Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning.
• Bruk av tvang eller makt overfor personer med psykisk utviklingshemming.

Det ble under tilsynet avdekket tre avvik og gitt en merknad.

Avvik 1
Nesset kommune sikrer ikke at de enkelte tjenestemottakerne gis tjenester på et forsvarlig nivå i samsvar med sosialtjenesteloven § 4-3, jf. § 4-2 a-d.

Avvik 2
Nesset kommune sikrer ikke at bruk av tvang og makt er i samsvar med sosialtjenestelovens krav til saksbehandling.

Avvik 3
Nesset kommune sikrer ikke at det blir gitt tilstrekkelig opplæring og veiledning til tjenesteyterne.

Merknad
Ansvarslinjene for tiltak etter sosialtjenesteloven kapittel 4A er uklare og lite kjent i organisasjonen.

Dato: 15.05.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nesset kommune i perioden 17.01. – 27.03.06. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (heretter forkortet sosialtjenesteloven) § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Nesset kommune har 3 181 innbyggere, og av disse er det 22 personer med psykisk utviklingshemming. Nesset kommune har således et noe høyere antall personer med utviklingshemming enn fylkesgjennomsnittet.

Nesset har ikke tidligere fattet vedtak om bruk av tvang og makt. Det er heller ikke sendt inn meldinger om bruk av tvang og makt med hjemmel i sosialtjenesteloven kapittel 4A i løpet av de siste årene.

Nesset kommune har organisert seg slik at det er pleie og omsorg, sosialkontoret og aktivitetssenteret som har ansvar for å yte sosiale tjenester til mennesker med psykisk utviklingshemming.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.01.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.03.06.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Holtan bofellesskap.

Sluttmøte ble avholdt 15.03.06.

Områdene for dette tilsynet er:

• sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning
• bruk av tvang eller makt overfor personer med psykisk utviklingshemming.

Målet med tilsynet er å undersøke om kommunene sikrer at forholdene legges til rette for utførelse av kommunale tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2, bokstav a-d, med minst mulig bruk av tvang og makt, jfr. sosialtjenesteloven § 4A-4, første punktum, og om tjenestemottakerne mottar et forsvarlig tjenestetilbud.

Når tilsynet skal avklare om virksomheten ”sikrer” sine tjenester, menes at tilsynet både skal undersøke hvordan virksomheten systematisk styrer sine tjenester, og om den faktisk gir de resultater som lovgiver krever.

Tilsynsmyndighetene skal avdekke:

• om kommunen sikrer at tjenestemottaker mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-3 jfr. § 4-2, bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser
• om kommunen sikrer utførelse av tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2, bokstav a-d ovenfor psykisk utviklingshemmede uten bruk av tvang og makt i strid med bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A.

Avvik 1
Nesset kommune sikrer ikke at de enkelte tjenestemottakerne gis tjenester på et forsvarlig nivå i samsvar med sosialtjenesteloven § 4-3, jf. § 4-2 a-d.

Avvik fra følgende krav i lov og forskrift:

• Sosialtjenesteloven §§ 4-3, 4-2 og 8-1, jf. Helsedepartementets forskrift av 20.12.02 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (heretter forkortet internkontrollforskriften) §§ 3 og 4 andre ledd bokstav c og g.

Kommentar:
Reglene i sosialtjenesteloven § 8-1 skal sikre at tjenestemottakerne får tjenester på et forsvarlig nivå. Dersom kommunen ikke har et internkontrollsystem som sikrer at saksbehandlingsreglene blir fulgt er det fare for at tjenestetilbudet til tjenestemottakerne ikke blir endret i samsvar med endringer i behov, og tjenestemottakerne vil ikke få den rettsikkerheten de har krav på. Godt spesifiserte, skriftlige vedtak med grunnlag for individuelle vurderinger av den enkelte brukers behov skal legge grunnlag for hvordan tjenestene utformes. Det er viktig at saksbehandlingsreglene følges opp slik at vedtak kan etterprøves og gi brukerne, eventuelt representanter for brukerne, mulighet til å klage.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av tilsendt materiale og gjennomgang av mapper kom det fram at vedtakene ikke innholder redegjørelse for begrunnelse/hjelpebehov. De individuelle vurderingene er mangelfulle og det går ikke fram hva tjenestemottaker faktisk trenger hjelp til og hva han/hun faktisk får
• Ved gjennomgang av tilsendt materiale kom det fram at alle tilsendte enkeltvedtak har feil lovhenvisning
• Ved intervju og gjennomgang av tilsendt materiale går det fram at vedtakene fattes en gang i året og ved økt behov gjennom året fattes det ikke rutinemessig vedtak på økte/reduserte tjenester. Gjeldende tjenester oppjusteres/nedjusteres uten at det får konsekvenser for gjeldende enkeltvedtak og uten at bruker/pårørende/hjelpeverge får skriftlig enkeltvedtak
• Ved gjennomgang av flere enkeltvedtak kommer det ikke fram om det er sendt kopi av vedtaket til hjelpeverge
• Gjennom intervju kom det fram at personale ikke kjenner til om det er individuelle tilpasninger av tjenestetilbudet i enkeltvedtakene
• Ved gjennomgang av mapper kom det fram at det ikke forelå skriftlige evalueringer eller behovsvurderinger av nyere dato
• Ved gjennomgang av mapper kom det fram at det er bedt om individuell plan for flere tjenestemottakere uten at slik plan er utarbeidet
• Gjennom intervju kom det fram at flere tjenesteytere er ukjent med hvem som har ansvar for å fatte vedtak med hjemmel i sosialtjenesteloven kapittel 4.

Område 2: Bruk av tvang eller makt overfor personer med psykisk utviklingshemming

Avvik 2
Nesset kommune sikrer ikke at bruk av tvang og makt er i samsvar med sosialtjenestelovens krav til saksbehandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav fastsatt i lov:

• Sosialtjenesteloven §§ 4A-7 og 4A-8, samt internkontrollforskriften §§ 3 og 4, annet ledd bokstav c og g.

Kommentar:
Saksbehandlingsreglene i sosialtjenesteloven er satt for å sikre at det ikke iverksettes tvang og makt uten at alle lovens krav er oppfylt. Når det anvendes tvang og makt for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hygiene, personlig trygghet m.v. og/eller som planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner skal det foreligge et vedtak. Et slikt vedtak om bruk av tvang og makt kan bare fattes av overordnet faglig ansvarlig og kan ikke gjennomføres før fylkesmannen har overprøvd og godkjent vedtaket. Ved enkeltstående nødsituasjoner som oppstår plutselig og der beslutning om bruk av tvang/makt må fattes umiddelbart på stedet for å hindre eller begrense vesentlig skade, skal saksbehandlingsreglene i sosialtjenesteloven § 4A-7 første ledd følges. Dette innebærer bl.a. at melding om beslutningen straks skal sendes til fylkesmannen.

Fylkesmannen har i denne omgang ikke tatt stilling til hvorvidt tiltakene nedenfor ville blitt godkjent hos fylkesmannen dersom kommunen hadde fattet vedtak og sendt det til overprøving.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det fram at personale ikke kjenner til hvordan en skal opptre i samsvar med sosialtjenestelovens saksbehandlingsregler ved enkeltstående nødsituasjoner hvor det benyttes tvang og makt
• Ved intervju kom det fram at det har vært nødsituasjoner hvor det har vært aktuelt å benytte tvang og makt uten at det er utarbeidet melding i tråd med sosialtjenesteloven kapittel 4A
• Gjennom intervju kom det fram at det benyttes døralarm og låste dører uten at det er fattet vedtak som er overprøvd og godkjent av fylkesmannen
• Gjennom intervju kom det fram at vannkraner i enkelte situasjoner er tapet igjen for å hindre tilgang til vann uten at saksbehandlingsreglene i sosialtjenesteloven kapittel 4A er fulgt
• Gjennom intervju kom det fram at enkelte tjenesteytere i noen situasjoner blir utestengt fra fellesarealet uten at det kommer fram om kommunen har vurdert om dette faller innenfor sosialtjenesteloven kapittel 4A.

Avvik 3
Nesset kommune sikrer ikke at det blir gitt tilstrekkelig opplæring og veiledning til tjenesteyterne.

Avvik fra følgende myndighetskrav fastsatt i lov:

• Sosialtjenesteloven §§ 2-3, 4A-2 og 4A-4, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det fram at flere tjenesteytere har en uklar forståelse av tvangsbegrepet
• Gjennom intervju kom det fram at flere tjenesteytere ikke hadde fått faglig veiledning og opplæring i forhold til de brukerne som de skulle yte tjenester til
• Enkelte tjenesteytere har ikke fått opplæring som er nødvendig for å kunne identifisere tvang og maktbruk i tjenesten.

Merknad 1
Ansvarslinjene for tiltak etter sosialtjenesteloven kapittel 4A er uklare og lite kjent i organisasjonen.

Kommentar:
Etter sosialtjenesteloven § 4A-7, første ledd og andre ledd skal det være utpekt en daglig ansvarlig og en overordnet faglig ansvarlig for tjenesten. Det må være klart for de som har fått ansvar og for de andre i ansvarslinjen hvem dette er. Uklart plassert ansvar vil bidra til å svekke rettssikkerheten i saker der det kan være aktuelt å bruke tvang. Uklare ansvarslinjer kan føre til at endrede behov ikke fanges opp slik at tjenestetilbud kan tilpasses eventuell endret situasjon, eller uklarhet knyttet til hvem som er ansvarlig for oppfølging og evaluering av tjenester. Kommunen bør orientere tjenesteyterne om gjeldende delegasjonsskriv.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det fram at gjeldende delegasjonsreglement ikke er kjent nedover i organisasjonen
• Gjennom intervju kom det fram at flere tjenesteytere er ukjent med hvem som har ansvar for å fatte vedtak med hjemmel i sosialtjenesteloven kapittel 4A.
• Gjennom intervju og gjennomgang av tilsendt dokumentasjon kom det fram at delegasjonsreglementet er mangelfullt.

Hovedbestemmelsen som myndighetskravene i dette tilsynet kan utledes fra er sosialtjenesteloven kapittel 4A, sosialtjenesteloven § 4-3 jf. 4-2 og internkontrollforskriften.

I sosialtjenesteloven § 2-1 statueres kommunens hovedansvar for sosialtjenesten, og ansvaret for å utføre de oppgavene loven tillegger kommunen.

Av bestemmelsens 2. ledd utgår også kommunens plikt til internkontroll. ”Kommunen skal føre internkontroll for å sikre av virksomhet og tjenester etter kapitlene 4, 4A, 6 og 7 er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrift. Kommunen må kunne gjøre rede for hvordan den oppfyller denne plikten”.

Kommunen har således plikt til å føre internkontroll med virksomhet og tjenester etter sosialtjenesteloven kapitel 4 og kapittel 4A. Med internkontroll menes systematiske tiltak som skal sikre av virksomheten planlegges organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Kommunens internkontroll skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Skriftlig dokumentasjon er et verktøy som skal bidra til å sikre ønsket praksis.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Kompetanseplan for helse og sosialsektoren i Nesset kommune 2004 – 2006
• Prosedyrer for: Håndtering av avviksmeldinger, håndtering av personskade, oppnevning av hjelpeverge, saksbehandling, klagebehandling
• Skademeldinger for skader og tilløp til skader på personalet
• Avviksrapport for perioden 01.03.05 – 30.06.05
• Oversikt over ansatte i botjenesten
• Organisasjonskart
• Delegasjonsreglement
• 10 vedtak på sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemming
• Oversikt over registrerte personer med psykisk utviklingshemming i Nesset kommune.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Mapper for 10 personer
• Vedtak som er fattet i Nesset kommune den 06.03.06 om bruk av tvang og makt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Tilsynsvarsel fra fylkesmannen av 17.01.06
• Purring sendt fra fylkesmannen til kommunen 13.02.06
• Brev fra kommune til fylkesmannen med vedlagt dokumentasjon av 23.02.06
• Brev fra fylkesmannen til kommunen med program utsendt 28.02.06
• Kopi av brev av 09.03.06 fra Nesset kommune som ble sendt ut til pårørende/bruker i forkant av tilsynet.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Marit Vestad, revisjonsleder
Aase Årsbog Dyrset, revisor
Hilde Støen, revisor