Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 09.02.2006 – 25.04.2006 tilsyn med habiliteringstenester til barn ved Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus.

Denne rapporten beskriv dei avvik og merknader som blei påpeika innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
• Oppfølging av barn i målgruppa, råd og rettleiing til kommunane

Barnehabiliteringstenesta har rutinar for å ta imot og behandle henvisninger innan fristen på 30 virkedagar. Det blir sendt brev til pasient og henvisande instans om at pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp. Det blir fastsett ein behandlingsfrist som i all hovudsak blir overheldt.

Barnehabiliteringstenesta har eit system som sikrar at alle nyhenviste barn blir tverrfagleg vurdert. Det er ei koordinert utgreiing av barnet i forhold til andre spesialisthelsetenester. Dei har rutinar for å informere pårørande om retten til individuell plan og initierer slikt arbeid der dette ikkje er gjort i kommunen. Barnehabiliteringstenestas fleirdelte journalsystem gir ikkje ei heilskapleg oversikt over pasientens sjukehistorie/utgreiing. Dette kan føre til at viktige opplysningar i gitte situasjonar ikkje blir tilgjengelig.

Habiliteringstenesta for barn er i stor grad ute i kommunane og samarbeider med det kommunale tenesteapparatet. Seksjonen har ei epikrisetid på tre veker for oppsummerings­rapportar i samband med utgreiingar/kontrollar. Fristen blir til tider overskrida. Ein finn ikkje att system for ”hurtigepikrise” eller andre former for skriftleg kommunikasjon med kommunehelsetenesta som kan informere om den behandling eller dei tiltak som er sett i verk. Dette kan føre til at kommunens arbeid med barnet ikkje blir tilfredsstillande.

Gjennomføring av ulike undersøkingar/behandling, når pasienten skal til kontrollar, er godt koordinert.

Barnehabiliteringstenesta har rutinar for rettleiing overfor kommunane i enkeltsaker. I tillegg gis generell rettleiing og kurs innanfor enkelte område, f. eks. epilepsi, CP mv.

Det er gode rutinar for å praktisere medverknad frå pårørande/pasient i habiliteringsprosessen.

Barnehabiliteringstenesta har rutinar for oppfølging ved overgangen frå barn til voksen. Den har blant anna overføringsmøte med vaksenhabiliterings­tenesta kor også pasient/pårørande og representantar frå kommunen deltar. Vaksenhabiliteringstenesta ønskjer likevel spesifisert henvisning frå kommunen.

Tilsynet har vist at avdelinga ikkje nytter klager, avvik, mv på ein systematisk måte til forbetring av tenesta. Dette fører til at desse ikkje blir lagt til grunn for risiko- og sårbarheitsvurdering av tenesta.

Under tilsynet blei det ikkje avdekka avvik. Det blei gitt ein merknad.

Merknad:
Journaldokumentasjonen som kommunikasjonsverktøy er slik at den kan innebere ein risiko for svikt i habiliteringskjeda.

Dato:

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus i perioden 09.02.2006 – 25.04.2006. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet med habiliteringstenesta til barn, som er ein del av embetsoppdraget frå Statens helsetilsyn til Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda som blir gjennomført i dei tre fylka i inneverande år.

Helsetilsynet i fylket er gitt mynde til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda ivaretek ulike krav i lovgivinga gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• Kva for tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje overtreding av lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka følgjast opp i praksis og om nødvendig blir korrigert
• tiltaka er tilstrekkelege for å sikre at lovgivinga blir overhalde

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekka under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av verksemdas arbeid innanfor dei område tilsynet omfatta.

• Avvik er mangel på oppfylling av krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsstyresmaktene finn grunn til å påpeike moglegheit for forbetring.

Helse Sunnmøre HF består av Ålesund sjukehus og Volda sjukehus.

Barnehabiliteringstenesta er organisert under Barneavdelinga, som består av følgjande seksjonar:

• Habilitering: inneheld seksjon for barnehabilitering og seksjon for vaksenhabilitering.
• Barnepoliklinikken
• Barnemedisinsk sengepost
• Neonatal intensivpost

Barnehabiliteringsseksjonen har to team (A og B-team) med felles teamkoordinator. Følgjande fagpersonar er knytt til teama; pedagog, psykolog, fysio- og ergoterapeut, logoped, vernepleiar, sjukepleiar, sosionom og lege. Barnehabiliteringsseksjonen og barnemedisinsk sengepost har ein person i fellesskap som koordinerer undersøkingar/behandling.

Det blei totalt henvist 134 born til barnehabiliteringstenesta i 2005. Av desse fekk 10 avslag. Hovudtyngda av dei henviste barna er mellom 0 og 5 år.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei utsendt 09.02.2006. Oversikt over dokument verksemda har oversendt i samband med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 17. mars 2006.

Opningsmøte blei halde 24. april 2006.

Intervju
14 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei ikkje gjennomført synfaring.

Sluttmøte blei halde 25. april 2006.

Tilsynet omfatta undersøking av om Barnehabiliteringstenesta ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar at barn med medfødde eller tidleg erverva utviklingsforstyrringar eller skadar i nervesystemet får forsvarlege og koordinerte habiliteringstenester.

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstenesta sikrar rett til vurdering og nødvendig helsehjelp

Tilsynet skal avdekke:

• om henvisningar blir vurdert innan 30 verkedagar, her under om:
• det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
• fastsett individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overhalde
• det blir gitt opplysningar om resultat av vurderinga til foreldre og henvisande instans

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstenesta sikrar at det blir gjort ei koordinert og individuell, diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging, her under:

• om barn i målgruppa ved førstegangs henvisning blir forsvarleg utgreia og tiltak planlagt og sett i verk, her under om:
• barnehabiliteringstenesta koordinerer utgreiinga når andre einingar i spesialisthelsetenesta blir involvert
• barnehabiliteringstenesta tar initiativ og medverkar i utarbeiding av individuell plan
• om barnehabiliteringstenesta samarbeider med kommunale tenester om planlegging av tenester
• om barn og foreldre blir informert og medverkar i samband med utgreiing og planlegging av tenester

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstenesta sikra oppfølging av barn i målgruppa, råd og rettleiing til kommunane, her under:

• Om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetenestenivå blir følgd opp av barnehabiliteringstenesta i samarbeid med kommunale tenester, her under om
• barnehabiliteringstenesta ivaretek plikta til informasjon om kommunale tenester
• barn og foreldre medverkar i oppfølging og evaluering – sjå 7.4
• barnehabiliteringstenesta deltar i tilrettelegging av overgangar, spesielt overgangen frå barn til vaksen.

Merknad 1
Journaldokumentasjonen som kommunikasjonsverktøy er slik at den kan innebere ein risiko for svikt i habiliteringskjeda

Merknaden bygger på følgjande observasjonar:

Barnehabiliteringstenesta har to journalsystem. Ved verifikasjon fann vi at desse ikkje inneheldt same informasjon. Dette fører til at ein må ha tilgang til begge journalane for å få ei heilskapleg oversikt over pasientens sjukehistorie/utgreiing i Barnehabiliteringstenesta. Intervju viste at dei færraste utanom Habiliteringstenesta hadde tilgang til Habildata.

Verifikasjon viste eksempel på at pasient var tatt inn og at behandling var sett i verk utan at dette var ført inn i sjukehusets elektroniske pasientjournal (EPJ), men bare som notat i Habildata. Denne informasjon var dermed ikkje tilgjengeleg for andre enn habiliterings-tenesta.

Gjennom intervju og verifikasjon blir det opplyst at avdelinga har ei epikrisetid på tre veker for oppsummeringsrapportar i samband med utgreiingar/kontroller. Fristen overskrides til tider. Ein finn ikkje at system for ”hurtigepikrise” eller andre former for skriftlig kommunikasjon med kommunehelsetenesta som kan informere om den behandling eller dei tiltak som er sett i verk. Dette kan føre til at kommunens arbeid med barnet ikkje blir tilfredsstillande.

LOVER:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)

FORSKRIFTER:

• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift om habilitering og rehabilitering
• Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften)
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)

Dokumenter verksemda har oversendt i forbindelse med tilsynet

• Organisasjonsplan - barneavdelinga
• Organisering barn/vaksenhabilitering
• Seksjon for habilitering – struktur
• Funksjonsbeskriving for teamkoordinator
• Oversikt over faggrupper ved seksjonen
• Eksempel på brev til henvisande instans og foreldre vedlagt brosjyre om fritt sjukehusval i Noreg
• Eksempel på innkallingsbrev vedlagt samtykkeskjema og fysioterapiskjema
• Eksempel på brev i forbindelse med vidareføring til vaksenhabiliteringstenesta
• Eksempel på orienteringsbrev til vaksenhabiliteringstenesta
• Verdigrunnlag for Helse Midt-Noreg
• Verksemdsplan 2006 for barnehabilitering
• Alfabetisk register over testar og obsmateriell, seksjon for habilitering
• Årsmelding for 2004
• Oversikt over diverse prosedyrar i habiliteringstenesta

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

• Årsmelding for 2005

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 25 pasientjournalar
• Oversikt over venteliste
• Kopi av inntaksbrev

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn – brev av 8. februar 2006
• Oversending av dokument frå Helse Sunnmøre HF, brev av 6. mars 2006
• Program for formøte – e-post 1. mars 2006
• Program for tilsynsdagane – e-post 7. april 2006

I tabellen under er det gitt ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå tilsynsstyresmaktene deltok:

Revisjonsleiar:
Seniorrådgivar Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Revisorar:
Seniorrådgivar Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Rådgivar Kjell Iversen, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Sør-Trøndelag