INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendra
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilgjengelighet til lege hele døgnet
• Sikring av kompetanse hos de som deltar i legevaktsordningen
• Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Det ble påpekt to merknader under dette tilsynet.

Merknad 1
Det bør i større grad sørges for at personalet får tilstrekkelig faglig opplæring og etterutdanning.

Merknad 2
Praksis for tilbakemelding/epikrise til fastleger om resultat av pasientundersøkelser kan sikres bedre.

Dato: 15.5.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved legevakttjenesten i Nittedal kommune i perioden 27.2.06 – 15.6.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. revisjonen er initiert på bakgrunn av resultatet etter en kartlegging Statens helsetilsyn gjennomførte i 2002. Den gang ble det undersøkt hvilken tilgang befolkningen hadde på vakthavende lege på dagtid i alle landets kommuner. rapporten fra Statens helsetilsyn Kartlegging av tilgjengeligheten til lege” Når hjelpen kan vente litt” (2/2003) finnes på internett adresse www.helsetilsynet.no.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Nittedal kommune har 19578 innbyggere. De har 13 fastleger fordelt på 3 legesenter og 2 enkelt praksiser. Kommunen har et fast legevakts telefonnummer som er bemannet med helsepersonell hele døgnet. Legevaktsentralen koordinerer tjenesten. På dagtid opplyser de til befolkningen om hvilken lege som har beredskap og kan etter vurdering av hastegrad/ behov sette pasienten i direkte kontakt med lege. Daglegevakten er organisert av fastlegene og gjelder hverdager i tidsrommet 0700-1600. Ansvaret for øyeblikkelig hjelp er plassert hos en lege i vaktordning. Legevakten besvarer også trygghetsalarmene i bygda og formidler kontakt med hjemmesykepleien.

Legevakt på kveld, natt og helg har egne lokaler i tilknytning til Nittedal Rådhus. Det er ca 15 leger som deltar i legevaktsarbeide. De fleste arbeider til daglig ved ulike sykehus og har kontrakter med Nittedal kommune som legevaktsleger. Det er kun 2 fastleger som deltar i legevakt på kveld, natt og helg. Legevaktslegene er faglig underlagt en legevaktsjef i 8 % stilling og kommuneoverlegen. Tjenesteleder ved legevakten, med administrativt ansvar, er sykepleier i 80 % stilling. Totalt har legevakten 5,6 stillingshjemler, fordelt på 9 ansatte sykepleiere og hjelpepleiere. På dagtid er legevaktsentralen bemannet med en sykepleier/hjelpepleier. På kveld, natt og helg er det en lege og en sykepleier/ hjelpepleier. Det er ingen organisert bakvaktsordning for legene, noe som var vurdert til ikke å være nødvendig bl.a på grunn av nærhet og samarbeid med AMK.

Legevaktslokalene har sentral beliggenhet i kommunen. Lokalene er oversiktlige og beskrives av de ansatte som gode.

Kommunen er ikke tilknyttet den nasjonale helseradioen grunnet manglende mottaker forhold, antenne etc. Den vil bli tilgjengelig innen kort tid, men hensikten med å påkoste opplæring og bruk kan diskuteres da nytt digitalt nødnett vil komme i 2007.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.2.2006.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.4.2006.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring av legevaktens lokaler.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26.4.2006.

• Tilgjengelighet til lege gjennom hele døgnet
• Sikring av kompetanse hos de som deltar i legevaktsordningen
• Prosedyrer som sikrer at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud
  -  Herunder ansvar, myndighet, prioritering, dokumentasjon og samhandling

Tilgjengelighet til lege gjennom hele døgnet

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Revisjonsbevis:

• Det finnes rutiner som ivaretar pasienten i den akuttmedisinske kjeden hele døgnet
• Legevakttjenesten er tilgjengelig på et fast nummer hele døgnet
• På kveld, natt og helg er LV sentralen bemannet med lege og medhjelper
• Henvendelser blir vurdert etter kriterier fra Norsk Index for medisinsk nødhjelp
• Behov for ø.hj. gjennom sykebesøk blir ivaretatt
• Henvendelser på dagtid blir henvist til lege i beredskap ved fastlegekontor

Sikring av kompetanse hos de som deltar i legevaktsordningen

Merknad
Det bør i større grad sørges for at personalet får tilstrekkelig faglig opplæring og etterutdanning.

Revisjonsbevis:

• Det ble ikke fremlagt noen plan for videre og etterutdanning av personell som arbeider i legevakttjenesten

Det fremkom gjennom intervju at:

• Internundervisning og andre tiltak for å holde seg faglig à jour var sporadisk og sjelden
• De ansatte ikke hadde opplæring i Norsk Index, utover innføring ved ansettelse
• Samarbeid med ambulansetjenesten om faglig trening og samarbeid ikke var formalisert

Det vises til kommunehelsetjenesteloven § 6-2 jf interkontrollforskriften § 4 bokstav c)

Prosedyrer som sikrer at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Merknad
Praksis for tilbakemelding/epikrise til fastleger om resultat av pasientundersøkelser kan sikres bedre.

Revisjonsbevis

• Retningslinjer for oversendelse av epikrise til fastleger mangler

Det fremkom gjennom intervju at:

• Legene har ulik praksis i å informere pasientenes fastleger
• Det er ulik praksis i om det dokumenteres i pasientjournalen at epikrise er sendt fastlegen
• Ved gjennomgang av journalnotat er det i 2 av 5 journaler dokumentert at epikrise er sendt fastlegen

Det vises til journalforskriften § 9 jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav g)

I veileder for etablering og drift av interkommunale legevaktsordninger IS-13/2003 fra Sosial og helsedirektoratet s. 44 finnes veiledende retningslinjer for samarbeid mellom fastleger og legevakt. Det anbefales at notat etter hver konsultasjon og sykebesøk sendes rutinemessig som epikrise til pasientens fastlege, bortsett fra når pasienten eksplisitt ber om at dette ikke gjøres.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Legevaktens mål og plassering av ansvar og myndighet virket tydelig og kjent av de ansatte. De hadde en prosedyre for avviksbehandling, men det fremkom under tilsynet at avvik sjelden ble meldt og at prosedyren var lite kjent. Det var også ukart hva som skulle meldes. Det vises til internkontrollforskriften § 4 bokstav c), der det heter at:” den ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens interkontroll”.

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift av 20 desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Prosedyre for akuttbag
• Oversikt over ansatte ved legevakten
• Funksjonsbeskrivelse tjenesteleder
• Funksjonsbeskrivelse faglig leder
• Informasjonsskriv til leger ved Nittedal legevakt
• Innholdsfortegnelse over mappe for nyansatte leger
• Beskrivelse av legevaktens oppgaver
• Legevaktsliste vår 2006
• Målsetting for Nittedal legevakt
• Prosedyre for avviksbehandling
• Sikkerhetsrutiner
• Sjekkliste nyansatte leger
• Sjekkliste nyansatte
• Statistikk for legevakten
• Årsmelding for 2005
• Organisasjonskart
• Del av handlingsplan 2006-2009
• Et eksemplar av en arbeidsavtale ved legevakten
• Legeberedskap dagtid
• Vaktliste beredskapsleger dagtid
• Eksemplar av individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordningen
• Beskrivelse av legevaktsordningen i Nittedal kommune
• Kurs og opplæringsplan 2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 3 avviksmeldinger
• Legevaktslogg for et døgn
• 10 pasientjournaler
• Kvalitetshåndbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn av 27.2.2006
• Telefonsamtale med helsesjef Gudrun Lund og kommuneoverlege Per Inge Dalelid av 22.3.2006
• Tilsendt dokumentasjon pr e- post av 18.4.2006
• Program for tilsynet i brev av 31.3.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Egil Storås seniorrådgiver/lege (revisor)
Undi Flock rådgiver/jurist (revisor)
Heidi Fugli rådgiver/sykepleier (revisjonsleder)