Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester
• Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting er sentrale perspektiv i alle fasene fra søknad om tjenester til oppfølging av tilbud ved endrede behov.

Målet for tilsynet er å finne om og i tilfelle hvordan kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor voksne med langvarige og sammensatte behov for helse- og sosialtjenester og som bor utenfor institusjon. Unntatt er personer der vederlags­forskriften for institusjonsopphold kommer til anvendelse og personer der psykiatri eller rus er hovedproblem.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk gir de resultater som lovgivningen krever.

Oppstartfasen:
Om hvordan kommunen fanger opp og vurderer nye henvendelser:

Disse fanges i hovedsak opp hos den enkelte tjenesteutøver. Det er opp til denne å vurdere om det er behov for tverrfaglig kompetanse og å initiere nødvendige kontakter. Systemet blir sårbart da det avhenger av den enkelte førstekontakts bevissthet og kompetanse til å vurdere tverrfaglige behov om de melder saker videre. Dette kan medføre fare for at behovs­utredningen blir for snever eller fragmentert, noe som lede til at tiltak og tjenester også blir fragmentert og lite koordinert. Informasjon om tjenestetilbud ivaretas i hovedsak via serviceerklæringen. Denne inneholder ikke informasjon om individuell plan. Behov for umiddelbare tjenester fanges opp og blir iverksatt med det samme. Dokumentasjonssystemet Gerica er aktivt i bruk.

Kommunen har ikke en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering. Kommunen har en rehabiliteringsplan fra 1997, men denne er lite kjent og ikke etterlevd i organisasjonen. Planen er ikke revidert og er således ikke i samsvar med eksisterende organisering i kommunen og gjeldende myndighetskrav.

Kommunen har store utfordringer med personer som har rusproblemer. Det er ikke entydig forståelse i virksomhetene av ansvarforholdene for å ivareta dette området.

Om det foretas en tilstrekkelig planlegging og utredning av tjenestebehovet:

Individuell plan er ikke implementert innenfor det område tilsynet omfatter. Kommunen har heller ikke en overordnet styring på at individuell plan skal tas i bruk innen alle enheter som har plikt til å tilby dette til aktuelle brukere. Individuell plan er et verktøy for å sikre større grad av brukermedvirkning, forutsigbarhet og koordinering av samlet tjenesteyting. Dette er bare delvis ivaretatt, gjennom at enkelte tjenestemottakere er gitt ansvarsgrupper.

Kommunen har mangelfulle formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning og vurdering av tjenestebehov. Uformell samhandling benyttes i relativt stor grad. Deltjenestene er imidlertid samlokalisert, bemanningen er stabil og det er god tilgang på fagpersonell. Virksomhetene bruker ikke sine avvikssystemer aktivt og systematisk for å evaluere og utvikle tjenestene.

Iverksetterfasen:
Omsetting av planer og beslutninger/vedtak i konkrete tilrettelagte tjenester og tiltak:

Det fremkommer at det er samsvar mellom planer/vedtak og de tjenester som faktisk ytes, samt at nødvendige midlertidige tiltak iverksettes. Iverksetting av tjenester synes å skje i samarbeid med tjenestemottaker av den enkelte deltjeneste.

Oppfølgingsfasen:
Om det sikres tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesten:

Intervju og gjennomgang av dokumentasjon viser at kommunen ivaretar at tildelte tjenester ytes over tid.

Om nye/endrede tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer foretas på en samordnet måte:

Dersom brukere selv melder endrede behov eller tjenesteytere løpende ser slikt behov, blir dette tatt opp.

Tilsynet fant tre avvik:

• Kommunen har ikke en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering eller ivaretatt kravet til samordningsfunksjon på annen måte.
• Individuell plan er ikke implementert innenfor det område tilsynet omfatter.
• Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning, gjennomføring og evaluering av tjenestebehov.

Det ble ikke gitt merknader

Dato: 02.06.2006

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Ørland kommune i perioden 01.02.2006 – 10.05.2006, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsynet er en del av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelags egeninitierte tilsyn i 2006.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket gjennomfører av den grunn et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndighetene finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Ørland kommune er organisert etter to-nivå-prinsippet. Hver virksomhetsleder har totalansvar (økonomisk, personalmessig og faglig) for sin virksomhet. Som støtte i sitt arbeid har disse tilgang til felles stabstjenester for personal, økonomi, IKT og servicetorg. Alle deltjenestene er underordnet og rapporterer kvartalsvis til rådmannsnivå ved ass. rådmann.

Virksomhetsområdet Hjemmebaserte tjenester, som i utgangspunktet har ansvar for mange av de tjenestetilbud målgruppen for tilsynet trenger, er i 2006 tillagt etablering av nytt bo- og tjenestetilbud for rusmisbrukere. Virksomhetsområdet er i 2006 stilt overfor store utfordringer med volumvekst både innenfor den tradisjonelle brukergruppen og med den økning som det er innenfor området tunge rusmisbrukere i kopling med psykiatriske lidelser. Virksomhets­leder er pålagt å være pådriver i å sikre tverrfaglig samarbeid for å dekke de utfordringer dette medfører. Sosialtjenesten er tillagt hovedansvaret for arbeidet med rusmiddel­misbrukere. Sosialtjenesten har vært uten virksomhetsleder siden august 2005, ass. rådmann fungerer i navnet som fungerende leder. Det er ikke entydig klarhet i organisasjonen hvordan ansvaret for rusomsorgen er fordelt. Det er uklart hvordan rehabiliteringsvirksomheten er organisert. Fysioterapitjenesten er midlertidig organisert under virksomhetsleder for pleie (syke­hjemmet). Fastlegene kontaktes ved behov.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Ørland kommunes styringsdokumenter 2006
• Styringsdokument for hjemmebaserte tjenester
• Organisasjonsplan for hjemmebaserte tjenester
• Rådmannens bestillingsbrev for driftsåret 2006 til leder for hjemmebaserte tjenester
• Driftsrammer 2006 og noe KOSTRA-tall 2004
• Årshjulet for alle virksomheter i Ørland kommune
• Notat av 16.02.06 om dokumentrasjonsprogrammet Gerica og om vedtaksteam
• Rutiner og sjekklister i forbindelse med nye søknader
• Søknadsskjema på tjenester
• Kartleggingsskjema ved behovsvurdering av pleie- og omsorgstjenester
• Rutiner – vedetaksteam, hjemmebaserte tjenester
• Brukerråd
• Årsrapport 1 og 2 – 2004
• Resultatrapportering virksomhetsplan 2005 hjemmebaserte tjenester
• Rammebeskrivelse internkontroll, avvikshåndtering for hjemmebaserte tjenester
• Avvikslogg hjemmebaserte tjenester
• Skjema og veileder for avviksregistrering og skjema for avvikshåndtering
• Resultat av brukerundersøkelse 2004
• IP-maler
• Opplæringsplan
• Serviceerklæringer
• Medisinsk rehabiliteringsplan 1997
• Ansatteliste
• Diverse sjekklister for hjemmetjenesten
• Rutinehåndbok/retningslinjer for sosialkontoret
• Styringskort for sosialtjenesten 2006
• Virksomhetsplan 2006 for sosialtjenesten
• Arbeidsoppgave /navneliste /fullmakter sosialtjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags varsel om tilsyn av 01.02.06
• Ørland kommunes oversendelse av dokumentasjon til tilsynet av 24.02.06
• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags oversendelse av program for tilsynsdagene av 10.04.06

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.02.2006

Formøte ble avholdt 08.03.2006

Åpningsmøte ble avholdt 09.05.2006

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgang av personmapper for 10 tjenestemottakere med journaler, vedtak, referater etc.

Diverse prosedyrer og sjekklister for hjemmetjenesten, rådmannens bestillingsbrev for 2006 for hjemmetjenesten, maler og avvikslogg for hjemmetjenesten og serviceerklæring.

Sluttmøte ble avholdt 10.05.2006

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av lovgivningen for de kommunale helse- og sosialtjenestene. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Avvik 1:
Kommunen har ikke en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering eller ivaretatt kravet til samordningsfunksjon på annen måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og § 1-3a
• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 8
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a og g

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Kommunen har ikke definert hvor i organisasjonen koordinerende enhet for habilitering- og rehabiliteringsvirksomheten ligger, eller hvem som er gitt ansvar for dette.
• Ved intervju fremkommer at en slik funksjon ikke er etablert i kommunen.
• Det fremkommer ikke i dokumentasjon eller i intervju hvordan rehabiliteringsvirksomheten er organisert.
• Kommunens rehabiliteringsplan fra 1997 er ikke revidert eller aktivt i bruk. Det er ikke beskrevet plan for revisjon.

Kommentarer:
Formål med forskrift om habilitering og rehabilitering er å sikre at personer som har behov for re-/habilitering tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Forskriften skal blant annet sikre at tjenestene tilbys og ytes samordnet, tverrfaglig og planmessig. Det skal etableres en koordinerende funksjon i kommunen og det må være kjent hvor i organisasjonen denne er plassert og hvilket ansvar denne har. Koordineringsfunksjonen skal legge til rette for at tjenestene som tilbys er synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere. Re-/habiliteringstjenestene skal videre ytes ut fra et brukerperspektiv.

Avvik 2:
Individuell plan er ikke implementert innenfor det område tilsynet omfatter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-2a og 1-3a
• Sosialtjenesteloven § 4-3 a
• Pasientrettighetsloven § 2-5
• Forskrift om individuell plan
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a -h

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Det er fremlagt dokumentasjon på mal og veileder for bruk av individuell plan (IP) men denne er ikke implementert for den gruppen tilsynet omfatter.
• Ved intervju fremkommer mangelfull opplæring og lite bevissthet om IP
• Ved gjennomgang av fremlagte brukermapper er IP initiert og iverksatt i svært begrenset omfang.
• Det fremkommer i VP for 2005 og 2006 at IP skal tilbys alle med langvarige og sammensatte behov. Det er ikke beskrevet nærmere strategi for måloppnåelse. Det fremkommer ingen beskrivelse av hvordan IP skal initieres og iverksettes i kommunen.
• Enkelte tjenesteytere har deltatt i opplæring om IP, men kunnskapen er hittil ikke tatt i bruk for å kunne håndtere myndighetskravet overfor tilsynets målgruppe.
• Det foreligger ingen rutiner for at bruker med behov for sammensatte tjenester blir informert om retten til å få utarbeidet individuell plan. Kommunens serviceerklæring inneholder ikke informasjon om IP.

Kommentarer:
Intensjonen med Forskrift om individuell plan er å etablere en måte å arbeide på som ivaretar at tjenestemottakerens behov sees i sammenheng og at det legges vekt på å gi et helhetlig og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Forskriften er orientert mot å sikre gode prosesser. Opplevelsen av et fragmentert tjenestetilbud uten samarbeid og koordinering mellom ulike aktører og manglende mulighet for brukermedvirkning ligger til grunn for etableringen av ordningen. Den er utformet for å ivareta de særlige utfordringer tjenestemottakere med langvarige og sammensatte tjenestebehov har i møte med kommunen og andre tjenesteytere.

Avvik 3:
Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning, gjennomføring og evaluering av tjenestebehov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-3a, §8-1
• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3a, § 2-1, 1. og 4. ledd
• Forvaltningsloven § 17
• Forskrift om individuell plan §§ 6 og 7
• Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4, 9 og 10
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 g

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Henvendelser mottas av de ulike deltjenester. Kartlegging og vurdering av tjenestebehov foretas av deltjenestene. Dersom det i samarbeid med bruker vurderes å være behov for andre deltjenester, eksempelvis fysioterapi, ergoterapi eller psykiatrisk sykepleier, tas det direkte kontakt med disse deltjenester. Denne kontakten er ikke formalisert og fremkommer ikke i gjennomgått dokumentasjon. I intervju beskrives at samlokalisering og stabil bemanning danner grunnlag for uformell kontakt. Det fremkommer i intervju at deltjenestene samarbeider ulik grad.
• Det er ingen struktur for koordinering av de ulike deltjenestene i utredningen av tjenestebehov. Sykepleier foretar innstilling til vedtak på hjemmesykepleie og hjemmehjelp som gis til vedtaksteam for hjemmetjenester. Vedtaksteamet er ikke tverrfaglig sammensatt.
• Ved gjennomgang av fremlagte brukermapper fremkommer flerfaglig vurdering men ingen tverrfaglig vurdering.
• Løpende tjenesteyting ivaretas i all hovedsak av de enkelte deltjenester. Det er ikke beskrevet et system som skal sikre koordinert tjenesteyting. I intervju vises det til etablerte ansvarsgrupper for enkelte brukere med sammensatte behov.
• Ved enkeltvedtak fastsettes evalueringstidspunkt. Det er ikke beskrevet tiltak for tverrfaglig evaluering eller korrigering av tildelte tjenester.
• Kommunen beskriver ved intervju fortsatt utfordringer for å etablere tverrfaglig samhandling på tvers av tjeneste- og fagområder.
• Kommunen bruker ikke aktivt og systematisk rapporterings- og avvikssystemet for å evaluere og utvikle tjenestene.
• Det er en midlertidig organisasjons – og ledelsesforankring av fysioterapitjenesten og sosialtjenesten. Ved gjennomgang av organisasjonsplan, bestillingsbrev for virksomhetsområdet hjemmebaserte tjenester 2006 og ved intervju fremkommer motstridende opplysninger mht oppgave- og ledelsesansvar for rusfeltet.

Kommentarer:
Å sikre en tverrfaglig og koordinert utredning og vurdering danner grunnlag for å iverksette forsvarlige tiltak og tjenester. En del tverrfaglig samarbeid og koordinering skjer ved uformell kontakt. Dette kan medføre fare for at kontakten på tvers mellom faggrupper og fagområder blir personavhengig, tilfeldig og skjønnsmessig. Reell brukermedvirkning kan bli illusorisk i en slik situasjon. Ved å bryte med tradisjonelle arbeidsformer og etablere ny og systematisk samhandlingspraksis på tvers av etablerte tjenester og fagområder, minsker faren for svikt.

7. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:
rådgiver Mona B. Parow, revisor
rådgiver Lisbeth Sævold, revisor
rådgiver Eskild Haugum, revisjonsleder