Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester

Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting er sentrale perspektiv i alle fasene fra søknad om tjenester til oppfølging av tilbud ved endrede behov.

Målet for tilsynet er å finne om og i tilfelle hvordan kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor voksne med langvarige og sammensatte behov for helse- og sosialtjenester og som bor utenfor institusjon. Unntatt er personer der vederlags­forskriften for institusjonsopphold kommer til anvendelse og personer der psykiatri eller rus er hovedproblem.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk gir de resultater som lovgivningen krever.

Generelt for alle fasene:

Kvalitetssystemet som ble etablert for en del år tilbake, er ikke oppdatert og har ikke vært aktivt i bruk de siste par årene. Systemet er heller ikke kjent i alle aktuelle deler av virksomheten. Dokumentasjon av mål og resultater er fragmentert og målstyringen har forbedrings­potensialer.

Internkontroll dreier seg om systematisk ledelse av kommunens tjenestetilbud slik at kravene i helse- og sosiallovgivningen innfries og slik at en i praksis sikrer befolkningens rettigheter. Systematisk styring og ledelse er en grunnleggende forutsetning for kvalitetsutvikling og forbedringsarbeid. For at ledelsen skal identifisere sårbare punkter i virksomheten og arbeide for å forebygge svikt i omfang og innhold av tjenestene, forutsetter dette et oppdatert kvalitets­­system som er aktivt i bruk. For å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til voksne med langvarige og sammensatte behov, er det en utfordring å klare å bryte med tradisjonelle arbeidsformer og etablere ny og systematisk samhandlingspraksis på tvers av tjeneste- og fagområder.

Oppstartfasen:

Om hvordan kommunen fanger opp og vurderer nye henvendelser:

Disse fanges i hovedsak opp hos den enkelte tjenesteutøver. Det er opp til denne å vurdere om det er behov for tverrfaglig kompetanse og å initiere nødvendige kontakter evt. melde saker til vurdering i Rehabiliteringsteamet. Systemet blir sårbart da det avhenger av den enkelte første­kontakts bevissthet og kompetanse til å vurdere tverrfaglige behov, om de melder saker videre til Rehabiliteringsteamet. For personer som ikke henvises til teamet kan det være fare for at behovsutredningen blir for snever eller fragmentert, noe som kan medføre at tiltak og tjenester også blir fragmentert og lite koordinert. Dette kan medføre fare for at brukerne ikke får forsvarlige tjenester. Informasjon om tjenestetilbud synes å være fragmentert og lite systematisk fulgt opp.

Rehabiliteringsteamet er koordinerende enhet for personer med sammensatte behov. Behov for umiddelbare tjenester fanges opp og blir iverksatt med det samme.

Om det foretas en tilstrekkelig planlegging og utredning av tjenestebehovet:

Kommunen har ikke rutiner eller praksis for å informere brukere om retten til enkelte lovpålagte tjenester, inkludert individuell plan. Dette kan medføre risiko for at brukernes rettigheter og mulighet til å påvirke valg av tjenestetilbud ikke blir tilstrekkelig ivaretatt.

Individuell plan er bare delvis tatt i bruk for voksne med langvarige og sammensatte behov utenfor institusjon.

Kommunen har etablert formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning og vurdering av tjenestebehov i rutiner for Rehabiliteringsteamet. Det er imidlertid ikke praksis for at alle med behov for tverrfaglig vurdering henvises fra førstekontakt til Rehabiliteringsteamet. Rutinene synes å være bedre ivaretatt for barn enn for voksne med langvarige og sammensatte behov.

Enhetene har ulike elektroniske dokumentasjonssystem for brukere med langvarige og sammensatte behov. I hjemmetjenesten er dataprogrammet Gerica tatt i bruk for saks­behandling av søknader om tjenester og som journalsystem for løpende tjenesteyting, koordinering og samhandling. Men Barne- og familieenheten, inklusive Rehabiliterings­teamet, psykisk helsetjeneste og sosialtjenesten bruker andre dokumentasjonsprogrammer. Det kan være risiko for svikt ved at de ulike programmene ikke er nødvendig tilpasset tverrfaglige dokumentasjonsbehov.

Iverksetterfasen:

  Omsetting av planer og beslutninger/vedtak i konkrete tilrettelagte tjenester og tiltak:

Kommunen har problemer med å skaffe støttekontakter, og det fremkommer ikke at alternative tiltak iversettes i påvente av denne tjenesten. Det fremkommer for øvrig at det er samsvar mellom planer/vedtak og de tjenester som faktisk ytes, samt at nødvendige midlertidige tiltak iverksettes. Det forekom eksempler der vedtak på tjenester ikke var iverksatt, for eksempel støttekontakt. Iverksetting av tjenester synes å skje i samarbeid med tjenestemottaker av den enkelte deltjeneste.

Oppfølgingsfasen:

Om det sikres tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesten:

Intervju og gjennomgang av dokumentasjon viser at kommunen ivaretar at tildelte tjenester ytes over tid.

Om nye/endrede tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer foretas på en samordnet måte:

Dersom brukere selv melder endrede behov eller tjenesteytere løpende ser slikt behov, blir dette tatt opp.

Tilsynet fant to avvik og ga tre merknader:

Avvik:

• Kommunen sikrer ikke et helhetlig og koordinert tjenestetilbud til voksne med sammensatte behov gjennom et aktivt og oppdatert internkontrollsystem.
• Vedtak om støttekontakt blir ikke alltid iverksatt, og nye henvendelser om støtte­kontakt blir ikke prioritert. Hjelpebehovet er ikke dekket ved andre tjenester eller tiltak.

Merknader:

• Etablerte strukturer for tverrfaglig samhandling, sikrer ikke at alle voksne med sammensatte behov får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.
• Individuell plan er mangelfullt implementert innenfor det område tilsynet omfatter.
• Kommunen har ikke rutiner eller praksis for å informere brukere om tjenestetilbud som foreligger.

Dato: 16.05.06

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Skaun kommune i perioden 01.02.2006 – 16.05.2006, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsynet er en del av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelags egeninitierte tilsyn i 2006.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket gjennomfører av den grunn et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndighetene finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Kommunen har fulgt prinsippene for 2-nivå-modellen de siste 10 årene. Kommuneleder for Helse og Oppvekst har det overordnede og koordinerende ansvaret for de sosial- og helse­tjenester som dette tilsynet omfatter. Leder for Barne- og familietjenesten og leder for hjemmetjenesten har ansvar tjenestene innefor sine respektive områder. Under Barne- og familietjenesten ligger blant annet rehabiliteringstjenesten, psykisk helsetjeneste, sosialtjenesten. Hver av deltjenestene har fagansvarlige. Leder for Barne- og familietjenesten er også leder for Rehabiliteringsteamet. Under hjemmetjenesten ligge hjemmesykepleie og hjemmehjelp.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart Skaun kommune (ikke oppdatert)
• Organisasjonskart Hjemmetjenesten i Skaun kommune
• Lønnsbudsjettering 2006, hjemmesykepleien, hjemmehjelp, Vennatunet, boligtjenesten for utviklingshemmede, Skaun dagsenter, ny bolig og fysioterapitjenesten
• Stillingsbeskrivelse for leder for hjemmetjenesten
• Perm med rutinebeskrivelser for hjemmetjenesten Administrasjon / Drift
• Pleie og omsorgsplan 2006 – 2016 (arbeidsdokument)
• Årsmelding hjemmetjenesten 2004 og 2005
• Delegasjonsreglement for Skaun kommune
• Instruks for rehabiliteringsteamet
• Arbeidsbeskrivelse for ansvarsgrupper i Skaun kommune
• Mal for individuell plan
• Rehabiliteringsplan for Skaun kommune 2001 – 2005
• Utkast til rehabiliteringsplan for Skaun kommune 2006 – 2010
• Årsplan rehabiliteringsteamet 2006
• Møtereferater fra arbeidsutvalg og rehabiliteringsteam
• Rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell – rapportering av 27.01.05
• Ledsagerbevis i Skaun kommune
• Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester
• Tjenestebeskrivelse – rehabiliteringstjenesten
• Tjenestebeskrivelse PP-tjenesten
• Opplæringsplan for Skaun kommune 2001
• Forvaltningsrevisjonsprosjekt – overformynderiets rolle i forhold til hjelpevergen – sakspapir til kommunestyret 01.02.06
• Skaun kommunes svar på foreløpig rapport fra forvaltningsrevisjon – midler utenfor kommuneregnskapet
• Årsmelding 2004 Skaun kommune
• Årsmelding Barne- og familietjenesten 2005
• Virksomhetsplan for PP-tjenesten 2005/2006-04-04
• Psykiatriplan 2005 – 2008
• Arbeidsplan for psykisk helse 2006
• Risikoanalyse psykisk helse , november 2004
• Diverse prosedyrer, stillingsbeskrivelser psykisk helse
• Avvikslogg og prosedyre for avviksregistrering i hjemmesykepleien (ingen registreringer de siste 12 måneder.)
• Avvikslogg legemiddelhåndtering
• Mappe med diverse informasjonsmateriell, søknadsskjema, sjekklister for kartlegging ved førstegangsbesøk

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags varsel om tilsyn av 01.02.06
• Skaun kommunes oversendelse av dokumentasjon til tilsynet av 28.02.06 og 29.03.06
• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags oversendelse av program for tilsynsdagene av 27.03.06

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.02.2006

Formøte ble avholdt 08.03.2006

Åpningsmøte ble avholdt 04.04.2006

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
Gjennomgang av personmapper for 10 tjenestemottakere med journaler, vedtak, individuelle planer etc.

Rutinebeskrivelser hjemmetjenesten, avvikslogg for hjemmetjenesten, rutineperm for rehabiliteringsteamet, diverse informasjonsmateriell om hjemmetjenesten og Barne- og familietjenesten.

Sluttmøte ble avholdt 05.04.2006

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Avvik 1:
Kommunen sikrer ikke et helhetlig og koordinert tjenestetilbud til voksne med sammensatte behov gjennom et aktivt og oppdatert internkontrollsystem.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Lov om sosialtjenester § 2-1, andre ledd
• Lov om helsetjenester i kommunen § 1-3a
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Kommunens kvalitetssystem, utarbeidet for noen år tilbake, er ikke i aktiv bruk. Systemet er ikke oppdatert.
• Ikke alle enheter er kjent med kommunens kvalitetssystem. Ved intervju fremkommer det uklarhet i forhold til ansvar for kvalitetssystemet.
• Bare unntaksvis er det foretatt noen risikovurdering av hvor det er størst fare for svikt.
• Det er ikke systematisk bruk av avvikshåndtering.

Kommentarer:
Internkontroll dreier seg om å styre virksomheten slik at sosial- og helselovgivningens krav blir innfridd og følgelig at befolkningens rettigheter blir sikret i praksis. Internkontroll dreier seg også om at ledelsen planlegger og har oversikt over virksomheten slik at uønskede situasjoner og hendelser ikke oppstår. Ledelsen må identifisere sårbare punkter i egen virksomhet og arbeide for å redusere svikt i tjenestene. Systematisk styring og ledelse er grunnleggende forutsetning for kvalitetsutvikling og forbedringsarbeid.

Kommunen arbeidet aktivt med å opprette og ta i bruk kvalitetssystem for en del år siden, men systemet er ikke systematisk oppdatert eller vært aktivt i bruk de siste par årene.

Dette medfører en sårbar situasjon for å sikre brukerne et forsvarlig tilbud. Kommunen har de siste par årene gjennomgått organisasjonsendringer med nye personer i sentrale stillinger. Når kvalitetssystemet ”ligger nede” sikrer ikke kommunen at myndighetskrav blir håndhevet, noe som kan medføre risiko for svikt i tjenesteytingen. Ved aktiv bruk av et oppdatert kvalitets-system ville kommunen hatt et godt styrings- og ledelsesredskap.

Avvik 2:
Vedtak om støttekontakt blir ikke alltid iverksatt, og nye henvendelser om støttekontakt blir ikke prioritert. Hjelpebehovet er ikke dekket ved andre tjenester eller tiltak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-2 c, jf § 4-3
• Kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten § 3
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 f, g

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Det fremkom i intervjuer at det er vanskelig å rekruttere nye støttekontakter.
• Det annonseres etter støttekontakt i informasjonsavisen Skauningen. For øvrig beskrives ingen tiltak.
• Det fremkommer i intervjuer at sosialtjenesten nedprioriterer denne tjenesten på grunn av kapasitetshensyn. Det er ikke gjort vurderinger om å sette inn andre tjenester/tiltak. Situasjonen er gjort kjent for ledelsen.
• Det er ikke beskrevet noen strategi for å løse aktuelle situasjon i kommunen.
• Som en nødløsning har hjemmetjenesten søkt å løse dette forhold for eget ansvars område.

Kommentarer:
Kommunen har problemer med å rekruttere støttekontakt og at de dermed får problemer med å innfri myndighetskravene. Det er imidlertid grunnlag for å stille spørsmål ved om kommunen er tilstrekkelig proaktiv når det gjelder å iverksette rekrutteringstiltak og/eller for å etablere kompetanse tiltak. Slik det er beskrevet synes støttekontakttjenesten å leve sitt eget liv utenfor det kommunale system, det vil si at støttekontaktene i liten grad blir trukket inn i sammenhenger der den enkelte tjenestemottakers behov og ønsker drøftes. Det er heller ikke redegjort for veiledning og opplæring av støttekontakter i tilknytning til hvilket ansvar og hvilke oppgaver støttekontakten har. Systematisk opplæring og veiledning har betydning for at tjenestetilbudet skal bli forsvarlig, også støttekontakttjenesten. I mange tilfeller er støtte­kontaktene sosialt engasjerte, frivillige personer uten helse- og sosialfaglig kompetanse.

Merknad 1:
Etablerte strukturer for tverrfaglig samhandling, sikrer ikke at alle voksne med sammensatte behov får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Merknad fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-3, § 8-1
• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, §6-3
• Forvaltningsloven § 17
• Forskrift om individuell plan § 6
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a og g
• Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4 og10

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Henvendelser om tjenester rettes i hovedsak først til en deltjeneste, og det er opp til denne tjenesten å ta videre initiativ.
• Det fremkommer i intervjuene at det er relativt liten tradisjon for å tenke ut over egen deltjeneste, men det tas i enkelte tilfeller uformell kontakt. Det er ingen overordnet struktur for koordinering av de ulike deltjenestene i utredningen.
• Rehabiliteringsteamet er ikke kjent hos alle og teamets rolle er ulikt oppfattet.
• Ved intervjuer fremkommer at det er relativt liten bevissthet på å innhente nødvendige opplysninger fra fastleger og private fysioterapeuter i kartleggingen av brukernes behov.
• Det foreligger ikke skriftlige rutiner i kommunen for at dette rutinemessig skal vurderes i forbindelse med kartlegging og oppfølging.

Kommentarer:
Å sikre en tverrfaglig og koordinert utredning og vurdering danner grunnlag for å iverksette forsvarlige tiltak og tjenester. En del tverrfaglig samarbeid og koordinering skjer ved uformell kontakt. Dette kan medføre fare for at kontakten på tvers mellom faggrupper og fagområder blir personavhengig, tilfeldig og skjønnsmessig. Reell brukermedvirkning kan bli illusorisk i en slik situasjon. Ved å bryte med tradisjonelle arbeidsformer og etablere ny og systematisk samhandlingspraksis på tvers av etablerte tjenester og fagområder minsker faren for svikt.

Merknad 2:
Individuell plan er mangelfullt implementert innenfor det område tilsynet omfatter.

Merknad fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-2a og 1-3a
• Sosialtjenesteloven § 4-3a
• Forskrift om individuell plan
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4c og g

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Det foreligger ingen rutiner for at brukere med behov for sammensatte tjenester blir informert om retten til å få utarbeidet individuell plan. Ved intervju fremkommer at kommunen ikke har fanget opp alle voksne med sammensatte behov som kan ha nytte av og ønske om IP
• Det er fremlagt prosedyre og mal for IP. Ansvaret for å igangsette IP er lagt til Rehabiliteringsteamet.
• Det erkjennes manglende kunnskap om og bruk av IP i enkelte deltjenester. Det er ikke beskrevet strukturerte tiltak fra ledelsen for å sikre nødvendig implementering.

Merknad 3:
Kommunen har ikke rutiner eller praksis for å informere brukere om tjenestetilbud som foreligger.

Merknad fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4-1
• Lov om helsetjenesten i kommunen § 2-1, 2 ledd
• Pasientrettighetsloven § 3-2

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Informasjon som gis av den enkelte tjenesteyter omfatter i hovedsak egne tjenester. Det er utarbeidet informasjonsbrosjyre for enkelte deltjenester.
• Ved intervju fremkom at det ikke planmessig informeres om de ulike tjenester kommunen kan tilby.
• Det er gitt informasjon på kommunens nettside. Denne er imidlertid ikke oppdatert.
• Kommunen internavis Skauningen har delvis vært benyttet for informasjon om kommunens deltjenester.

Kommentarer:
En absolutt forutsetning for brukermedvirkning er at brukeren får tilstrekkelig og tilpasset informasjon om hvilke rettigheter til tjenester lovgivningen gir, og at tjenestemottakeren også er informert om hvilke ulike tjenestetilbud kommunen har etablert. Det påhviler kommunen en plikt til å innta en proaktiv rolle for sikre informasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:
rådgiver Mona B. Parow, revisor
rådgiver Lisbeth Sævold, revisor
rådgiver Eskild Haugum, revisjonsleder