lumb
• Oversikt ansatte og utdanning, fast ansatte kommunefysioterapeuter
• Opplæringsplan Kvæfjord kommune 2006-2007
• 6 fysioterapirapporter/epikriser
• 3 individuelle planer
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
• Fysioterapitjenesten referatbok – fysioterapimøter og ledermøter
• Møteinnkallelse ledermøtet 3.3.2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynet i Troms – Brev av 7.2.2006 – Varsel om tilsyn med fysioterapitjenesten
• Kvæfjord kommune – Brev av 13.3.2006 – Dokumentasjon
• Helsetilsynet i Troms – Brev av 22.3.2006 – Program
• Helsetilsynet i Troms – E-post av 6.4.2006 – Foreløpig rapport
• Kvæfjord kommune – E-post av 24.4.2006 – Tilbakemelding

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jon Helge Vaeng revisjonsleder
Elisabeth Nutti revisor
Birgit Heier Johansen revisor