INNHOLD

Denne rapporten beskriver resultater ved gjennomført tilsyn med Sykehuset Østfold HF akuttmottaket. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan pasienter mottas, undersøkes og behandles i akuttmottaket
• Hvordan beslutninger tas om pasienter skal hjemsendes eller overflyttes for viderebehandling i sykehuset
• Kommunikasjon og samhandling med kliniske avdelinger
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid personell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

I hovedsak var tilsynets aktiviteter rettet mot kravet til å sikre faglig forsvarlig virksomhet. Det ble ikke avdekket avvik fra dette kravet. Vi ser likevel at sykehuset har en rekke utfordringer, blant annet knyttet til pasientflyt. Videre har vi merket oss behovet for bygningsmessige forbedringer. Dette er imidlertid erkjent av sykehuseier, og det foreligger konkrete planer for utbygging.

Dato: 19.mai 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold HF akuttmottaket i perioden 09.01.06 – 07.03.06. Revisjonen er gjennomført som et planlagt egeninitiert tilsyn av Helsetilsynet i Østfold.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om sykehuset innretter sin virksomhet i akuttmottaket slik at kravet til faglig forsvarlig pasientbehandling ivaretas. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved å granske dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sykehuset Østfold HF Fredrikstad består av en sammensatt bygningsmasse, der det opp gjennom årene har vært foretatt påbygginger en rekke ganger. Mye av bygningsmassen er foreldet og uhensiktsmessig for moderne sykehusdrift. Vi har fått opplyst at akuttmottaket ved åpningen i 1983 var arealmessig dimensjonert for å kunne ta i mot ca 12.000 pasienter pr.år (gjennomsnitt 35 pasienter/døgn). Pasientstatistikk for 2005 viser at det ble mottatt ca 24.000 pasienter i akuttmottaket (gjennomsnitt 70 pasienter/døgn). Bemanningen er økt i perioden, men disponibelt areal i mottaksseksjonen og romløsningen er uendret, med i alt 6 akuttsenger. Det er også en egen observasjonspost i akuttmottaket, med 14 pasientsenger for observasjon og utredning av pasienter med uavklarte tilstander.

Sykehuset Østfold HF Moss har også et akuttmottak for kirurgiske og indremedisinske pasienter. Tilsynet har ikke omfattet dette mottaket. I forbindelse med utredning av ny funksjonsfordeling i Sykehuset Østfold HF, foreligger planer om å samle all akuttkirurgi ved sykehuset i Fredrikstad, men iverksettelsen av disse planene er utsatt.

Styret for Sykehuset Østfold HF har vedtatt utbygging i Fredrikstad, med en korttidspost på 20 senger lokalisert ved siden av akuttmottaket. Planene innbefatter også bygging av smitteisolater, med ett kontaktsmitteisolat i akuttmottaket og to luftsmitteisolat i korttidsposten, funksjoner som i dag ikke finnes i akuttmottaket. Utbyggingsplanene omfatter også ny skadepoliklinikk.

Sykehuset Østfold HF har en vedvarende utfordring knyttet til overbelegg og korridorpasienter. Det er opplyst at det jevnlig befinner seg omkring 30 utskrivningsklare pasienter i sykehuset som venter på en sykehjemsplass i sine hjemkommuner. Situasjonen medfører også et press på akuttmottaket ved at pasienter som er besluttet innlagt, kan bli liggende og vente på overflytting til avdeling.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.01.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitelet Dokumentunderlag.

Formøte er ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 06.03.2006 kl. 09.00.

Intervjuer
17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitelet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket og observasjonsposten 06.03.06.

Sluttmøte ble avholdt 07.03.2006 kl. 15.15.

4. Hva tilsynet omfattet
Helsetilsynet i Østfold mottok i løpet av 2005 flere meldinger fra sykehusets ansatte med bekymring for driften ved akuttmottaket. Vi besluttet å følge opp disse tilsynssakene med et planlagt tilsyn, som omfattet følgende områder:

• Hvordan pasienter mottas, undersøkes og behandles i akuttmottaket
• Hvordan beslutninger tas om pasienter skal hjemsendes eller overflyttes for viderebehandling i sykehuset
• Kommunikasjon og samhandling med kliniske avdelinger
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid personell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Ved tilsynet ble det ikke avdekket avvik eller gitt merknader innen de reviderte områdene.

I hovedsak var tilsynets aktiviteter rettet mot kravet til å yte forsvarlige helsetjenester, jfr. Lov av 2.juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-3. Det ble ikke avdekket avvik fra dette kravet. Vi ser likevel at sykehuset har en rekke utfordringer, blant annet knyttet til pasientflyt, med konsekvenser både for pasienter og personale. Videre har vi merket oss behovet for bygningsmessige forbedringer. Dette er imidlertid er erkjent av sykehuseier, og det foreligger konkrete planer for utbygging.

Annet

• Vi merket oss at flere av de intervjuede beskriver en endring i fordeling av pasient-tilstrømning, der forskjellen på ukedager og helg viskes ut. Det forutsettes at sykehuset registrerer utviklingen og løpende vurderer bemanningsmessige konsekvenser.

• Det ble opplyst om foreliggende planer for nybygg ved akuttmottaket. Det ble også redegjort for at sykehuset med dette ønsker å utvikle et tilbud om rask avklaring og behandling (inntil 48 timer) for pasienter som ikke trenger lengre sykehusopphold. Helsetilsynet i Østfold ser at dette kan bety en forbedring av spesialisthelsetjenestetilbudet til en stor pasientgruppe. Med henvisning til informasjon som fremgår av tidligere mottatte bekymringsmeldinger fra ansatte, vil vi understreke behovet for god planlegging av funksjoner og tilstrekkelig bemanning for den nye enheten. I den forbindelse vil vi spesielt peke på behovet for tilstedeværende leger med nødvendig kompetanse, både for medisin og kirurgi. Denne planleggingen må starte samtidig med byggeplanene.

• Samtlige intervjuede var opptatt av utfordringene med pasientflyt i sykehuset, selv om dette ikke var hovedtema ved tilsynet. Tilsvarende opplysninger fremgår også av avviksmeldinger og øvrig mottatt dokumentasjon. Samtidig ble det bekreftet at situasjonen denne vinteren var bedre enn den var i samme periode i fjor, ved at ekstraordinære tiltak var tatt i bruk. Helsetilsynet i Østfold ser at opphoping av pasienter i akuttmottaket kan gi økt risiko for svikt i pasientbehandlingen. Nåværende kapasitet i akuttmottaket innebærer en sårbarhet for økt pasient-tilstrømning. Vi forutsetter derfor at sykehuset overvåker situasjonen nøye, for å kunne iverksette nødvendige tiltak på et tidlig tidspunkt.

• En del pasienter henvender seg direkte til akuttmottaket uten henvisning fra lege. Pasienter som henvises videre, dokumenteres i en loggbok som føres av skrankesykepleier. Det ble ved tilsynet ikke påvist at disse vurderingene ikke var faglig forsvarlige. Men sykehusets interne rutine om å bruke kategorier i henhold til Medisinsk indeks, ble ikke brukt. Blant de intervjuede var det høy oppmerksomhet om risiko for svikt knyttet til pasienter som kommer direkte. Dette er et forbedringspunkt, der innskjerping av rutinen også vil sikre kommunikasjon mot AMK og legevaktene.

• Lov av 30.mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2.juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten m.m
• Lov av 2.juli 1999 nr.63 om pasientrettigheter
• Lov av 2.juli 1999 nr.64 om helsepersonell m.v

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Det er mottatt omfattende dokumentasjon i forbindelse med tilsynssakene i 2005, herunder kopier av rutiner og prosedyrer for akuttmottaket, korrespondanse mellom ansatte og ledelsen, redegjørelse for iverksatte tiltak og planer, redegjørelse for vaktsystemet, avviksmeldinger fra akuttmottaket for 2004 - 2005
• Ved tilsynet har vi mottatt oversikt over styrende dokumenter i kvalitetssystemet for virksomheten i akuttmottaket
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte ved akuttmottaket
• Oversikt over leger på medisinsk og kirurgisk avdeling og opplysning om hvilket vaktsjikt de tilhører
• Vaktlister for 06.og 07.03.06
• Nye prosedyrer etablert i perioden etter oktober -05

Dokumentasjon som ble gjennomgått/forevist under revisjonsbesøket:

• avviksmeldinger fra 01.01.06 til 06.03.06
• registrering av pasienters liggetid i akuttmottaket
• journal for de siste 15 pasienter innlagt medisinsk avdeling som ø.hjelp
• journal for de siste 15 pasienter innlagt kirurgisk avdeling som ø.hjelp
• journal for de 10 siste pasienter hjemsendt fra akuttmottaket
• tilgang til tolketjeneste i akuttmottaket
• tilgang til meldeskjema for avvik
• loggbok for direkte henvendelser til akuttmottaket
• rutine for samarbeidsutvalg for akuttmottakene SØ dat.06.03.06

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• varsel om tilsyn 09.01.06 fra Helsetilsynet i Østfold
• brev fra Sykehuset Østfold HF 12.01.06 melding om kontaktperson
• brev fra Sykehuset Østfold Hf 10.02.06 vedlagt etterspurt dokumentasjon
• program for tilsyn/intervjuer 21.02.06 fra Helsetilsynet i Østfold

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Elisabeth Lilleborge Markhus fylkeslege/revisjonsleder
Knut Fredrik Thorne rådgiver
Inger Merete Fjellgaard rådgiver
Magnar Kleppe seniorrådgiver