Det ble utført tilsyn med Eigersund kommune sitt tjenestetilbud til psykisk utviklingshemmede på følgende områder:

• Om kommunen sikrer at tjenestemottakerne mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d, i samsvar med eventuelle endringer i bistandsbehovet og uavhengig av endringer i ressursrammene.
• Om kommunen sikrer at utviklingshemmede mottar sosiale tjenester uten bruk av ulovlig makt og tvang.

Det ble avdekket to avvik og gitt en merknad:

Område 1 -

Merknad
Eigersund kommune bør utarbeide et bedre system for internkontroll mht tildeling og yting av sosiale tjenester.

Område 2:

Avvik 1
Kommunen har ikke pekt ut hvem som har overordnet faglig ansvar for sosialtjenesteloven kapittel 4A.

Avvik 2
Eigersund kommune sikrer ikke at det treffes rettsgyldig vedtak om planlagt bruk av tvang og makt i samsvar med lov om sosiale tjenester § 4A-5 b og c jf. § 4A-7

Dato: 23.6.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Eigersund kommune i perioden 30. –31.5.2006. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Eigersund kommune har delt opp sin virksomhet i ulike resultatenheter. De enhetene som har ansvar for helse og sosiale tjenester i kommunen ledes av en levekårssjef som også har ansvar for bl.a. skole, barnehage, kultur/fritid og oppvekst. De tradisjonelle pleie og omsorgstjenestene er fordelt på seks ulike soner/resultatenheter som er geografisk inndelt. Sonene og sonelederne har bl.a. ansvar for tjenester etter sosialtjenestelovens kapittel 4 og 4A. Kommunen oppgir å ha registrert 134 personer over 16 år som er psykisk utviklingshemmede.

Eigersund kommune har i mange år vært vert for en stor sentralinstitusjon for psykisk utviklingshemmede, Bakkebø. Institusjonen er nå nedbygd og bygningsmassen disponeres i hovedsak av kommunen. På området har kommunen etablert to soner som gir tjenester etter sosialtjenestelovens kapittel 4, bl.a. til tidligere beboere ved Bakkebø. Sonene, Slettebø1 og Slettebø2, gir tjenester til 38 personer. Sone Slettebø1 var en av 2 soner som tilsynet var rettet mot.

De øvrige 4 sonene har også psykisk utviklingshemmede som mottar sosial- og/eller helsetjenester i botiltak/leiligheter organisert av kommunen. Sone Rundevollen var den andre sonen som ble omfattet av tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 22.2.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 30.5.2006.

Intervjuer
11personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 31.5.2006.

Verifikasjoner:

• Mappegransking, journaler for 15 personer.
• Plan for enkeltbeboere – 4 personer
• Skjema for tilstandsvurdering – 11 personer
• Miljøterapijournal – 6 personer

1. Hvordan sikrer kommunen at tjenestemottakerne mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-3, jf. § 4-2 a-d, i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.
   
   Lov om sosiale tjenester § 4-3, jf § 4-2 a-d, jf. forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3, 1. ledd, jf. sotjl. § 2-1, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 3 og 4.
2. Hvordan sikrer kommunen utførelse av tjenester etter sosialtjenestelovens § 4-2 bokstav a-d overfor psykisk utviklingshemmede uten bruk av tvang eller makt i strid med bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 4A.
   
   Lov om sosiale tjenester § 4A-4, jf. § 2-1 første, annet og tredje ledd, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 3 og 4.

Det ble ikke funnet avvik.

Merknad
Eigersund kommune bør utarbeide et bedre system for internkontroll mht tildeling og yting av sosiale tjenester. Jf. sotjl. § 2-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgår av fremlagt dokumentasjon og av intervju at det i liten grad er utarbeidet skriftlige rutiner på de reviderte områder. Jf. ikf. §§ 4 a og 5
• Fremlagt delegasjonsskriv er ikke oppdatert i henhold til ny organisering og endring i lovverk.
• Det fremgår av intervju og dokumentasjon at sonene ikke har utarbeidet egne internkontrollsystem.
• Informasjonsutvekslingen om brukerne er i stor grad basert på muntlige overleveringer mellom personalet. I de 4 kontrollerte boligene er det til sammen omlag 81 ansatte på 15 brukere. Flertallet av personalet har deltidsstillinger og dette gjør virksomheten spesielt sårbar.

Område 2: Bruk av tvang eller makt overfor personer med psykisk utviklingshemming.

Avvik 1
Kommunen har ikke pekt ut hvem som har overordnet faglig ansvar for sosialtjenesteloven kapittel 4A, jf. § 4A-7 2. ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgår av intervju at kommunen ikke har utpekt hvem som er overordnet faglig ansvarlig i henhold til sosialtjenesteloven kapittel 4A
• Det fremkom også under intervju usikkerhet om hvem som har dette ansvaret, jf. ikf. § 4 a

Avvik 2
Eigersund kommune sikrer ikke at det treffes rettsgyldig vedtak om planlagt bruk av tvang og makt i samsvar med lov om sosiale tjenester § 4A-5 b og c jf. § 4A-7, jf. ikf. §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• I 2 av 6 soner som tilsynet har undersøkt, utføres makt og tvang i strid med kpt 4A
• I sonene ble 4 botiltak med til sammen 15 brukere undersøkt nærmere. 6 av brukerne har tiltak som kan innebære bruk av tvang og makt etter kpt 4A.
• Det fremkom under intervju at en bruker har ”julebjelle” tilknyttet utgangsdør i egen leilighet og som varsler personalet når han går ut.
• I intervju fremkom det også at ”baby-call” benyttes i en annen leilighet i samme sone.
• Det ble også opplyst at en bruker har ”bakkneppet” pysj/skadeforebyggende spesialklær jf. § 4A-6
• Videre ble det opplyst i intervjuene at ytterligere 3 brukere i kommunal bolig har tiltak som kan omfattes kpt 4A -5 b og c:
  - Av fremlagt dokumentasjon fremgår det at kommunen vurderer at tiltak om matregulering for en bruker er å anse som omsorgstiltak etter 4 A-5 bokstav c.
  - Det fremkom også i intervju at det benyttes ”låsetiltak” for to brukere og hvorav den ene også har alarm på utgangsdør til sin leilighet.
  - I intervjuene opplyste flere ansatte at det ikke blir utøvd tvang overfor brukerne som omfattes kpt 4A.
• Flere ansatte opplyste at de ikke har fått - eller er tilbudt opplæring spesielt i forhold til tvang og makt.
• Av fremlagt opplæringsplan for kommunen fremgår det ikke at det er særskilte opplæringstiltak for dette området.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Skriv om delegasjon, revidert juni 2002
• Strategisk kompetanseplan for Eigersund kommune 2004-2007
• Retningslinjer for utarbeiding og bruk av individuelle planer for barn og unge i Eigersund kommune
• 5 individuelle planer
• 10 enkeltvedtak om bl.a. tildeling av tjenester etter sotjl. Kap. 4.
• Årsmelding 2005 Eigersund kommune

Ettersendt dokumentasjon:

• Personalliste og organisasjonskart Slettebø 1 og 2, per telefax 11.5.2006.
• Turnus Sone Rundevoll – Blåsenborg, per telfax 12.5.2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Introduksjonsperm for ansatte og nyansatte. Blåsenborg
• Søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester
• Registreringskort - IPLOS

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Oversendelse av dokumentasjon i henhold til brev av 25.4.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ellen B. Heskje rådgiver/vernepleier, Margareth Gjedrem rådgiver/sosionom, Paul Grude rådgiver/jurist og Helge A. Haga rådgiver/sosionom