Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Seksjon rehabilitering, barnehabiliteringsteamet 27. – 28. april 2006. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet i 2006 med habiliteringstenester til barn. Det landsomfattande tilsynet omfattar kommunale sosial- og helsetenester og spesialisthelsetenesta.

Målgruppa for tilsynet er barn med medfødde, tidleg manifesterte eller tidleg erverva utviklingsforstyrringar eller skadar i nervesystemet i alderen 0 – 18 år.

Tilsynet med omfatta følgjande område:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp innan fastsett behandlingsfrist
• Forsvarleg utgreiing, diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging av habiliteringstenester
• Oppfølging av barn i målgruppa som treng oppfølging på spesialisthelsetenestenivå og rettleiing til kommunane

Ved tilsynet gjekk det fram at barnehabiliteringsteamet planlegg og samordnar utgreiing av helsetilstanden til barna. Det blir gitt munnleg og skriftleg oppsummering til barn/føresette og tilvisande instans. Teamet samarbeider med barn/føresette og personell i kommunane om planlegging av habiliteringstenester, om gjennomføring av tiltak, planlegging av overgangar og evaluering av tenestetilbod til barn i målgruppa. Tolk blir nytta ved behov. Rutinar for overføring frå barnehabiliteringsteamet til andre einingar i spesialisthelsetenesta når dette er aktuelt, er kjende og følgde.

Det er funne manglar ved styringssystemet i høve til å sikre at krav i pasientrettslova som gjeld vurdering av rett til nødvendig helsehjelp og tilbakemelding etter vurdering, blir oppfylte.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik og gitt ein merknad.

Avvika er:

1. Helse Fonna ved Seksjon rehabilitering sikrar ikkje at pasientar får vurdering, prioritering og informasjon om rett til fornya vurdering og klagerett i samsvar med dei lovkrava som gjeld for dette.

2. Helse Fonna ved Seksjon Rehabilitering sender ikkje alltid epikrise til fastlege ved avslutting av saker i barnehabiliteringsteamet.

Merknaden er:

1. Helse Fonna HF ved Seksjon for rehabilitering bør vurdere tiltak for å styrkje kommunikasjonen og samarbeidet med kommunale helsetenester og fastlegar.

Dato: 23. mai 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Seksjon rehabilitering, barnehabiliteringsteamet, 27. – 28. april 2006. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet i 2006 med habiliteringstenester til barn. Dette omfattar spesialisthelsetenesta og kommunale sosial- og helsetenester. Målgruppa for tilsynet er barn med medfødde, tidleg manifesterte og tidleg erverva nevrologiske tilstandar eller skadar i nervesystemet i alderen 0 - 18 år.

Tilsynet med Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Seksjon Rehabilitering, barnehabiliteringsteamet, går og inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland inneverande år.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda ivaretek ulike krav i lovgjevinga gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfatta
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir overhalden

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Team for barnhabilitering er del av Seksjon rehabilitering i Medisinsk klinikk. Seksjonsleiar rapporterer til direktør for Medisinsk klinikk. Barnehabiliteringsteamet driv ambulant og poliklinisk verksemd. Målgruppa er barn 0 – 18 år med medfødde eller tidleg erverva sjukdommar/skadar som har behov for spesialisthelsetenester. Oppgåver som ligg til teamleiarfunksjonen er fordelt mellom personell i teamet, i alt ni fagstillingar: overlege (40%), psykologspesialist, psykolog (p.t. 75%), spesialist i barnfysioterapi, spesialergoterapeut, spesialpedagog, barnevernspedagog og to vernepleiarar. Frå sommaren 2004 er stillingar og oppgåver for det tidlegare autismeteamet inkludert i barnehabiliteringsteamet.

Inntaksteamet er tverrfagleg samansett og har møte kvar veke med unntak av ein periode på om lag fire veker i samband med avvikling av sommarferien. Saker blir fordelte mellom personell i barnehabiliteringsteamet. Det er den saksansvarlege som ut frå kapasitet avgjer når pårørande vil bli kontakta for nærare avtale om behandlingsstart. Medarbeidarar frå barnehabiliteringsteamet deltek kvar veke i møte med personell på sengepost for nyfødde i Barneseksjonen, Kvinne/Barn-klinikk om det er pasientar i denne sengeposten som kan ha behov for tenester frå teamet. Det er utarbeidd eigne tilvisingskriterium for tilvising frå barneseksjonen til barnehabiliteringsteamet og innarbeidd praksis for informasjonsutveksling om barn som i ein periode blir følgde opp frå begge einingane.

Det er avtale om månadlege samarbeidsmøte mellom barnehabiliteringsteamet og barne- og ungdomspsykiatrien.

Tidlegare samarbeidsmøte mellom barneseksjonen, Kvinne/Barn Klinikk og barne- og ungdomspsykiatrien, Psykiatrisk klinikk, er siste året ikkje vidareførte.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 30. januar 2006.

Formøte blei halde 10. mars 2006.

Opningsmøte blei halde 27. april 2006.

Intervju: 11 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 28. april 2006.

Oversikt over dokument som Helse Fonna HF har oversendt i samband med førebuing av tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er lista opp i kapittel 7.

Tilsynet omfatta undersøking av om helseføretaket ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar at barn med medfødde, tidleg manifesterte eller tidleg erverva utviklingsforstyrringar eller skadar i nervesystemet får forsvarlege og koordinerte habiliteringstenester.

Tilsynet undersøkte om helseføretaket sikrar at retten til vurdering og nødvendig helsehjelp blir oppfylt

• om tilvisingar blir vurderte innan 30 yrkedagar, og at det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• om det blir gitt opplysningar om resultat av vurderinga til foreldre og tilvisande instans
• om fastsett individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir halden .

Tilsynet undersøkte om helseføretaket sikrar at barn i målgruppa for tilsynet blir forsvarleg utgreidde og tiltak planlagde og sette i verk, her inkludert

• om barnehabiliteringstenesta koordinerer utgreiinga når andre einingar i spesialisthelsetenesta blir involverte
• om barnehabiliteringstenesta tek initiativ til og medverkar i utarbeiding av individuell plan
• om barnehabiliteringstenesta samarbeider med kommunale tenester om planlegging av tenester
• om barn og foreldre blir informerte og medverkar i samband med utgreiing og planlegging av tenester

Tilsynet undersøkte om helseføretaket sikrar at barn med behov for oppfølging blir følgde opp av barnehabiliteringstenesta i samarbeid med kommunale tenester, her inkludert

• om barnehabiliteringstenesta oppfyller plikta til rettleiing til kommunale tenester
• om barn og foreldre medverkar i oppfølging og evaluering av tenester
• om barnehabiliteringstenesta deltek i tilrettelegging av overgangar, spesielt overgangen frå barn til vaksen

Avvik 1
Helse Fonna ved Seksjon rehabilitering sikrar ikkje at pasientar får vurdering, prioritering og informasjon om rett til fornya vurdering og klagerett i samsvar med dei lovkrava som gjeld for dette.

Avvik frå: Lov om pasientrettigheter § 2-1 og § 2-2, forskrift om prioritering og rett til nødvendig helsehjelp §§ 4, 5 og 7, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 3 og § 4 bokstav a og g.

Avviket byggjer på følgjande:

• Gjennomgang av pasientjournalar viste at når pasientar får rett til nødvendig helsehjelp, blir det ikkje sett behandlingsfrist og informert om denne til pasient/føresette og tilvisande instans.
• Det blir ikkje alltid informert om retten til fornya vurdering og rett til å klage på avgjerda.
• Tilvisingar kjem ofte frå andre enn lege. Det blir unntaksvis gitt tilbakemelding til fastlegen til pasienten, også når namnet til fastlegen går fram av tilvisinga.
• Av opplysningar i intervju gjekk det fram at avgjerd om tidspunkt for å opne saka blir bestemt ut frå kapasitet hos saksansvarleg.
• Gjennomgang av pasientjournalar viste at det i tilbakemelding etter vurdering av tilvisinga blir opplyst i kva månad saksansvarlege vil ta kontakt for nærare avtale. Unntaksvis blir det gitt informasjon om dato for når det er venta å gi behandling.
• Det følgjer av tilbakemelding etter vurdering at pasientar som er gitt rett til anna helsehjelp, vil bli kontakta før pasientar som har fått rett til nødvendig helsehjelp. I pasientjournalar som blei gjennomgått, var ti månader det lengste antyda tidsrommet før pasient med rett til nødvendig helsehjelp ville bli kontakta for nærare avtale. Antyda tidsrom for pasientar med rett til anna helsehjelp var mellom to og fem månader.
• Av opplysningar i intervju gjekk det fram at små barn med påvist eller mistanke om sjukdom/skade skal prioriterast. Ut over dette var det uklart kva retningsliner som ligg til grunn for prioritering og inntak. Det var uklart om og kven i inntaksteamet som hadde avgjerdsmynde.
• Seksjon rehabilitering har ikkje rutinar for å gjennomgå tilvisingar som kjem i løpet av sommarferien.

Avvik 2
Helse Fonna ved Seksjon Rehabilitering sender ikkje alltid epikrise til fastlege ved avslutting av saker i barnehabiliteringsteamet.

Avvik frå: Forskrift om pasientjournal § 9, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav g.

Avviket byggjer på følgjande:

• Ved gjennomgang av pasientjournalar går det fram at det ikkje alltid blir sendt epikrise til fastlege
• I intervju går det fram at det ikkje er rutinar for å avklare om informasjon også skal sendast til fastlege når tilvisinga kjem frå kommunale helsetenester eller PPT.

Merknad 1
Helse Fonna HF ved Seksjon for rehabilitering bør vurdere tiltak for å styrkje kommunikasjonen og samarbeidet med kommunale helsetenester og fastlegar.

Merknaden byggjer på følgjande:

• I intervju blei det opplyst at barnehabiliteringsteamet i nokre saker gir rettleiing til familien utan at helsestasjon/kommunale helsetenester blir involverte og får relevant informasjon og praktisk rettleiing.
• Det blei og opplyst at ved tilråding om nye tiltak, både ved kjende problemstillingar og eller alvorlege og raskt progredierande tilstandar, er det i nokre tilfelle avgrensa høve til å tilby tett rettleiing og kompetanseoverføring til personell i kommunale tenester og familien. Det er ikkje gjort særskild vurdering av om den rettleiinga som blir gitt, er tilstrekkeleg.
• Det kom vidare fram at det i samband med ferie/lengre fråver er risiko for at andre medarbeidarar i barnehabiliteringsteamet ikkje alltid vil kunne vidareføre påbegynte tiltak i høve til einskildpersonar. Dette gjeld rettleiing til kommunane som del av oppfølginga av tiltak som er sette i verk. Utgreiing av barn som er tilviste, kan og ta lang tid som følgje av at medlemmer i teamet må vente på delundersøking og vurdering av andre i teamet.
• Det er ikkje gjort konkret vurdering av risiko for svikt i oppgåver som barnehabiliteringsteamet skal ivareta.

Ved tilsynet er det funne manglar ved styringssystemet i høve til å sikre vurdering av rett til nødvendig helsehjelp og prioritering i samsvar med gjeldande krav. Når det gjeld avgjerd om inntak, er det avdekt uklare ansvarsforhold og uklare retningsliner for inntak, jf. forskrift om internkontroll § 4 a og g. Manglane kan innebere at det ikkje er pasientar med rett til nødvendig helsehjelp som får behandling først. Det er og funne manglar i informasjon til pasient og fastlege i etterkant av vurdering.

Det er opplyst om risiko for svikt i tenestetilbod frå barnehabiliteringsteamet, mellom anna i høve til å ta over og eller følgje opp tiltak ved lengre tids fråver. Tilhøva er kjende for leiinga utan at det er gjort ei konkret vurdering av realitetane i dette, jf. forskrift om internkontroll § 4 f og h.

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 1. desember 2001 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon frå Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Seksjon rehabilitering send over i samband med førebuing av tilsynet:

1.Årsmelding 2005 Seksjon rehabilitering

2.Verksemdplan 2006 Seksjon rehabilitering

3.Organisasjonskart Medisinsk klinikk pr. 1. januar 2006

4.Organisasjonskart Seksjon rehabilitering 2006

5.Orientering om Seksjon rehabilitering - fordeling av koordineringsoppgåver i barnehabiliteringsteam gjeldande til og med 31. august 2006

6.Tilsette i seksjon Seksjon rehabilitering per 1. januar 2006

7.Orientering om tilvisingar - sakshandsaming, brevmalar for svarbrev

8.Framlegg til behandlingsfristar for barn som blir tilviste

9.Orientering om samarbeid med barneavdelinga Haugesund sjukehus
- A Orientering om bakgrunn for oppretting av Nyfødtambulatoriet
- B Informasjon om Nyfødtambulatoriet
- C Henvisingskriterier Habiliteringstjenesten

10. Samarbeid med foreldre og kommunale fagpersonar i saksarbeidet
      - Skjema - Samtykkerklæring
      - Skjema - Framdriftsplan, tverrfagleg teamvurdering etter forundersøking
      - Skjema - Tiltaksplan, tverrfagleg teamvurdering etter forundersøking
      - Skjema - Medisinsk - motorisk kontroll ved Rehabiliteringsenheten, Helse Fonna

11. Informasjon om tolketeneste

12. Orientering om ansvarstilhøve mellom barnepsykiatrien og barnehabiliteringa i Helse Fonna
       - Tabell ansvarsavklaring i 2.linetenesta mellom Seksjon rehabilitering og
          barne- og ungdomspsykiatrien i Helse Fonna
       - Flytskjema 2. linetenesta for autistar/utviklingsforstyrringar
       - Barn med ADHD - ansvarsavklaring i 2. line
       - Prosedyrar for initiering av behandling med sentralstimulerande medikasjon

13. Mal for individuell plan

14. Orientering om kontrollar/oppfølging
       - Forebyggende medisinsk oppfølging for barn med Down syndrom i ulike aldersperioder
       - Oppfølging av barn med diagnosen Cerebral parese
       - Innsatsområder for barn med diagnosen Down syndrom og deres familier, gjelder 2006

15. Informasjonskatalog 2006 Seksjon rehabilitering

16. Orientering om prosedyrar overgang barn/vaksen i Seksjon rehabilitering

17. Saksprosedyre vedtatt i barneteamet 27. juni 2005, evaluert 2. januar 2006
       - Prosedyrar barneteamet 
       - Prosedyrar tilbakemelding
       - Mal - rapport etter tverrfagleg vurdering
       - Mal - sluttrapport
       - Mal - avviksregistrering
       - Brevmal " Brukarundersøking Seksjon rehabilitering"
       - Spørjeskjema - brukarundersøking

18. Barnehabiliteringsteamet, personell, målgrupper, prioritering, oppgåver

19. Trykksak "Til dere som har fått et barn med Down sydrom"

20. Evalueringsrapport prosjekt intensiv motorisk trening, prosjektperioden 1. januar 2004 - 31. desember 2005

Dokumentasjon som blei motteken ved formøtet 10. mars 2006:

21. Henvisningskriterier Habiliteringstjenesten, revidert 9. mars 2006, (erstattar pkt 9, vedlegg c)

Dokumentasjon som blei motteken 20. april 2006

22. Perm ”Kvalitetssystem Seksjon Rehabilitering Haugesund”

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

73 pasientjournalar blei gjennomgått.

Det blei sett etter:

• Dokumentasjon på at tilvisingar var vurderte innan 30 virkedagar, om pasientar som får rett til nødvendig helsehjelp får informasjon om behandlingsfrist, og dokumentasjon på at det elles blir informert tidspunkt for når behandling vil bli gitt, rett til fornya vurdering og klagerett.
• Dokumentasjon på at utgreiing var gjennomført og oppsummert, at barn og foreldre hadde medverka, informasjon formidla til kommunale tenester og fastlegar, planlagde tiltak og kontrollar var gjennomført og evaluert, barn og foreldre hadde delteke, tolk var nytta ved behov, kommunale tenester og fastlegar var informerte, overgangar var planlagt og informasjon formidla til involverte instansar.

Korrespondanse mellom Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Seksjon rehabilitering og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev 30. januar 2006 frå Helsetilsynet i Hordaland
• Dokumentasjon frå helseføretaket, brev av 24. februar 2006 med vedlegg
• Oversyn saker tilviste til Seksjon for rehabilitering 2005, telefaks 18. januar 2006 frå Seksjon rehabilitering
• Oversyn saker tilviste frå kommunane Bømlo og Sveio i 2005, e-post 6. og 17. mars 2006 frå Seksjon rehabilitering
• Program for tilsynet, brev 4. april 2006 frå Helsetilsynet i Hordaland
• Oversyn planlagt dokumentgjennomgang, e-post 21. april 2006 frå Helsetilsynet i Hordaland

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Tilsynet blei utført av:
Fosse, Grethe, ass. fylkeslege
Gjennestad, Lillian, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, rådgjevar, leiar
Tjøsvoll, Rune, rådgjevar
Wangen, Anne Eli, fylkessjukepleiar