INNHOLD

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Kolstihagen sykehjem, Boavdelingen, den 18. mai 2006

Denne rapporten beskriver avvik og merknad som ble påpekt innen de områdene som tilsynet omfattet:

• Utredning av aldersdemens
• Legemiddelbehandling av pasienter

Tilsynet har avdekket at avdelingen mangler nødvendige rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig utredning av pasienter med mistanke om aldersdemens og at journalføring i noen tilfeller er mangelfull. Iverksatt legemiddelbehandling blir ikke regelmessig gjennomgått og evaluert. Dette øker risikoen for feilbehandling.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik og gitt en merknad.

Avvikene er:

1. Kolstihagen sykehjem, Boavdelingen, sikrer ikke at pasienter med mistanke om aldersdemens blir forsvarlig utredet
2. Obligatoriske innkomstnotat ved lege mangler i en del pasientjournaler

Merknaden er:
Innføring av regelmessig legemiddelgjennomgang bør vurderes

Dato: 12. juni 2006

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Bergen kommune, Kolstihagen sykehjem, Boavdelingen, 18. mai 2006. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Kolstihagen sykehjem har i alt 60 plasser fordelt på tre avdelinger, en skjermet avdeling, en korttids- og rehabiliteringsavdeling og en langtidsavdeling, Boavdelingen, med 30 plasser. Hver avdeling har egen sykehjemslege. Avtalt tid for sykehjemslege ved Boavdelingen er 7,5 timer per uke.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 15. mars 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 18. mai 2006.

Intervjuer: Fem personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 18. mai 2006.

Oversikt over dokumentasjon som ble tilsendt i forbindelse med planlegging av tilsynet og dokumenter som ble gjennomgått under tilsynet er oppført i kapittel 7.

• Utredning av aldersdemens
• Legemiddelbehandling av pasienter

Avvik 1:
Kolstihagen sykehjem, Boavdelingen, sikrer ikke at pasienter med mistanke om aldersdemens blir forsvarlig utredet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og § 6-3, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Om lag 1/3 av pasientene i avdelingen har symptomer som kan tyde på aldersdemens uten at diagnosen er stilt. For en fåtall av disse pasientene er medikamentell behandling av aldersdemens likevel iverksatt, for eksempel behandling med Ebixa.
• Det er ikke gitt internopplæring om utredning aldersdemens.
• Kolstihagen sykehjem, Boavdelingen, mangler rutiner for utredning av aldersdemens
• Anbefalte faglige retningslinjer for demensutredning er ikke tatt i bruk.

Avvik 2:
Obligatoriske innkomstnotat ved lege mangler i en del pasientjournaler

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell § 39 og forskrift om pasientjournal § 8, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Gjennomgang av pasientjournaler viser at det i en del tilfeller ikke foreligger innkomstnotat ved innleggelse i sykehjemmet.
• I enkelte tilfeller er det gått forholdsvis lang tid fra innleggelse i sykehjemmet til første journalnotat foreligger.

Kommentar:
Krav om hvilke opplysninger pasientjournalen skal inneholde følger av pasientjournalforskriften § 8. Det er blant annet krav om beskrivelse av pasientens tilstand ved innleggelse og opplysninger om diagnose, behandling og pleie og annen oppfølging som settes i verk, jf. § 8 e og f. Enkelte pasienter er overflyttet til langtidsavdelingen fra andre avdelinger i sykehjemmet. Manglende innkomstnotat ved innleggelse i andre avdelinger, viser at det er svikt i journalføringen ved sykehjemmet.

Merknad 1:
Innføring av regelmessig legemiddelgjennomgang bør vurderes

Merknaden er bygget på følgende:

• Legemiddelbehandlingen av den enkelte pasient blir vurdert i forbindelse med endringer i pasientens tilstand. Det foretas imidlertid ikke regelmessig tverrfaglig gjennomgang av iverksatt legemiddelbehandling for å vurdere effekt, om det fortsatt er behov for behandlingen, eventuelle bivirkninger av denne eller uheldige interaksjoner.

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Dokumentasjon fra Bergen kommune og Kolstihagen sykehjem oversendt i forbindelse med forberedelsen av tilsynet:

• Organisasjonskart Byrådsavdeling helse og omsorg
• Organisasjonskart Kolstihagen sykehjem
• Notat 17. mars 2006 til resultatenhetsleder fra Kommunaldirektøren, revidert styringskort for sykehjem januar 2006
• Notat 1. september 2004 til enhetsledere, helse- og sosialrådgivere, seniorrådgivere fra Kommunaldirektøren, ivaretakelse av arbeidsgiveransvaret for resultatenhetslederne
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved Kolstihagen sykehjem, 4. april 2006
• Stillingsbeskrivelse for sykehjemsleger ved Kolstihagen sykehjem, 3. april 2006
• Bergen kommune, legetjeneste på kvelden samt i helg og høytider, 13. januar 2006
• Oversikt beskrivelse av internkontrollsystemet i Kolstihagen sykehjem
• Skriftlig prosedyre: Sikre nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Bergen kommune, pasientjournal i helseinstitusjoner (sykehjem), udatert, gyldig til 2. februar 2007
• Kopi lysark ”Mål – visjoner – strategisk handlingsplan 2005 – 2007”, 22. september 2004
• Oversikt avdelinger ved Kolstihagen sykehjem
• Opplysning om tidspunkt sykehjemslegene er til stede
• Medikamentkort pasienter i Boavdelingen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

• Pasientjournaler til pasienter i Boavdelingen (30).

Korrespondanse mellom Bergen kommune og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 15. mars 2006
• Dokumentasjon fra Bergen kommune og Kolstihagen sykehjem, mottatt 5. og 28. april 2006
• Oversending av program for tilsynet, brev av 2. mai 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Kleppe, Magnar, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn, revisjonsleder
Robøle, Anne Grete, underdirektør, Helsetilsynet i Hordaland
Steen Merethe, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn
Kjerstad, Andreas Georg, fung. fylkeslege, Møre og Romsdal, observatør