Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming.
• Bruk av tvang eller makt ovanfor personar med psykisk utviklingshemming.

Det blei under tilsynet avdekka følgjande avvik:

Avvik 1
Skodje kommune sikrar ikkje at dei enkelte tenestemottakarane får tenester på eit forsvarleg nivå i samsvar med sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2 a-d.

Avvik 2
Skodje kommune har sett i verk tiltak som inneberer bruk av tvang og makt ovanfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav til sakshandsaming er oppfylt.

Avvik 3
Skodje kommune sikrar ikkje at det blir gitt tilstekkeleg opplæring i sosialtenestelova kap. 4A

Fylkesmannen fann ikkje grunnlag for å gje merknad.

Dato: 15.05.06

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Skodje kommune i perioden 17.01. – 31.03.06. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Helsetilsynet.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (heretter forkorta sosialtenestelova) § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial.

Skodje kommune har 3 613 innbyggarar (per 01.01.05), 34 personar er psykisk utviklingshemma. Skodje kommune har eit høgare tal på personar med psykisk utviklingshemming enn gjennomsnittet i fylket. I Skodje kommune er 0,94% av befolkninga psykisk utviklingshemma, medan gjennomsnittet i fylket er 0,52%.

Kommunen har registrert 6 personar som er særleg ressurskrevjande.

Skodje kommune tok til med ny administrativ struktur frå 01.01.2004. Det vart da 12 resultateiningar med eigne einingsleiarar med myndigheit og ansvar for personale og økonomi, i tillegg til det faglege og praktiske. Einingsleiarane rapporterar direkte til rådmann.

Butenesta for utviklingshemma er organisert under eining for Heimebasert omsorg, og mål for tenesta er ifølgje kommunen si heimeside:

”Butenesta skal være eit tilbod til dei som på grunn av utviklingshemming treng bustader med heildøgns pleie og omsorgstenester. Ein ønskjer å bidra til å utvikle brukarane sine evner og ressursar, slik at det fører til størst mogeleg grad av eigenomsorg, trivsel og tryggleik”.

I årsmelding frå Butenesten 2004 er det sagt at tenesta ”sliter”, med fleire tunge brukarar og ein personalsituasjon i tenesta som blir beskrive som uryddig. Det er mange midlertidige stillingar og det framgår vidare at eininga slit med ein stor del ufaglært personale. Det var under årets tilsyn opplyst at situasjonen ikkje var vesentleg endra i 2005.

Avlastning er organisert under eining for Heimebasert omsorg, og mål for tenesta er ifølgje heimesida til kommunen:

”Avlastningstilbodet skal være eit tilbod til personar og familiar som har eit særleg tyngande omsorgsarbeid. Dette er eit tilbod til barn og unge med utviklingshemming som bur i familieheimen”.

Ut frå årsmelding for 2004 går det fram at det blei teke i bruk ny avlastningsbustad i januar 2005, Prestemarka 4, med to bustader for personar med utviklingshemming.

Ørskog kommunen kjøper avlastningstenester i Skodje kommune.

Skodje kommune har ingen vedtak om bruk av tvang og makt som er overprøvd og godkjent av fylkesmannen, og kommunen har ikkje sendt inn meldingar om bruk av tvang og makt med heimel i sosialtenestelova kapittel 4A.

Fylkesmannen har i tidlegare tilsyn peika på at Skodje kommune ikkje fyller kravet til forsvarleg saksbehandling så lenge kommunen ikkje fattar enkeltvedtak etter forvaltningslova for tenestar dei yter med heimel i sosialtenestelova.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 17.01.06. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 28.03.06.

Intervju
11 personar blei innkalla til intervju, men grunna sjukdom blei berre 9 personar intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Under tilsynet blei mappene til 10 brukarar gjennomgått.

Sluttmøte blei halde 29.03.06.

Områda for dette tilsynet er:

• Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemning.
• Bruk av tvang eller makt ovanfor personar med psykisk utviklingshemming.

Målet med tilsynet er å undersøkje om kommunane sikrar at forholda leggast til rette for utføring av kommunale tenester etter sosialtenestelova § 4-2, bokstav a-d, med minst mogleg bruk av tvang og makt, jf. sosialtenestelova § 4A-4, første punktum, og om tenestemottakarane mottek eit forsvarleg tenestetilbod.

Når tilsynet skal avklare om verksemda ”sikrar” sine tenester, skal tilsynet både undersøkje korleis verksemda systematisk styrer sine tenester, og om den faktisk gir dei resultat som lovgivar krev.

Tilsynsmyndigheita skal avdekkje:

• Om kommunen sikrar at tenestemottakar mottar eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3 jf. § 4-2, bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endra bistandsbehov og uavhengig av endra rammeføresetnad.
• Om kommunen sikrar utføring av tenester etter sosialtenestelova § 4-2, bokstav a-d ovanfor psykisk utviklingshemma utan bruk av tvang og makt i strid med lovføresegn i sosialtenestelova kapittel 4A.

Avvik 1
Skodje kommune sikrar ikkje at dei enkelte tenestemottakarane får tenester på eit forsvarleg nivå i samsvar med sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2 a-d.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav fastsett i lov:

• Sosialtenestelova §§ 4-3, 4-2, 4A-4 og 8-1, jf. Helsedepartementets forskrift av 20.12.02 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (heretter forkorta internkontrollforskrifta) §§ 3 og 4 andre ledd bokstav c og g.

Kommentar:
Reglane i sosialtenestelova § 8-1 skal sikre at tenestemottakarane får tenester på eit forsvarleg nivå. Dersom kommunen ikkje har eit internkontrollsystem som sikrar at sakshandsamingsreglane blir følgd er det fare for at tenestetilbodet til tenestemottakarane ikkje blir endra i samsvar med endringar i behov, og tenestemottakarane vil ikkje få den rettstryggleiken dei har krav på. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag for individuelle vurderingar av den enkelte brukar sine behov skal leggje grunnlag for kva slag tenestar brukarane får. Det er viktig at sakshandsamingsreglane blir følgde slik at vedtaka kan etterprøvast og gje brukarane, eventuelt representantar for brukarane, moglegheit til å klage.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Ved gjennomgang av mapper og i intervju kom det fram at fleire tenestemottakarar ikkje har enkeltvedtak på tenester etter sosialtenestelova sine reglar, sjølv om dette har blitt peika på i tidlegare tilsyn.
• Ved gjennomgang av mapper og i intervju kom det fram at fleire tenestemottakarar manglar behovsvurdering av nyare dato.
• Gjennom intervju kom det fram at dersom ein brukar får auka sitt tilbod så får andre redusert sitt tilbod.
• Gjennom intervju kom det fram at fleire tenesteytarar meinar at ikkje alle brukarane får eit forsvarleg tilbod til ein kvar tid. Fleire meinte at tenestetilbodet var styrt ut frå kommunen sin økonomi og ikkje ut frå brukarane sine behov.
• Gjennom intervju kom det fram at fleire av tenesteytarane ikkje kjenner til om det er individuelle vedtak for brukarane, mellom anna om enkelte har rett på meir hjelp enn andre. Det er stor skilnad i alder på bebuarane i eit bufellesskap, og i intervju kom det fram at dette gjer det vanskelg å gje alle bebuarane eit individuelt tilpassa tilbod med noveranda bemanning.

Område 2: Bruk av tvang eller makt overfor personar med psykisk utviklingshemming

Avvik 2:
Skodje kommune har sett i verk tiltak som inneberer bruk av tvang og makt ovanfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav til sakshandsaming er oppfylt.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav fastsett i lov:

• Lov om sosiale tenester §§ 4A-5, 4A-7 og 4A-8, jf. internkontrollforskrifta § 4, andre ledd, bokstav g.

Kommentar:
Vedtak om bruk av tvang og makt kan berre treffast av overordna fagleg ansvarleg og kan ikkje gjennomførast før fylkesmannen har overprøvd vedtaket. Ved skadeavverjande tiltak i enkelthøve skal sakshandsamingsreglane i sosialtenestelova § 4A-7 første ledd følgjast, og det skal mellom anna straks sendast melding om avgjerda til overordna faglig ansvarlig for tenesta, fylkesmannen, verje eller hjelpeverje og pårørande. Sakshandsamingsreglane skal sikre at det ikkje vert sett i verk tvang utan at alle krava i lova er oppfylt.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju kom det fram at kommunen nyttar følgjande tiltak:
  - bakkneppa pyjamas
  - regulering av tilgang til private eigedelar som til dømes mat, klede, godteri, tobakk, drikke, toalettpapir og sjampo
  - grindseng
  - låsing av bod i bustad
  - krok på baddør om natta
  -krok på verandadør
  
  utan at sakshandsamingsreglane i sosialtenestelova kapittel 4A er nytta
  
• I intervju kom det fram at fleire tenesteytarar meinar det vil være mindre behov for tiltak som inneberer tvang og makt dersom andre løysningar vert sett i verk, til dømes auka bemanning.
• I intervju og ved gjennomgang av mapper kom det fram at det vert nytta tvang og makt ved skadeavverjande tiltak i naudsituasjon utan at det straks blir nedteikna og sendt melding om det til pårørande/hjelpeverje og fylkesmannen. Dette gjeld episodar med halding/føring. Tenesteytarane skriv av og til avvikskjema som blir levert til fagleg overordna ansvarleg.

Avvik 3
Skodje kommune sikrar ikkje at det blir gitt tilstekkeleg opplæring i sosialtenestelova kap. 4A

Avvik frå følgjande myndigheitskrav fastsett i lov:

• Lov om sosiale tenester §§ 2-3, 4A-2, 4A-4 , jf. internkontrollforskrifta § 4, andre ledd, bokstav c.

Kommentar:
I følgje sosialtenesteloven § 4A-4, plikter kommunen å sørgje for nødvendig opplæring og faglig rettleiing. Tenesteytarane må ha tilstrekkeleg kunnskap slik at dei kan identifisere tvang og maktbruk i tenesta, og kunnskap for å kunne innretta seg etter lova sine sakshandsamingsreglar når det gjeld bruk av tvang og makt. Manglande opplæring svekkar rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingshemming i saker der det kan være aktuelt å bruke tvang og makt. Når kommunen ikkje har eintydige rutinar som tenesteytarane kjenner til for når ein skal nytte tiltak som inneberer tvang og makt, vil faren for at det vert nytta unødig tvang og makt auke

Avviket er basert på følgjande observasjon:

• I intervju kom det fram at fleire tenesteytarar ikkje har tilstrekkeleg kunnskap om sosialtenestelova kapittel 4A, til dømes tvangsomgrepet og krav til sakshandsaming ved bruk av tvang og makt.
• Fleire tenesteytarar ytra ynskje om ytterlegare opplæring på området om tvang og makt.

Myndigheitskrava i dette tilsynet kan i hovudsak utleies frå sosialtenestelova kapittel 4A, sosialtenestelova § 4-3 jf. § 4-2 og internkontrollforskrifta.

Kommunen sitt hovudansvar for sosialtenesta går fram av sosialtenestelova § 2-1, samt ansvaret for å utføre dei oppgåvene lova legg til kommunen.

Det følgjer av sosialtenestelova § 2-1 andre ledd at kommunen har plikt til å føre internkontroll, sitat:

”Kommunen skal føre internkontroll for å sikre at virksomhet og tjenester etter kapitlene 4, 4A, 6 og 7 er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrift. Kommunen må kunne gjøre rede for hvordan den oppfyller denne plikten”.

Kommunen har såleis plikt til å føre internkontroll med verksemd og tenester etter sosialtenestelova kapitel 4 og kapittel 4A. Med internkontroll meinar ein systematiske tiltak som skal sikre at verksemda planlegg, organiserar, utførar og vedlikehaldar sine aktivitetar i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift.

Kommunen sin internkontroll skal dokumenterast i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av verksemda sin art, aktivitetar, risikoforhold og størrelse. Skriftleg dokumentasjon er eit verktøy som skal bidra til å sikre ønska praksis.

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Dei 10 siste enkeltvedtaka om tildeling av sosiale tenester etter § 4-2 a-d til tenestemottakarar med psykisk utviklingshemming.
• 8 skademeldingar vedrørande skade på tilsette/tenestemottakar.
• Delegasjonsreglement for leiar av resultateiningane Prestmarka produkt og vaksenopplæring/flykningkonsulent.
• Delegasjonsreglement for leiar av resultateininga sosial og barnevern.
• Delegasjonsreglement for leiar av resultateininga heimetenesta.
• Opplæringsplan for personell i bustenesta i Skodje 2006-2007.
• Oversikt over bustader for psykisk utviklingshemma i Skodje kommune.
• Organisasjonskart over heimebasert omsorg pr. 01.11.05.
• Organisasjonskart for Skodje kommunen gjeldande frå 01.04.05.
• Oversikt over tilsette ved Prestmarka 2, Avlastninga, Grushola og Prestmarka 5.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Mappene til 10 brukarar.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Tilsynsvarsel frå fylkesmannen 17.01.06.
• Brev frå Skodje kommune til fylkesmannen, datert 31.01.06 med vedlagt dokumentasjon.
• Brev frå fylkesmannen med program vart sendt ut 01.03.06.
• Telefaks frå Skodje kommune med organisasjonskart over kommunen, datert 23.03.06.
• Kopi av brev av 10.03.06 frå Skodje kommune som ble sendt ut til pårørande/brukarane i forkant av tilsynet.

I tillegg er det i tilsynet nytta opplysningar som ligg ute på Skodje kommune si heimeside.

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Tone Iren Olsen og Anders Berg var innkalla til intervju, men blei forhindra frå å møte. På opningsmøte var det berre rådmann og leiar for heimebasert omsorg som møtte, dette fordi dei enkelte medarbeidarane ikkje var blitt invitert frå kommunen til å møte. Fylkesmannen hadde i sitt tilsynsvarsel oppmoda om at alle som skulle delta i intervju burde delta på opningsmøte.

Frå tilsynsorganet deltok:
Marit Vestad, revisjonsleiar
Aase Årsbog Dyrset, revisor
Hilde Støen, revisor
Gro-Malen Brønnestad, observatør