INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle fokusere på om pasientrettigheter til personer som henvises til og får plass ved Regional avdeling for spiseforstyrrelser ivaretas, og på samhandlingen mellom Regional avdeling for spiseforstyrrelser og aktuelle somatiske avdelinger ved Ullevål universitetssykehus HF.

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

• Vurderinger av henvisninger
• Individuell plan
• Medvirkning og informasjon
• Samhandling mellom Regional avdeling for spiseforstyrrelser og aktuelle somatiske avdelinger ved Ullevål universitetssykehus HF

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant følgende avvik under tilsynet:

Avvik 1: Sykehuset sikrer ikke forsvarlig oppfølgning og vurdering av henvisninger/søknader til Regional avdeling for spiseforstyrrelser.

Avvik 2: Regional avdeling for spiseforstyrrelser sikrer ikke at pasienter med komplekse tilstander innen somatikk og psykiatri får oppnevnt pasientansvarlig lege.

Merknad 1: Samhandlingen mellom Regional avdeling for spiseforstyrrelser og somatiske avdelinger ved Ullevål universitetssykehus HF kan sikres bedre.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ullevål universitetssykehus HF, Regional avdeling for spiseforstyrrelser i perioden 14. desember 2005 til 7. april 2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Regional avdeling for spiseforstyrrelser skal tilby et høyspesialisert behandlingstilbud til pasienter med alvorlige spiseforstyrrelser i Helse Øst. Regional avdeling for spiseforstyrrelser er organisert under Psykiatrisk divisjon ved Ullevål universitetssykehus HF, og er der en av ti avdelinger. Avdelingen er godkjent for tvang og har 10 døgnplasser, som i utgangspunktet er tiltenkt både barn/ungdom og voksne pasienter. I tillegg gjøres det poliklinisk arbeid ved at behandlere gir veiledning og konsultasjoner til innsøkende instanser, foreldre og pasient. Pr oktober 2005 var det gjennomført ca 85 konsultasjoner. Avdelingen har videre tilrettelagt for 5 dagplasser og 5 plasser med behandling i flerfamiliegrupper. Avdelingen har også et senter for forskning og undervisning, og samarbeider med ulike sykehus og klinikker i regionen og internasjonalt.

Regional avdeling for spiseforstyrrelser er organisert med en avdelingssjef som har en seksjonsleder og en avdelingsoverlege i linje under seg. I tillegg har avdelingssjefen en stab bestående av administrasjonskonsulent, helsesekretær, seksjonsleder (leder for inntaks- og utredningsteam) og en fagsykepleier. Kompetansesenteret er organisert som en egen enhet med direkte linje til avdelingssjefen. Alle behandlerne er organisert under avdelingsoverlegen, mens alt øvrig helsepersonell er organisert under seksjonsleder. Avdelingen har, pr 25. januar 2006, 50 ansatte hvorav 12 er i redusert stilling, 3 er ved kompetansesenteret og 6 er i permisjon. Av behandlere har avdelingen pr 25. januar 2006 ansatt en overlege, to leger hvorav en lege har delt stilling som behandler og forsker og 4,5 årsverk med psykologer.

I løpet av det siste året har det skjedd utskiftninger i sentrale stillinger ved Regional avdeling for spiseforstyrrelser. Ny avdelingssjef tiltrådte i november 2005.

Pr 5. januar 2006 var det 6 pasienter ved Regional avdeling for spiseforstyrrelser, 4 pasienter stod på venteliste og 16 pasienter stod på henvisningsliste dvs. en liste over pasienter som man ikke hadde funnet en behandlingsløsning for. Beleggsprosenten var høyest i februar 2005 med 107,1 % og lavest i desember 2005 med 67,1 %. Gjennomsnittlig beleggsprosent for 2005 var 87,23 %. Gjennomsnittlig døgnbehandlingstid pr oktober 2005 var 280 døgn.

Psykiatrisk divisjon har felles databasert journalsystem.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. desember 2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitel 7 Dokumentunderlag.

Journaler på avdelingens pasienter fra 2005 og på inneliggende pasienter ble gjennomgått 24. januar 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 25. januar 2006.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitel 7 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26. januar 2006.

Systemrevisjonen skulle fokusere på om pasientrettigheter til personer som henvises til og får plass ved Regional avdeling for spiseforstyrrelser ivaretas, og på samhandlingen mellom Regional avdeling for spiseforstyrrelser og aktuelle somatiske avdelinger ved Ullevål universitetssykehus HF.

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

• Vurderinger av henvisninger
• Individuell plan
• Medvirkning og informasjon
• Samhandling mellom Regional avdeling for spiseforstyrrelser og aktuelle somatiske avdelinger ved Ullevål universitetssykehus HF

Avvik 1:
Sykehuset sikrer ikke forsvarlig oppfølgning og vurdering av henvisninger/søknader til Regional avdeling for spiseforstyrrelser.

Dette innebærer et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2: ”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.”

Revisjonsbevis:

-Gjennomgang av 47 søknader viser:

• 10 av 47 søknader er ikke behandlet (den siste ble mottatt 8. november 2005).
• Av 31 avslag gis det klagerett i 23 tilfeller uten at det angis hva det kan klages på. Det går ikke frem hvilken rettighet pasienten ikke har fått innfridd. For eksempel gis det klagerett der pasienter får avslag med den begrunnelse at de allerede får oppfylt sin rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.
• Det fremgår ikke at pasienter gis nødvendig informasjon om videre behandling og oppfølgning innen rimelig tid ut fra pasientens helsetilstand.

-Gjennom intervju fremkommer følgende:

• Pasienter, som er vurdert til å ha rett til helsehjelp ved Regional avdeling for spiseforstyrrelser, blir ikke informert verken om de har rett til helsehjelp ved avdelingen eller en frist for behandling, før avdelingen har et behandlingstilbud å gi.
• Flere pasienter står på henvisningsliste over lang tid før søknaden ferdigbehandles.
• Pasienter over 24 år får ikke tilbud om plass pga kapasitet.

Avvik 2:
Regional avdeling for spiseforstyrrelser sikrer ikke at pasienter med komplekse tilstander innen somatikk og psykiatri får oppnevnt pasientansvarlig lege.

Dette innebærer et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 jfr forskrift om pasientansvarleg lege m.m. § 3 jfr § 4, første punkt.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7:

”Departementet kan i forskrift gi bestemmelser om pasientansvarlig lege og tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell.”

Forskrift om pasientansvarleg lege m.m. § 3

”Dersom det ikkje er klart unødvendig, skal ansvarleg leiar i avdelinga/eininga peike ut ein pasientansvarleg lege snarast råd etter innlegging eller poliklinisk forundersøking. Pasienten skal straks få vite kven som er hans/hennar pasientansvarlege lege, og orienterast om kva oppgåver den pasientansvarlege legen har.

For tenester i det psykiske helsevernet kan ein psykolog peikast ut i staden for pasientansvarleg lege dersom det høver best. Reglane i forskrifta om pasientansvarleg lege vil da gjelde tilsvarande. Dersom pasienten allereie har ein annan person som tek seg av dei funksjonane som er omtala i § 4, eller det av andre grunnar synest klart unødvendig å utnemne pasientansvarleg lege/psykolog, trengst ikkje det gjerast.

Ved innlegging på nytt att, eller ved gjentakande poliklinisk undersøking og behandling, skal pasienten få den same pasientansvarlege legen dersom det er tenleg og praktisk mogleg.

Det skal alltid gå fram av pasientjournal og epikrise kven som er pasientansvarleg lege. Dersom det synest klart unødvendig å peike ut ein pasientansvarleg lege, skal dette grunngjevast i journalen.”

Forskrift om pasientansvarlig lege m.m. § 4:

”Pasientansvarleg lege skal ha ein samordningsfunksjon for behandling av pasienten, og skal vere det faste medisinskfaglege kontaktpunktet for pasienten under opphaldet.”

Revisjonsbevis:

• ”Instruks Behandlingsteam” for Regional avdeling for spiseforstyrrelser samsvarer ikke med forskrift om pasientansvarlig lege. Det fremgår ikke av instruksen at det skal foretas en individuell vurdering av pasientens medisinske tilstand ved vurderingen av om unntaket fra kravet om pasientansvarlig lege kommer til anvendelse.
• Det fremkommer av intervjuer at knappe legeressurser begrunner at det ikke oppnevnes pasientansvarlig lege.
• Kun en av syv av de inneliggende pasientene har fått oppnevnt en pasientansvarlig lege.

Kommentarer til forståelsen av regelverket:

I Ot. prp nr 10 (1998-99) om lov om spesialisthelsetjenesten med mer står det at formålet med ordningen om pasientansvarlig lege ”er å gjøre situasjonen lettere for pasienten under sykehusoppholdet. Ved å gi pasienten en fast kontaktperson ønsker en å oppnå en større følelse av trygghet hos pasienten og å redusere faren for avmaktsfølelse. … Den pasientansvarlige legen skal være pasientens kontakt med sikte på at det skjer en koordinering som ivaretar pasientens interesser.” I henhold til forskrift om pasientansvarleg lege m.m. § 4 skal pasientansvarlig lege ha ”ein samordningsfunksjon for behandlingen av pasienten, og skal vere det faste medisinskfaglege kontaktpunktet for pasienten under opphaldet.” Hovedregelen er altså at det skal være en lege som ivaretar funksjonen. Regional avdeling for spiseforstyrrelser behandler alvorlig syke pasienter med komplekse psykiatriske og somatiske tilstander på regionalt nivå. Det er vår vurdering at unntaket fra kravet om oppnevnelse av pasientansvarlig lege kan derfor ikke ved denne avdelingen vurderes på linje med behandling innen det ordinære psykisk helsevern.

Merknad 1:
Samhandling mellom Regional avdeling for spiseforstyrrelser og somatiske avdelinger kan sikres bedre.

Revisjonsbevis:

• Prosedyrer for forpliktende samarbeid om pasienter ved Regional avdeling for spiseforstyrrelser, på tvers av sykehusets divisjoner, er ikke implementert.
• Faste kontaktpersoner er ikke oppnevnt.

Aktuelle lover med tilhørende forskrifter ved tilsynet er:

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 (tilsynsloven)
• lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61 (spesialisthelsetjenesteloven)
• lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 2. juli 1999 nr. 62 (psykisk helsevernloven)
• lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (pasientrettighetsloven)
• lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (helsepersonelloven)

• Organisasjonskart for Ullevål universitetssykehus HF, for Psykiatrisk divisjon og for Regional avdeling for spiseforstyrrelser.
• Oversikt over ansatte ved Regional avdeling for spiseforstyrrelser med stillingsandel og oversikt over når de tiltrådte.
• Følgende stillingsbeskrivelser:
• Avdelingssjef
• Administrasjonskonsulent
• Helsesekretær
• Fagsykepleier
• Førstekonsulent
• Spesialrådgiver
• Avdelingsoverlege
• Overlege
• Lege
• Psykologspesialist
• Psykolog
• Seksjonsleder
• Ansvarsvakt
• Miljøpersonalet
• Nattevakter
• Husholdsstyrer
• Kopi av ventelister og henvisningsliste, oversikt over innlagte pr 3. januar 2006 og beleggsprosent for hver av månedene i 2005.
• Kopi av 48 behandlede henvisninger/søknader om innleggelse til Regional avdeling for spiseforstyrrelser (fra mai 2005 til november 2005).
• Kopi av følgende prosedyrer:
• ”Behandling av henvisninger/søknader om innleggelse”
• ”Utarbeidelse av individuell plan” (virksomhetsomfattende)
• ”Samhandling mellom RASP og andre samarbeidspartnere innen Helse-Øst”
• ”Ansvarsforhold og samhandling ved behandling av pasienter med alvorlige spiseforstyrrelser” (virksomhetsomfattende)
• ”Behandlingsteam”
• ”Utarbeidelse av dokumentasjon” (virksomhetsomfattende)
• ”Avviksbehandling og avdelingens Kvalitetsråd”
• ”Avviksbehandling” (virksomhetsomfattende)
• ”Retningslinjer for divisjonen-/klinikken-/senterets kvalitetsråd” (virksomhetsomfattende)
• ”Kvalitetsrådet i Psykiatrisk divisjon”
• ”Behandling av klagesaker”
• ”Introduksjonsprogram for nyansatte” (eget hefte med bla en rekke av avdelingens sentrale prosedyrer)
• Andre dokumenter:
• ”Klinisk Audit”
• ”Protocol outcome of young people admittet to RASP”
• “Risikovurdering i Psykiatrisk divisjon 2005”
• Dokumentasjon som ble gjennomgått 24.januar 2006:
• Journaler

• Varsel om tilsyn i brev datert 14. desember 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Ullevål universitetssykehus HF v/direktøren.
• Dokumentasjon fra Ullevål universitetessykehus HF mottatt her 6. januar 2006.
• Brev med vedlagt program for tilsynet datert 17. januar 2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Ullevål universitetssykehus HF v/direktøren
• Utkast til rapport

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisjonsleder)
Ingvild Aubert, seniorrådgiver/jurist (revisor)
Heidi Fugli, rådgiver/sykepleier (revisor)
Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege (revisor)