Helsetilsynet i Troms

Helsetilsynet i Troms gjennomførte tilsyn med fysioterapitjenesten i Målselv kommune 20. og 21. mars 2006.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Organisering av tjenesten
• Tilgjengelighet, dvs. hvordan kommunen sikrer et tilbud til hele befolkningen
• Taushetsplikt
• Journalhåndtering

Fysioterapitjenesten i Målselv består av fysioterapeuter som har vært lenge i kommunen og som har bred faglig kompetanse.

Ved tilsynet ble det påvist to avvik og én merknad. Avvik og merknad er som følger:

Avvik 1

Målselv kommune har ikke en planmessig styring av fysioterapitjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jf. § 1-3 annet ledd punkt 3,
• lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1 og
• forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 3, jf. § 4 litra a), c), d) og g)

Avvik 2

Målselv kommune har ikke etablert en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 første ledd pkt. 3,
• forskrift om habilitering og rehabilitering § 8 annet ledd og
• forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 3, jf. § 4

Merknad

Fysioterapiressursene står ikke i forhold til behov for fysioterapi.

Dato: 10.05.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Målselv kommune, fysioterapitjenesten i perioden 07.02. – 08.05.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Målselv kommune ligger i Midt-Troms og har ca 6 600 innbyggere. Det er flere sentra i kommunen. Kommuneadministrasjonen er lokalisert til Moen.

Målselv kommune har en to-nivå organisering med rådmann som leder og 29 resultatenheter der helse er en av disse.

Fysioterapitjenesten er organisert under helsesjefen sammen med helsesøster- og legetjenesten. Tjenesten har færre årsverk pr 10 000 innbyggere enn gjennomsnittet i Troms (6.5 mot 7.3, Kostra 2005). Den består av to fastlønnstillinger lokalisert på Målselv helsesenter og tre fysikalske institutter med til sammen 2,4 årsverk. Fysioterapitilbudet i Øverbygd er redusert det siste halvåret på grunn av sykdom. Arbeidsoppgavene er fordelt med at kommunefysioterapeutene arbeider med barn, eldre, funksjonshemmede og kreftopererte. De gir tilbud til pasienter i sykehjem og pasientens hjem, bassengtrening, utredning av tekniske hjelpemidler og er med i koordineringsgruppen for FYSAK. I 2005 hadde de ca 2000 konsultasjoner. De privatpraktiserende fysioterapeutene gir kurativ behandling poliklinisk.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7.2.2006.

Program ble sendt ut 6.3 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 21.3.2006.

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Befaring:

Målselv helsesenter
Bardufoss fysikalske institutt
Rundhaug fysikalske institutt

Sluttmøte ble avholdt 21.3.2006.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet:

1. Kommunens organisering av fysioterapitjenesten

Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a.

Kommunen skal beskrive helsetjenestens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, jf. forskrift om internkontroll § 4 annet ledd pkt. a).

I henhold kommunehelsetjenesteloven § 2-1 har enhver rett til nødvendig helsehjelp i den kommune han eller hun bor i eller midlertidig oppholder seg. Etter § 1-3 annet ledd 3) er kommunen forpliktet til å kunne tilby fysioterapitjeneste til sine innbyggere.

Kommunens helsetjeneste omfatter offentlig organisert helsetjeneste som ikke hører under stat eller fylkeskommune, og privat helsevirksomhet som drives i henhold til avtale med kommunen. Det tilligger kommunen å bestemme hvordan tjenesten skal organiseres – såfremt den enkelte får forsvarlig og nødvendig helsehjelp. Kommunen kan velge hvorvidt man vil ansette personell i kommunale stillinger eller inngå avtaler med privatpraktiserende personell, jf. kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1 annet ledd og 1-3 annet ledd.

2. Om kommunen sikrer fysioterapitjeneste til hele befolkningen

Landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 1-1.

Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg. Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett, og se til at det ikke påføres unødig utgift, tap, tidsspille eller uleilighet, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1.

3. Om taushetsplikten ivaretas

Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell, jf. lov om helsepersonell § 21.

Det fremgår av bestemmelsen at taushetsplikten ikke bare er en plikt til å tie, men også en plikt til aktivt å forhindre at uvedkommende får tilgang til taushetsbelagt informasjon. Taushetsplikten omfatter krav til forsvarlig oppbevaring av skriftlige opplysninger om pasienten, som for eksempel journal eller brev som må skjermes for innsyn fra andre pasienter eller ansatte.

4. Om det er systemer for journalføring og oppbevaring

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient, jf. lov om helsepersonell § 39.

Virksomhet hvor det ytes helsehjelp må opprette pasientjournalsystem. Det innebærer blant annet at journalen skal føres fortløpende, inneholde relevante opplysninger og oppbevares forsvarlig, jf. forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 8 og 14.

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesetikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell, jf. lov om helsepersonell § 40.

Tilsynet avdekket følgende avvik og merknader:

Avvik 1
Målselv kommune har ikke en planmessig styring av fysioterapitjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jf. § 1-3 annet ledd punkt 3
• Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 3, jf. § 4 litra a), c), d) og g)

Kommentar:
Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller forskrift. For å sikre styring og kontinuitet i tjenesten skal kommunen blant annet beskrive hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt i virksomheten. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. For å sikre best mulig kvalitet i tjenesten må kommunen regelmessig evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke en oppdatert plan for helsetjenesten
• Det er ikke utarbeidet kvalitetssikringssystem med prosedyrer for drift av fysioterapitjenesten, samt et overordnet kvalitetssystem for hele helsetjenesten der fysioterapitjenesten inngår
• Det er ikke utarbeidet et formelt organisasjonskart der fysioterapitjenesten inngår
• Ved at kommunen mangler medisinskfaglig rådgiver (kommunelege I), sikrer man ikke en overordnet helsefaglig styring av tjenesten
• Det foreligger ikke en funksjonsbeskrivelse der sjefsfysioterapeuts ansvar, oppgaver og myndighet fremgår
• Det mangler felles prioriteringsliste som alle forholder seg til
• Det er ikke formaliserte fora mellom kommunens fysioterapeuter
• Kommunen har ikke etablert verken faglige eller administrative fora der privatpraktiserende fysioterapeuter deltar
• Det er ikke tilbud om internundervisning, for eksempel om gjeldende regelverk
• Kommunen har ikke rutiner som sikrer at fysioterapeuter med avtale om privat praksis i kommunen overholder lover og forskrifter. På befaring ble det avdekket at journaler ikke var sikret mot brann og at et lokale ikke var egnet til å ivareta reglene om taushetsplikt.

Avvik 2
Målselv kommune har ikke etablert en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 første ledd pkt. 3
• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 8 annet ledd
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 3, jf. § 4

Kommentar:
Forskriften slår fast krav om en koordinerende enhet for re-/ habiliteringsvirksomheten i kommunen. Kravet innebærer at funksjonen skal være synlig og etablert, slik at det er mulig å ta imot henvendelser om behov for re-/habilitering. Kommunen vil da ha et fast kontaktpunkt overfor spesialisthelsetjenesten, og det skal være lett for tjenestemottakere og samarbeidspartnere å finne fram til og komme i kontakt med det kommunale tjenestetilbudet.

Avviket er basert på følgende observasjoner ved intervju:

• Kommunen har ikke opprettet en koordinerende enhet.

Merknad 1
Fysioterapiressursene står ikke i forhold til behov for fysioterapi.

Merknaden er basert på opplysninger fremkommet i tilsendt årsmelding samt intervju der det fremgår at fysioterapitilbudet er redusert i Øverbygd.

Kommentar:
Lang ventetid på fysioterapi medfører strenge prioriteringskriterier. Dette vanskeliggjør tidkrevende oppgaver som for eksempel hjemmebasert fysioterapi.

Målselv kommune har 6,5 fysioterapiårsverk pr. 10 000 innbyggere, mens gjennomsnitt for Troms fylke er 7,3 årsverk.

Tilsynet har for øvrig merket seg at Målselv kommune har:

• vedtatt plan for rehabilitering
• fysioterapeuter med høyt engasjement
• stabil arbeidsstokk
• samarbeid rundt den enkelte pasient
• faglig bredde på fysioterapitilbudet
• og at alle lokaler er tilrettelagt for bevegelseshemmede

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om kommunehelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Målselv kommune
• Organisasjonskart fysioterapitjenesten (håndskrevet, udatert)
• Fysioterapi Målselv pr 2006
• Avtale om kommunal avtalepraksis i fysioterapi pr 31.03.04
• Årsmelding 2005 Fysioterapitjenesten
• Samhandling – oversikt
• Rehabiliteringsplan 2003 – 2004
• Individuell plan for ReHabilitering – mal – veileder
• Kompetanseutvikling i 2002 – Handlingsprogram (Oppdatert plan?)
• Kursvirksomhet 1993 – 2004
• 12 journaler
• 2 individuelle planer
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
• Referat fra fagledermøte 24.2.2006
• Fornyet avtale om kommunal avtalepraksis i fysioterapi 2.11.2002
• Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:
• Helsetilsynet i Troms – Brev av 07.02.06 – Varsel om tilsyn med fysioterapitjenesten
• Dokumentasjon mottatt fra Målselv kommune 01.03.06
• Helsetilsynet i Troms – Brev av 06.03.06 – Program
• Helsetilsynet i Troms – e-mail av 06.04.06 – Foreløpig rapport
• Målselv kommune – e-mail 2221.04.06 - Tilbakemelding

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Birgit Heier Johansen revisjonsleder
Elisabeth Nutti revisor
Jon Helge Vaeng revisor