Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte i perioden 09.02.2006 - 04.04.2006 tilsyn med habiliteringstjenester til barn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Barnehabiliteringstjenesten har rutiner for å motta og behandle henvisninger innen fristen på 30 virkedager. Det blir sendt brev til pasient og henvisende instans om at pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp og det blir fastsatt en behandlingsfrist. Barnehabiliterings­tjenesten har flere brudd på fastsatt behandlingsfrist. Verifikasjon viser at også ny frist i noen tilfeller blir brutt.

Barnehabiliteringstjenesten har ikke et system som sikrer at alle nyhenviste barn blir undersøkt av lege. Dette blir spesielt bekymringsfullt dersom lege i kommunehelsetjenesten heller ikke har vært delaktig i den kommunale utredning før henvisning. Forøvrig foregår det en koordinert utredning av barnet i forhold til andre avdelinger i spesialisthelsetjenesten. Det fremgår videre at kommunene i stor grad tar ansvar for etablering av individuell plan, og at habiliterings­avdelingen er delaktig ved å initiere og veilede ved behov.

Barnehabiliteringstjenestens flerdelte journalsystem gir ikke en helhetlig oversikt over pasientens sykehistorie/utredning. Dette kan medføre at viktige opplysninger i gitte situasjoner ikke blir tilgjengelig.

Habiliteringstjenesten for barn samarbeider med det kommunale tjenesteapparatet, men legetjenesten/fastlegen i kommunen blir ikke i tilstrekkelig grad holdt orientert om habiliterings­prosessen som skjer i barnehabiliteringstjenestens regi. Fortløpende journalføring i utredning og konsultasjoner er i flere tilfeller mangelfull. Epikrisetiden er ikke innenfor det som kan anses som forsvarlig, særlig ved tverrfaglige utredninger. Informasjon om resultatet av kontroller og anbefalinger om nødvendig helsehjelp og videre oppfølging (epikriser og rapporter), formidles ikke til henvisende instans og samarbeids­partnere i kommunen før opptil 2 – 4 måneder etter at helsetjenesten er gitt.

Gjennomføring av ulike undersøkelser/behandling, når pasienten skal til kontroller, er ikke tilfredsstillende koordinert. Dette gjelder særlig undersøkelser/behandling som må gjennom­føres i narkose.

Barnehabiliteringstjenesten sikrer ikke i tilstrekkelig grad kontinuitet i spesialisthelse­tjenestens oppfølging ved overgangen fra barn til voksen. Både voksenhabiliterings­tjenesten og rehabiliterings­enheten ønsker at henvisningen skal komme fra kommunen. Det fremkommer ikke at det er møtearenaer mellom barne- og voksenhabiliteringstjenesten, rehabiliteringsenheten og kommunene for å sikre barnet en best mulig tilrettelagt og forutsigbar overgang.

Pårørende/pasient blir i stor grad gitt mulighet til å medvirke i habiliteringsprosessen.

Tilsynet viser at det er grunn til å stille spørsmål ved om barnehabiliterings­tjenesten har gjennomført en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsvurdering av ­tjenesten, samt om det utøves en tilstrekkelig overordnet styring på de områdene som var gjenstand for tilsyn.

Under tilsynet ble det påpekt ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

• Barnehabiliteringstjenesten sikrer ikke at alle ledd i habiliterings­prosessen skjer på en forsvarlig måte

Dato: 02.06.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger i perioden 09.02.2006 – 04.04.2006. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med habiliteringstjenesten til barn, som er en del av embetsoppdraget fra Statens helsetilsyn til Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i de tre fylkene i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse Nord-Trøndelag HF består av Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Habiliteringstjenesten for barn er organisert under barne- og familieklinikken som en egen avdeling. Avdelingen er gjennomgående for begge sykehusene i foretaket med administra­sjonen ved Sykehuset Levanger. Inn under barne- og familieklinikken hører også avdeling for gyn/føde/barsel, barneavdelingen og BUP.

Avdelingen er organisert i 5 tverrfaglige team: Småbarnsteam (0-4 år), Skoleteam 1 (5-12 år), Skoleteam 2 (5-12 år), Ungdomsteamet 13-18 år) og Namsosteamet 0-18 år). Følgende fagpersonell er knyttet til teamene: pedagog, psykolog, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, vernepleier og sosionom. Legetjenesten dekkes fra barneavdelingen med en medisinskfaglig ansvarlig.

Det ble totalt henvist 158 barn til avdelingen i 2005. Hovedtyngden av de henviste barna var mellom 0-5 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.02.2006.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 7. mars 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 3. april 2006.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 4. april 2006.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om Barnehabiliteringstjenesten ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstjenesten sikrer Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp

Tilsynet skal avdekke:

• om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om:
  -  det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
  -  fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt
  -  det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstjenesten sikrer at det blir foretatt en koordinert og individuell diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging, herunder:

• om barn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder om:
  -  barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
  -  barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeidelsen av individuell plan
• om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstjenesten sikret oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene, herunder:

• Om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder om -  barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
  -  barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering – se 7.4
  -  barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen.

Avvik 1
Barnehabiliteringstjenesten sikrer ikke at alle ledd i habiliterings­prosessen skjer på en forsvarlig måte

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jfr. lov om statlig tilsyn § 3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Barnehabiliteringstjenesten har flere brudd på fastsatt behandlingsfrist. Ved gjennomgang av journaler fremkommer det at mange pasienter er varslet om utsatt frist og får informasjon om rettigheter. Slikt varsel er gitt ved tidspunkt for fristbrudd eller opp til tre mnd etter fristbrudd. Ved flere tilfeller ble også ny frist brutt, og da uten at pasienten hadde fått beskjed om dette.
• Barnehabiliteringstjenesten har ikke et system som sikrer at alle nyhenviste barn blir undersøkt av lege. Avdelingens intensjon er at lege alltid skal være med, men tilsynet viser at det er avhengig av de ulike teamene/saksansvarlig hvorvidt dette skjer i praksis. Dette blir særlig bekymringsfullt i de tilfeller lege i kommunehelsetjenesten heller ikke har vært delaktig i den kommunale utredning før henvisning.
• Barnehabiliteringstjenesten har flere journalsystem. Dette gir ikke en helhetlig oversikt over pasientens sykehistorie/utredning.
• Fortløpende journalføring i forbindelse med utredning og konsultasjoner er i flere tilfeller mangelfull, særlig gjelder dette for journalføring i habiliteringsteamene.
• Epikrisetiden er ikke innenfor det som kan sees på som forsvarlig. Særlig gjelder dette tverrfaglige utredninger hvor flere vurderinger skal sammenfattes i én rapport. Informasjon om resultatet av kontroller, anbefalinger om nødvendig helsehjelp og videre oppfølging (epikriser og rapporter) formidles ikke til henvisende instans og samarbeids­partnere i kommunen før opptil 2–4 måneder. Dette kompenseres noe ved at man har oppsummeringsmøte ved utreise hvor foreldre og aktuelle representanter fra kommunen deltar.
• Gjennomføring av ulike undersøkelser/behandling når pasienten skal til kontroller, er ikke tilfredsstillende koordinert. Det fremkommer gjennom intervju at det er vanskelig å få koordinert undersøkelser/behandling som må gjennomføres i narkose. Dette medfører at barnet blir lagt i narkose flere ganger enn nødvendig.
• Tilsynet har vist at legetjenesten/fastlegen i kommunen ikke i tilstrekkelig grad blir holdt orientert om habiliterings­prosessen som skjer i barnehabiliteringstjenestens regi.
• Barnehabiliteringstjenesten sikrer ikke kontinuitet i spesialisthelse­tjenestens oppfølging ved overgangen fra barn til voksen. Det opplyses at voksen­habili­teringstjenesten ikke har tilstrekkelig med fagpersonell, samt at de fysiske forholdene ikke er tilrettelagt for pasienter som er avhengig av rullestol. Barnehabiliteringstjenesten overfører også pasienter til rehabiliterings­enheten. Det opplyses at denne i utgangspunktet ikke er forberedt på å få disse pasientene direkte overført fra barnehabili­teringstjenesten. Både voksenhabiliterings­tjenesten og rehabiliteringsenheten ønsker at henvisningen skal komme fra kommunen. Det fremkommer ikke at det er møtearenaer mellom barne- og voksenhabiliteringstjenesten, rehabiliteringsenheten og kommunene for å sikre barnet en best mulig tilrettelagt og forutsigbar overgang.

Vurdering av virksomhetens styringssystem
Tilsyn viser at barnehabiliteringsenheten ikke har rutiner som sikrer oversikt over områder hvor det er fare for svikt, eksempelvis:

• system som sikrer at de bruker pasientens/pårørendes erfaring til forbedring
• rutiner som sikrer oversikt over områder hvor det er fare for svikt (f.eks rutiner for journalføring, epikriser, fristbrudd)
• at barnehabiliteringstjenesten i liten grad benytter helseforetakets avvikssystem.

Ovenstående punkter gir grunn til å stille spørsmål ved om barnehabiliteringstjenesten har gjennomført en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsvurdering av habiliteringstjenesten, samt utøver en tilstrekkelig overordnet styring på de tilsette områdene.

LOVER:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)

FORSKRIFTER:

• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift om habilitering og rehabilitering
• Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften)
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart fra Helse Nord-Trøndelag HF og Barne- og familieklinikken
• Barne- og familieklinikken, Organisering av avdelingen
• Flytdiagram over kjerneprosess, Inntaksprosess, utrednings- og kartleggingsprosess, tiltak og oppfølging, avslutning av saker, uformelle henvendelser, formell henvisning, saksgang ved nyhenviste saker
• Virksomhetsplan Barne- og familieklinikken – 2006
• Årsmelding 2005
• Tema for avdelingsmøter 2006
• Ukeplan for habiliteringstjenesten
• Referat fra avdelingens arbeid i løpet av turen til Vlla fyr 8. og 9. juni 2004
• Spørreskjema til foreldre ved henvisning til Habiliteringstjenesten
• Kompetanseplan 2006 – 2010
• Prosedyre for samarbeid mellom BUP og Habiliteringstjenesten
• Retningslinjer for samarbeid mellom Habiliteringstjenesten for voksne og Habiliteringstjenesten for barn
• Basisavtale for samarbeid mellom sykehuset og kommunene
• Notat i forbindelse med omstrukturering av Habiliteringstjenesten for barn
• Handlingsplan for å unngå fristbrudd 08.01.06
• Intensiv innsats ved Habiliteringstjenesten for barn i Nord-Trøndelag
• Utdrag fra styringsdokument fra Helse Midt-Norge RHF
• Brosjyrer fra Habiliteringstjenesten for barn i Nord-Trøndelag
• Brosjyre fra Hjelpemiddelsentralen i Nord-Trøndelag
• Kartleggingsskjema ved behov for sittetilpassing
• Beskrivelse av Ortopedklinikken
• Informasjonsskriv til foreldre om Botulinum toxin A
• Skjema for motorisk utredning for barn i biologisk risiko – 3 stk
• Utviklingsprosjekt innen barnehabilitering – mal for statusrapport
• Mal for individuell plan
• Beskrivelse av Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering
• Prosjektrapport – Forebygging av psykiske vansker hos barn

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler til 33 pasienter
• Pasientinformasjon om pasientansvarlig lege og sykepleier
• Kopi av orientering til pasient vedr. klagemuligheter osv.
• Kopi av inntaksbrev

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn – brev av 9. februar 2006
• Oversendelse av dokumenter fra Helse Nord-Trøndelag, brev av 8. mars 2006
• Program for formøte – e-post 28. februar 2006
• Program for tilsynsdagene – e-post 15. mars 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet / Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Seniorrådgiver Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet / Fylkesmannen i Nord-Trøndelag

Rådgiver Kjell Iversen, Helsetilsynet / Fylkesmannen i Møre og Romsdal

Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet / Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.