Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte i perioden 09.02.2006 – 06.04.2006 tilsyn med habiliteringstjenester til barn i Steinkjer kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Målgruppen for tilsynet var avgrenset til barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor kommunens helse- og sosialtjenester:

• Utredning av barna
• Planlegging av habiliteringstjenester
• Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Barn blir godt fulgt opp i kommunen når de er diagnostisert ved fødsel. Enhetene har også et fungerende system for å fange opp barn med uklare habiliteringsbehov. Det opprettes tidlig ansvarsgrupper dersom foreldrene samtykker til dette. Det er en lav terskel for å ta kontakt mellom de fleste faggruppene.

Det er skriftlige rutiner for samarbeid mellom helsestasjon/skolehelse­tjeneste (inkl. helse­sta­sjons­leger) og fastlege, men disse rutinene er ikke kjent eller gjennomført i praksis. Dette medfører bl.a. at fast­legen ikke rutinemessig informeres når andre henviser barn til spesialist­helsetjenesten. Under tilsynet i spesialisthelsetjenesten ble det funnet at det oftest ikke sendes epikrise fra habiliterings­tjenesten til fastlege. Tilsynet i kommunen bekreftet også dette. Sammenlagt kan dette ha som konsekvens at fastlegen ikke har nødvendig over­sikt over de medisinske forhold til pasienten.

Gjennomgang av journaler viser at enheter utenfor tilsynet (PPT) henviser til spesialist­helsetjenesten uten at helse­tjenesten i kommunen har vært involvert i utredningen/vurder­ingen. Dette kan medføre risiko for at nødvendige differensialdiagnostiske utredninger ikke blir foretatt.

Kommunen bruker ansvarsgrupper for å koordinere tjenestene til barn i målgruppen. Det blir tatt initiativ til å utarbeide individuell plan så snart det er naturlig. Kommunen har en mal for individuelle planer, og det er utarbeidet mange planer. Prosedyre for ansvarsgrupper og for individuell plan inneholder ikke en klar beskrivelse av hvem som har ansvar for å koordinere tjenester. Tilsynet viser at det er ulike oppfatning av hvem som skal koordinere habiliterings­arbeidet.

Begrepet koordinerende enhet gjenfinnes i tilsendt dokumentasjon, men dette fremstår ikke som en gjennomgående forståelse i organisasjonen. Praksis viser at det er flere som mottar meldinger/spørsmål om habiliteringstjenester og at disse koordinerer nødvendige oppstarts­tiltak.

Også evalueringsarbeidet i forhold til det enkelte barn foregår i ansvarsgruppene. Det er rutiner for å etablere kontakt i god tid før overganger mellom de ulike livsfasene.

Tilsynet viser at involverte enheter i stor grad tar foreldre/barn med i habiliterings­prosessene. Foreldre er delaktig i alle ansvarsgruppemøter og andre møter hvor barnas situa­sjon tas opp.

Kommunen har en overordnet opplæringsplan. Denne består av delplaner for de enkelte avdelingene.

Tilsynet viser at sosialtjenesten kan ha vansker med å gjennomføre vedtak om støttekontakt og avlastning i private hjem. Dette skyldes vansker med å skaffe tilstrekkelig kvalifiserte tjenesteutøvere. Det er ikke rutiner for å vurdere alternative tiltak i venteperioden. Det er flere enheter som ivaretar søknad/behandling av tiltak etter sosialtjenesteloven. Dette medfører store utfordringer i å koordinere tjenestene til barn i målgruppen.

Flere av de enheter som har vært gjenstand for tilsyn har ikke rutiner som sikrer oversikt over områder hvor det er fare for svikt. Dette kan medføre at kommunen ikke får gjennomført en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsvurdering av habiliteringstjenesten.

Under tilsynet ble det påpekt ett avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik:
Manglende sikring av rutiner for samhandling mellom deler av hjelpeapparatet kan medføre at barn med behov for koordinerte tjenester ikke får dette.

Merknad:
Koordinerende enhet er ikke godt nok synliggjort i kommunen

Dato: 02.06.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med habiliteringstjenester i Steinkjer i perioden 09.02.2006 - 06.04.2006 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten, kan føre til at barn med langvarige og koordinerte behov ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølgning. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Forliggende rapport er utarbeidet i felleskap, og oppfølgning av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Steinkjer kommune har ca 20 600 innbyggere. Kommunens tjenester er organisert i avdelinger og tjenesteenheter. Aktuelle avdelinger og tjenesteenheter for dette tilsynet er:

• Avdeling for bistand og omsorg
• tjenesteenhet sentrum hjemmebasert
• Avdeling for helse og rehabilitering
• tjenesteenhet forebyggende, habiliterende og helsefremmende arbeid
• tjenesteenhet avlastning barn og unge
• Avd. for PPT, barnevern og sosiale tjenester
• Tjenesteenhet sosiale tjenester

Hjemmesykepleie og praktisk bistand i hjemmet er organisert under avdeling for bistand og omsorg, knyttet til tjenesteenhet Steinkjer sentrum. Avdeling Jacob ved Steinkjer sykehjem samt Steinkjer eldresenter er knyttet til samme tjenesteenhet. Enheten har totalt ca 48 årsverk.

Helsestasjons-/skolehelsetjenesten, fysio-/ergoterapitjenesten og habilitering barn og unge er organisert under avdeling for helse og rehabilitering, knyttet til tjenesteenhet forebyggende, habiliterende og helsefremmende arbeid. I tillegg er vaksinasjonskontoret, jordmortjeneste, psykiatritjeneste og kreftsykepleier knyttet til samme enheten. Enheten har totalt ca 18 årsverk.

Avlastning for barn og unge er organisert under avdeling for helse og rehabilitering i egen enhet. Enheten har totalt ca. 11 årsverk fordelt på avlastning i bolig og hjemmebasert avlastning.

Støttekontaktordningen er organisert under avdeling for PPT, barnevern og sosiale tjenester, knyttet til tjenesteenhet sosiale tjenester. Ca 2,5 årsverk brukes til støttekontaktordningen.

Steinkjer kommune startet i mars 2004 et Familiesenter. Senteret er en tverrfaglig samarbeidsarena for forebyggende arbeid rettet mot barn under skolealder og deres familier. Det er lagt opp til samarbeid mellom fysioterapitjenesten, PP-tjenesten, helsesøstertjenesten og barneverntjenesten.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. februar 2006.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 7. mars 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 5. april 2006.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 6. april 2006.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om kommunen ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at barna får en forsvarlig utredning, herunder om:

• barn som blir diagnostisert i spesialisthelsetjenesten ved fødselen eller i nyfødtperioden får oppfølging i kommunen
• barn med senere oppdaget og/eller uavklart habiliteringsbehov blir fanget opp og utredet
• barn og foreldre blir gitt anledning til å medvirke i forbindelse med utredningen

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at det blir foretatt en koordinert og individuell utredning av behov og koordinert planlegging av habiliteringstjenester, herunder om:

• individuell plan blir benyttet for å sikre målrettede og individuelt tilpassede habiliteringstjenester
• aktuelle kommunale deltjenester samarbeider med hverandre og med spesialisthelsetjenesten i planlegging av habiliteringstjeneste
• barn og foreldre medvirker i utredning og planlegging av habiliteringstjenester

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at planlagte habiliteringstjenester blir gjennomført, regelmessig evaluert og endret ved behov, herunder om:

• barn og familie medvirker i forbindelse med gjennomføring og evaluering
• personell har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter
• kontinuitet i habiliteringsprosesser blir opprettholdt ved overganger
• kommunen samarbeider med barnehabiliteringstjenesten i forbindelse med gjennomføring og evaluering

Avvik 1
Manglende sikring av rutiner for samhandling mellom deler av hjelpeapparatet kan medføre at barn med behov for koordinerte tjenester ikke får dette.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene §6-3, jfr. § 1-3a.
• Lov om sosiale tjenester §2-6, jfr. 2-1

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Fastlege blir ikke rutinemessig informert når helsestasjonslege henviser barn til spesialisthelsetjenesten. Tilsynet i spesialisthelsetjenesten har avdekket at det oftest ikke sendes epikrise fra habiliteringstjenesten til fastlege. Dette ble bekreftet ved journalgjennomgangen i kommunen. Sammenlagt kan dette ha som konsekvens at fastlegen ikke har oversikt over de medisinske forhold til pasienten.
• Gjennomgang av journaler viser at enheter utenfor tilsynet (PPT) henviser til spesialisthelsetjenesten uten at helsetjenesten i kommunen har vært involvert i utredningen/vurderingen. Dette kan medføre risiko for at nødvendig differensial­diagnostiske utredninger ikke blir foretatt.
• Det er skriftlige rutiner for samarbeid mellom helsestasjon/skolehelsetjeneste og fastlege, men dette er ikke kjent eller gjennomført i praksis.

• Tilsynet viser at det er ulike oppfatninger om hvem som skal koordinere habiliteringsarbeidet. Prosedyre for ansvarsgrupper og for individuell plan inneholder ikke en klar beskrivelse av hvem som har ansvar for å koordinere tjenester. Ved intervju fremkom det ulik informasjon om roller og arbeidsoppgaver til møte­leder, kontaktperson og sekretær i forbindelse med arbeidet i ansvarsgrupper/ individuell plan.

• Sosialtjenesten har til tider vansker med å gjennomføre vedtak om støttekontakt og avlastning i private hjem. Dette skyldes vansker med å skaffe tilstrekkelig kvalifiserte tjenesteutøvere. Det fremkommer ikke at mangel på igangsatt støttekontakt medfører vurdering av alternative tiltak i venteperioden.
• Ved intervju og verifikasjon fremkommer at søknader om støttekontakt kan bli liggende ubehandlet over flere måneder.

Merknad
Koordinerende enhet er ikke godt nok synliggjort i kommunen

Det vises i denne sammenheng til habiliteringsforskriften § 8, 2. ledd der det fremkommer at det skal være etablert en synlig koordineringsfunksjon i kommunen

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Begrepet koordinerende enhet gjenfinnes i tilsendt dokumentasjon men dette fremstår ikke som en gjennomgående forståelse i organisasjonen.
• Ved intervju er det fremkommet at det i praksis er flere som mottar meldinger/ spørsmål om habiliteringstjenester. Disse koordinerer nødvendige oppstartstiltak.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Flere av de enheter som har vært gjenstand for tilsyn har ikke rutiner som sikrer oversikt over områder hvor det er fare for svikt, eksempelvis:

• Mangel på implementert internkontrollsystem, inkludert avvikssystem.
• Samhandling og koordinering i utredning og gjennomføring av habiliteringstjenester
• Iverksetting av enkelte vedtak etter sosialtjenesteloven

I tillegg medfører oppdeling av sosialtjenestelovens ytelser store utfordringer i koordinering av tjenestene til barn i målgruppen.

Ovenstående punkter gir grunn til å stille spørsmål ved om kommunen har gjennomført en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsvurdering av habiliteringstjenesten, samt utøver en tilstrekkelig overordnet styring på de tilsette områdene.

LOVER:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)

FORSKRIFTER:

• Forskrift om habilitering og rehabilitering
• Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften)
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Utdrag fra kommuneplan 2004 – 2007, kap. 7,1: barn og unge.
• Kommunedelplan for rehabilitering 2005 – 2008
• Kommunedelplan for samfunnsmedisin og folkehelse 2005 – 2008
• Oversikt over administrativ organisering, kopi av lysark
• Administrativ organisering i Steinkjer kommune, mars 2005
• Kopi av intranettoversikt Steinkjer kommune, ulike deler av helse- og sosialtjenesten
• Rehabilitering Steinkjer kommune, informasjonsskriv
• Diverse funksjonsbeskrivelse for gruppekoordinatorer
• Eksempel på lederavtaler for enhetsledere
• Kopi av lysark om koordinerende enhet i Steinkjer kommune
• 4 ulike kompetanseplaner for enheter omfattet av tilsynet
• Studieplan for videreutdanning i habilitering og rehabilitering – ”Best på tvers”
• Invitasjon til temadag – videre- og etterutdanning.
• Oversikt over koordinatorer i fylket
• Notat om Steinkjer kommunes deltagelse i utviklingsnettverket ”Barn i dag – i morgen voksen”
• Virksomhetsplan for ergo/fysioterapitjenester og for helsesøstertjenesten.
• Brosjyre om fysio- og ergoterapitjenesten for barn og unge ved habiliteringssenteret, Steinkjer kommune
• Serviceerklæring helsestasjon og skolehelsetjeneste
• Prosedyre for ansvarsgrupper
• Prosedyre for Individuell plan
• Veileder i individuell plan
• Mal på individuell plan
• Diverse skjema vedr. henvisninger/kommunikasjon med andre kommunale tjenester.
• Rutiner ved overgang fra fysio/ergoterapitjenesten til dagrehabiliteringstjenesten
• Rutiner for saksbehandling i bolignemda
• Kopi av lysark vedr. brukermedvirkning på systemnivå
• Informasjon om nyetablert bruker kontor i Steinkjer kommune
• Tilbakemelding etter brukerundersøkelse
• Kopi av samtykkeerklæringer
• 2 årsmelding fra 2005. (Forebyggende, habiliterende og helsefremmende enhet og Fysio- og ergoterapitjenesten for barn).
• Brosjyre og orienteringsskriv om familiesenteret i Steinkjer kommune
• Brosjyre om BAPP – gjøre- og snakkegruppe

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler på 17 barn – omfattet journaler fra helsestasjon/skolehelsetjenesten, fysioterapitjenesten og fastlege, samt mapper fra avlastningsbolig og mapper med vedtak hjemlet i sosialtjenesteloven
• Funksjonsbeskrivelse for offentlige legeoppgaver i Steinkjer kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn – brev av 9. februar 2006
• Oversendelse av dokumenter fra Steinkjer kommune, brev av 9. mars 2006
• Program for formøte – e-post 28. februar 2006
• Program for tilsynsdagene – e-post 15. mars 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet / Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Seniorrådgiver Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet / Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Rådgiver Kjell Iversen, Helsetilsynet / Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet / Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.