Helsetilsynet i Troms gjennomførte i perioden fra 13.03.2006 til 21.06.2006 tilsyn med Avdeling for Barnehabilitering, Barne- og Ungdomsklinikken UNN

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Om virksomheten oppfylte kravet om rett til vurdering og nødvendig helsehjelp for de barn som henvises til habiliteringsenheten.
• Oppfølgning av barn med spesielt fokus på barn med sammensatte behov/behov for koordinerte tjenester. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging.
• Om virksomheten oppfylte veiledningsplikten for spesialisthelsetjenesten overfor kommunehelsetjenesten i forhold til oppfølgning av barn i målgruppen.

Hovedkonklusjon:
Innen de områder som tilsynet omfattet ble det ikke påvist avvik.

Det ble gitt en merknad.

Merknad:
Avdeling for barnehabilitering UNN sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter/foresatte og henvisende instans får skiftlig tilbakemelding om at henvisninger om nødvendig helsehjelp er vurdert innen fristen og om utfallet av vurderingen.

Dato: 21.06.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Habiliteringstjenesten til barn. Gjennomføring av tilsynet var i perioden fra 13.03.2006 til 21.06.2006 Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Avdeling for Barnehabilitering, Barne- og Ungdomsklinikken UNN, betjener hele Troms og for særskilte diagnosegrupper også Nordland og Finnmark. Enheten har omkring 100 nyhenvisninger hvert år, i aldersgruppen fra fødsel opp til atten år. Henvisningene til enheten kommer enten fra barneavdelingen, barnelege eller fastlege. Henvisningene fra kommunene inneholder i regelen også informasjon og vurderinger fra helsesøster, barnehage, skole/PPT, og eventuelt fra andre faggrupper.

Avdeling for barnehabilitering, Barne- og Ungdomsklinikken UNN har 18 fagstillinger, sammensatt av: Leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, vernepleier, sosionom, spesialpedagoger, psykologer, i tillegg er det tre merkantile stillinger som tilrettelegger tjenesten. Lederteamet ved avdelingen består av avdelingsleder, avdelingsoverlege, kontorleder og sjefspsykolog. Avdelingen er administrativt lagt under barne- og ungdomsklinikken (BUK) UNN HF. Utredning av barna er enten som dagpasienter ved poliklinikk eller ved innleggelse i 2-5 dager. Avdelingen disponerer tre familieleiligheter der barnet sammen med sine pårørende kan oppholde seg under utredningen/ habiliteringen, og der de selv har ansvar for egen matlagning og stell fra kl. 16:00 på ettermiddagen fram til neste dag.

Habiliteringstjenesten bruker DIPS journalsystem. Det er et bredt samarbeid mellom Habiliteringsenheten, spesialisthelsetjenesten for øvrig og kommunene. Når det gjelder habilitering i overgangen mellom ungdom og voksen, er overgangsrutiner for samarbeid mellom barnehabilitering og voksenhabiliteringen under utarbeidelse.

Habiliteringsenheten bemanner ambulante team etter meldte behov fra kommunene. Det avholdes kurs om de ulike diagnosene for både fagfolk og pårørende ute i kommunene ved behov. Telematikk brukes i stor grad for å gi veiledning til kommunene.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.03.2006

Program utsendt på e-post 16.05.2006

Åpningsmøte ble avholdt 06.06.2006

Intervjuer av 10 personer ble avholdt 06.06 – 07.06.2006

Besøk ved avdeling for barnehabilitering ble avholdt 06.06 – 07.06.2006

Sluttmøte ble avholdt 07.06.2006

Verifikasjoner

Følgende ble gjennomført:

• Dokumentgranskning ved avdeling for barnehabilitering, BUK, UNN HF:
• 33 journaler fra nyhenviste barn/ rehenviste til Avdeling for barnehabilitering siste halvår.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

Det følger av pasientrettighetsloven § 2 - 2 pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Vurderingen skjer på bakgrunn av henvisningen.

Oppfølgning av barn med spesielt fokus på barn med sammensatte behov/ behov for koordinerte tjenester. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2 – 5 om retten til individuell plan at pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan.

Om virksomheten oppfylte veiledningsplikten for spesialisthelsetjenesten overfor kommunehelsetjenesten i forhold til oppfølgning av barn i målgruppen.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 7 – 4 at spesialisthelsetjenesten har ansvar for å gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevd for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.

Innen de områder som tilsynet omfattet ble det ikke påvist avvik.

Det ble gitt en merknad.

Merknad
Avdeling for barnehabilitering UNN sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasienter/foresatte og henvisende instans får skiftlig tilbakemelding om at henvisninger om nødvendig helsehjelp er vurdert innen fristen og om utfallet av vurderingen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervju:

• 13 av 33 gjennomgått journaler mangler svarbrev tilbake til pasient/foresatte om utfall av vurdering av henvisning til avdelingen.
• Det er bekreftet at helsehjelp likevel blir gitt i disse tilfellene.
• Det framkommer at selve vurderingen er gjort innen fristen, men dette er ikke fulgt opp med skriftlig tilbakemelding til henvisende instans og pasient om resultatet av vurderingen.
• Det er dokumentert i journalnotat at det er gitt telefon beskjed om innleggelse 2-3 måneder etter vurderingen er gjort både i de tilfeller der det er gitt rett til nødvendig helsehjelp og også i de sakene der denne retten ikke er gitt.

Kommentar:
Tilsynet viser til at forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten § 5 informasjonsplikten og § 6 klagerett tilsier at pasienten har rett til informasjon og rett til å klage. Pasienten skal ha skriftlig informasjon om behandlingsfrist og dokumentasjon på når behandlingen vil bli gitt, og opplysninger om retten til fornyet vurdering og klage.

En pasient som er uenig i den vurderingen som er foretatt om retten til nødvendig helsehjelp og som mener at det ikke er foretatt en slik vurdering kan anmode om at spesialisthelsetjenesten oppfyller disse rettighetene jf. pasientrettighetsloven § 7-1.

Helsetilsynet i Troms har for øvrig merket seg:

• Avdelingen samarbeider i utstrakt grad med kommunene i landsdelen og ulike kompetansesentra i inn- og utland. Råd og veiledning til kommunene er en prioritert oppgave i avdelingen.
• Avdelingen tilrettelegger sitt tjenestetilbud med fokus på at individuelle behov hos pasienten ivaretas. Avdelingen har rutiner som sikrer at individuell plan blir foreslått, vurdert og eventuelt utarbeidet for pasienten i samarbeid med kommunen.
• Det er et nært samarbeid mellom ledelse og fagpersonell i avdelingen og kort vei til der beslutninger taes.
• Det gis anledning for de ansatte å delta i fagutviklingsprosjekter, forskning og undervisning. Ansatte får faglig veiledning også utenfor avdelingen som et ledd i klinisk spesialisering.
• Avdelingen samarbeider med PETØ instituttet i Budapest, samt andre slike institutter i utlandet, og utdanner konduktører i denne spesialiteten. De deltar også i prosjektarbeid sammen med Nord Norges Kurbad med ”tredemølleprosjektet” som er et behandlingstilbud for barn med cerebral parese.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.juli 1999 nr.61 Lov om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02. juli 1999 nr. 63 Lov om pasientrettigheter
• Lov av 02. juli 1999 nr. 64 Lov om helsepersonell
• Forskrift om habilitering og rehabilitering av 28.06.2001
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002
• Forskrift om individuelle planer av 23.12.2004
• Forskrift om pasientjournal av 21.12.2001
• Forskift om prioritering av helsetjenester av 12.01.2000

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

1. Virksomhetsplan for 2005 og 2006 avdeling for barnehabilitering
2. Virksomhetsresultater i 2005
3. Organisasjonskart – Barne- og ungdomsklinikken, fem bygg – En dør.
4. Organisasjonskart for avdeling for barnehabilitering.
5. Oversikt over ledergruppens oppgaver og ansvarsområder.
6. Orientering om tjenestetilbud ved avdeling for barnehabiliteringen UNN
7. Oversikt over ansatte i avdeling for barnehabilitering pr. 29.03.06.
8. Møteplan våren 2006 med ulike fagtema
9. Diverse: brevmaler, samarbeidsavtaler, henvisningsskjema
10. Prioriteringskriterier for inntak
11.  Oversikt over henvisninger fra 01.10.05 til 29.03.06 fordelt på kommuner/fylker i avdeling for barnehabilitering, dagpoliklinikken, dagenheten Dragen, PETØ prosjektet, ortopedisk barneenhet, seksjon for nyfødt intensiv, gastrokirurgen – barneeheten og seksjon for gen.ped. og onkologi.
12.  Oversikt over ambulant virksomhet for 2006
13.  Samarbeid med foreldre og kommunale fagpersoner:
    - Diverse skjema i bruk ved avdelingen i forbindelse med innleggelse
14. Prosedyrer:
    - Rutiner for oppfølging av barn med multifunksjonshemning
    - Rutine motorisk trening
    - Rutiner ved informasjon og iverksetting av individuell plan
    - Rutiner ved psykologisk/nevropsykologisk undersøkelse
    - Oversikt over ulike nevropsykologiske tester
    - Flytskjema – vurdering i inntaksteamet
15. Oversikt over internundervisning 2004 og 2005

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Helsetilsynet i Troms brev av 13.03.2006 - Varsel om tilsyn
• UNN HF brev av dato 17.03.06 – Oppnevning av kontaktperson og dokumentasjon i tilknytning til tilsynet.
• Helsetilsynet i Troms e - mail av 16.05.2006 - Program for tilsyn

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Målfrid Ovanger, revisjonsleder
Katrine Storeheier, revisor
Caroline Olsborg, revisor
Tor Bendos, revisor