Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Forsvarlig helsehjelp
• Dekning av grunnleggende behov
• Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

Røros kommune har to sykehjem, Røros sykehjem med 52 plasser og Gjøsvika sykehjem med 24 plasser. Gjøsvika sykehjem ble innflyttet i 2004 og er beregnet for senil demente. Bygget er hensiktsmessig tilrettelagt i forhold til beboernes behov både inne og i ute, men rom for medikamenthåndtering var lite hensiktsmessig for å sikre forsvarlig tilrettelegging av legemiddelhåndteringen. Det er tilrettelagt for et dagsenter i tilknytning til sykehjemmet, men dette er ikke tatt i bruk. Isteden er det etablert en ordning med en dagpasient til hver post. Røros sykehjem er et mer tradisjonelt sykehjem med større institusjonspreg.

Tilsynet har vist at tjenestetilbudet ikke er tilstrekkelig for å dekke behovet for nødvendig helsehjelp. Sykehjemmene har hatt et kontinuerlig overbelegg over flere år. I kommunens årsberetning for 2005 fremkommer at overbelegget har variert mellom 10 og 16. Helsehjelp i hjemmet har ikke vært vurdert ved dette tilsynet, men under intervju fremkom at også hjemmetjenesten har for liten kapasitet.

Overbelegget medfører at flere beboere må dele rom. Mulighet til skjermet privatliv er for flere av beboerne derfor ikke til stede. Rommene ved Røros sykehjem er ca. 11 m2, d.v.s. ca 5,5 m2 på hver beboer. Beboerne må dele sanitæranlegg og klesskap, samt at det er ikke mulig å ha hjelpemidler (rullestol, gåramme mv) stående på rommet. Ved intervju fremkom at når beboere har fått medhold i sin klage har problemet bare blitt flyttet til andre pasienter

Gjennom intervju fremkom at det er avsatt 8 timer i uken til tilsynslegefunksjonen. Gjennom flere intervju fremkom det at legen var på sykehjemmene ca 2 timer pr. uke – d.v.s. ca 4 timer på 76 pasienter, pluss eventuelt overbelegg. Dette medfører at tilsynslegen i hovedsak ivaretar den kurative virksomheten. Tilsynslegen får ikke ivaretatt sitt overordnede medisinskfaglige ansvar gjennom deltagelse i sykehjemmets strategiske og kvalitetsfremmende arbeid.

Sykepleiedekningen er lav og flere vakter er uten sykepleierdekning. Hjemmesykepleien og de to sykehjemmene har ofte felles bakvakt. Dette er svært sårbart i forhold til kunnskap om pasientene for å kunne foreta vurderinger av beboernes tilstand. I praksis fører også dette til at enhetsleder og sykepleier 1 blir oppringt utenom arbeidstid. Den mangelfulle sykepleier­dekningen, samt marginale tilsynslegeressursen kan medføre svikt i forhold til medisinsk faglig forsvarlig­het.

Under tilsynet var også dekning av grunnleggende behov et tema. Generelt ser vi en holdnings­endring siden tilsynet med eldre i 1998 og tilsynet med demente i 2001 i forhold til bevisstheten om å fokusere på tjenestemottakernes grunnleggende behov. Under tilsynet møtte vi engasjerte medarbeidere, som har fokus på å yte en så god tjeneste som mulig.

Sykehjemmene har rutiner for at det gjennomføres samtaler ved ”innleggelse”. Etter dette er det ikke faste rutiner for samtaler med pårørende. Det er ikke møter eller lignende ved sykehjemmet hvor brukerne er representert.

Røros kommune har etablert et internkontrollsystem for helsetjenesten, inkl. sykehjemmene, men dette er ikke vedlikeholdt. Bruken av avviksmeldinger og andre kilder til forbedring blir ikke brukt til systematisk forbedringsarbeid eller som grunnlag for risiko- og sårbarhetsvurdering. Gjennomgang av IK-systemet viser at flere av prosedyrene er fra før omorganisering av enhetene/etablering av Gjøsvika sykehjem.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik
Kommunen oppfyller ikke kravene til å yte nødvendig og forsvarlige helsetjenester til alle som har behov for det.

Dato: 22. juni 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Røros kommune i perioden 10.04. 2006 - 22.05.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Røros kommune har 5 636 innbyggere. Av disse er 357 personer, ca. 6,3 %, over 80 år (SSB statistikk for 2005). Kommunen har to sykehjem; Gjøsvika sykehjem med 24 plasser for senil demente og Røros sykehjem med 52 plasser. Gjøsvika sykehjem ble innflyttet i 2004 og er beregnet for senil demente. Bygget er hensiktsmessig tilrettelagt i forhold til beboernes behov både inne og i ute. Det er tilrettelagt for enerom med wc og bad til hvert rom. Rom for medikamenthåndtering var imidlertid lite hensiktsmessig for å sikre forsvarlig tilrettelegging av legemiddelhåndteringen. Det er tilrettelagt for et dagsenter ved sykehjemmet, men dette er ikke tatt i bruk grunnet økonomi. Isteden er det etablert en ordning med en dagpasient til hver post. Røros sykehjem er et mer tradisjonelt sykehjem med større institusjonspreg. Også er her det tilrettelagt for enerom, men her deler to rom wc og bad.

I sin årsberetning for 2005 skriver Røros kommune; ”ved forrige årsskiftet fikk vi en sterk økning i pleietrengende og vi har hatt et overbelegg som har variert mellom 10 og 16. Bruk av dobbeltrom er lite ønskelig, og utvidelse av institusjonene er under vurdering.”

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag har hatt flere klager på tjenestetilbudet, særlig knyttet til avslag på sykehjemsplass.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. april 2006.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 22. mai 2006.

Intervjuer: Syv personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 22. mai 2006.

Det ble gjennomført befaring ved Gjøsvika sykehjem.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapittel 7, Dokumentunderlag.

• Forsvarlig helsehjelp
  - Om de som har behov for sykehjemsplass får dette
  - Utredning av mental svikt
  - Om beboerne ved sykehjemmet får forsvarlig legetjeneste
  - Samarbeid mellom legetjenesten og personalet ved sykehjemmet
  - Personalets kompetanse
• Dekning av grunnleggende behov
  - Om beboerne får anledning til å følge egen døgnrytme
  - Om beboerne får tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
  - Om beboerne får tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider
• Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.
  - Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
  - Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
  - Om tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

For alle områdene vil kommunens system for å sikre tilbudet være sentralt.

Avvik
Kommunen oppfyller ikke kravene til å yte nødvendig og forsvarlige helsetjenester til alle som har behov for det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjeneste i kommunene §§ 2-1 og 6-3, jfr. § 1-3a og tilsynsloven § 3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Kommunens kapasitet på sykehjemsplasser er ikke dimensjonert i forhold til behovet. Dette fremkommer ved at:
  - Sykehjemmene har hatt et kontinuerlig overbelegg over flere år. Under tilsynet var det 5 i overbelegg ved hver av institusjonene
  - Gjennomgang av journaler og klagesaker ved Helsetilsynet i Sør-Trøndelag viser at det er gitt avslag på sykehjemsplass selv om behovet var definert å være til stede.
  - Det er oppnevnt et utvalg som skal se på situasjonen vedr. underdekning av tilbud på nødvendig helsehjelp. Det foreligger p.t. ingen konkrete planer. Gjennom tilsynet fremkom det at det også er kapasitetsproblemer i hjemmetjenesten, slik at det ikke er mulig å gi forsterket hjelp i hjemmet i påvente av annet tilbud.
• Mulighet til skjermet privatliv er for flere av beboerne ikke til stede. Dette fremkommer ved at:
  - P.t. deler 10 pasienter ved Røros sykehjem rom (fortetting av enkeltrom). Rommet er ca 11 m2, beboerne må dele wc og bad og klesskap, samt at det ikke er mulig å ha hjelpemidler (rullestol, gåramme mv) stående på rommet. For å komme på wc/ bad må beboerne ut i korridoren. Rommene ved Gjøsvika sykehjem er noe større, men også her må beboerne dele wc og bad, samt klesskap.
  - Intervju og gjennomgang av journaler viser at flere beboere er misfornøyd med ikke å få enerom. Når beboere har klaget og fått medhold i sin klage, har problemet bare blitt flyttet til andre pasienter.
• Det medisinsk faglige tilbudet er slik at det er risiko for svikt. Dette fremkommer ved at:
  - Gjennom intervju fremkommer det at tilsynslegen har avsatt 8 timer i uken til dette arbeidet. Gjennom flere intervju fremkom det at legen var på sykehjemmene ca 2 timer pr. uke – d.v.s. ca 4 timer på 76 pasienter pluss evt. overbelegg. Dette medfører at tilsynslegen i hovedsak ivaretar den kurative virksomheten. Tilsynet viste at man ligger etter med årskontroller. Det fremkom videre at tilsynslegen i praksis ikke kan ivareta sitt overordnede medisinskfaglige ansvar gjennom deltagelse i sykehjemmets strategiske og kvalitetsfremmende arbeid.
  - Sykepleiedekningen er lav og flere vakter er uten sykepleierdekning. Hjemmesykepleien og de to sykehjemmene har ofte felles bakvakt. Dette er svært sårbart i forhold til kunnskap om pasientene for å kunne foreta vurderinger ved tilkallelse fra de som er på vakt ved sykehjemmene. I praksis fører også dette til at enhetsleder og sykepleier 1 blir oppringt utenom arbeidstid.
• Rutinene for brukermedvirkning er mangelfull. Dette fremkommer ved at:
  - Det gjennomføres samtaler ved ”innleggelse”. Etter dette er det ikke faste rutiner for samtaler med pårørende
  - Tilsynslegen har ikke tid til å foreta samtaler med pårørende i den grad som er ønskelig.
  - Det er ikke møter eller lignende ved sykehjemmet hvor brukerne er representert.
• Internkontrollsystemet er ikke implementert/vedlikeholdt i tilstrekkelig grad. Dette fremkommer ved at:
  - Avvikssystemet benyttes ikke i tilstrekkelig grad, samt at intervjuene viste at rutinene for tilbakemelding til melder er mangelfull
  - Klager, avvikshendelser og andre data fra sykehjemmets virksomhet samles i liten grad og brukes ikke som grunnlag for generelt forbedringsarbeid eller som grunn­lag for risiko- og sårbarhetsvurdering
  - Gjennomgang av IK-systemet viser at flere av prosedyrene er fra før omorganisering av enhetene/etablering av Gjøsvika sykehjem. Dette er egnet til å skape usikkerhet om gyldigheten av prosedyrene. Usikkerheten kan særlig oppstå for vikarer og nyansatte.

• Lov om statlig tilsyn
• Lov om helsetjeneste i kommunene
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om forvaltning
• Forskrift om sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsmelding 2005 - Gjøvika sykehjem
• Årsmelding 2005 – Røros sykehjem
• Organisasjonskart Røros kommune
• Organisasjonskart helse- og sosialetaten
• Notat – Delegert myndighet i helse- og sosialetaten
• Stillingsbeskrivelse for enhetsleder ved Gjøvika sykehjem
• Stillingsbeskrivelse for enhetsleder ved Røros sykehjem
• Funksjonsbeskrivelse sykepleier 1
• Internkontrollforskriften, oppfyllelse, datert 20. februar 2006
• Prosedyre for systemrevisjon, årlig gjennomgang
• Beskrivelse av kvalitetssystemet, datert 31.05.2005
• Prosedyre for forbedringsarbeid, datert 10.02.2003
• Oversikt over ansatte ved Røros og Gjøvika sykehjem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 9 pasientjournaler
• IK-systemet ved Gjøsvika sykehjem
• Sak i Hovedutvalget for helsevern og sosial omsorg 23/5-06 – Tertialrapport 1 – 2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 10. april 2006
• Brev fra Røros kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon, datert 28. april 2006
• E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagen, datert 8. mai 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold

Revisorer: Rådgiver/jurist Hilde Bøgseth, Ass. fylkeslege Knut Erik Skarsaune