Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 08.02.2006 – 12.05.2006 tilsyn med habiliteringstenester til barn ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund N sjukehus.

Denne rapporten beskriv dei avvik og merknader som blei påpeika innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
• Oppfølging av barn i målgruppa, råd og rettleiing til kommunane

Barnehabiliteringstenesta har rutinar for å ta imot og behandle henvisninger. Det er mangelfull sikring av at vurderingsfristen blir overhaldt. Dette gjeld i dei tilfella der det blir bedt om supplerande opplysningar før vurdering kan foretas, samt i dei tilfella der saka blir brakt til felles inntaksteam. Det blir sendt brev til pasient og henvisande instans om at pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp. Det er mangelfull sikring av at behandlingsfristen blir overhaldt. Det er opp til den enkelte hovedkontakten å sjå til at fristen overhaldes. Både vurderings- og behandlingsfristen blir i stor grad overhaldt.

Barnehabiliteringstenesta har eit system som sikrar at alle nyhenviste barn blir tverrfagleg vurdert. Det er ei koordinert utgreiing av barnet i forhold til andre spesialisthelsetenester. Dei har rutinar for å informere pårørande om retten til individuell plan og initierer slikt arbeid der dette ikkje er gjort i kommunen. Barnehabiliteringstenestas fleirdelte journalsystem gir ikkje ei heilskapleg oversikt over pasientens sjukehistorie/utgreiing. Dette kan føre til at viktige opplysningar i gitte situasjonar ikkje blir tilgjengelig.

Habiliteringstenesta for barn er i stor grad ute i kommunane og samarbeider med det kommunale tenesteapparatet. Seksjonen har ei epikrisetid på 2-4 månader for oppsummerings­rapportar i samband med utgreiingar/kontrollar. Eininga har rutinar for å innkalle foreldre og representantar fra kommunen til oppsummeringsmøte etter at utredninga er avslutta.

Tilsynet har vist at fastlegen i kommunen ikkje blir haldt orientert om habiliterings­prosessen som skjer i barnehabiliteringstenesta sin regi. Tilsyn i fleire kommunar har vist at fastlegen heller ikkje fra kommunens side blir involvert i tilstrekkelig grad i habiliteringsprosessen. Til saman medfører dette fare for svikt i den heilskaplege oppfølginga av barnet.

Gjennomføring av ulike undersøkingar/behandling, når pasienten skal til kontrollar, er godt koordinert når dette skjer ved Kristiansund sjukehus. Enkelte kontrollar og behandlingar må gjennomførast ved Molde sjukehus, Ålesund sjukehus eller St. Olavs Hospital. Muligheita for å få koordinert undersøking og behandling blir da noko mindre.

Barnehabiliteringstenesta har rutinar for rettleiing overfor kommunane i enkeltsaker. I tillegg gis generell rettleiing og kurs innanfor enkelte område.

Det er gode rutinar for å praktisere medverknad frå pårørande/pasient i habiliteringsprosessen.

Barnehabiliteringstenesta har rutinar for oppfølging ved overgangen frå barn til voksen. Den har blant anna overføringsmøte med vaksenhabiliterings­tenesta.

Tilsynet viser at barnehabiliteringseininga ikkje har rutinar som sikrar oversikt over ein del område kor det er fare for svikt. Dette gir grunn til å stille spørsmål ved om barnehabiliteringstenesta har gjennomført ein tilstrekkelig risiko- og sårbarheitsvurdering av habiliteringstenesta, samt utøvar ei tilstrekkeleg overordna styring på dei områda som var gjenstand for tilsynet.

Under tilsynet blei det påpeika eitt avvik. Det blei ikkje gitt merknad.

Avvik:

• Journaldokumentasjonen som kommunikasjonsverktøy sikrar ikkje ei forsvarlig teneste til barn med habiliteringsbehov.

Dato: 22. juni 2006

Helsetilsynet i fylket er gitt mynde til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda ivaretek ulike krav i lovgivinga gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• Kva for tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje overtreding av lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka følgjast opp i praksis og om nødvendig blir korrigert
• tiltaka er tilstrekkelege for å sikre at lovgivinga blir overhalde

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekka under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av verksemdas arbeid innanfor dei område tilsynet omfatta.

• Avvik er mangel på oppfylling av krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsstyresmaktene finn grunn til å påpeike moglegheit for forbetring.

Helse Nordmøre og Romsdal HF består av Kristiansund N sjukehus og Molde sjukehus.

Barnehabiliteringstenesta er organisert under Avdeling for barn og unge som består av følgjande einingar:

• Barnesengepost i Kristiansund
• Barnehabiliteringstenesta
• Psykisk helsevern poliklinikk i Kristiansund og i Molde
• Barnepoliklinikk for Kristiansund og Molde
• Psykisk helsevern, Sagbakken familieeining i Molde, - dekker heile Møre og Romsdal
• Psykisk helsevern, akutteining

Barnehabiliteringstenesta har oppretta ulike fagforum; autismeforum, kap. 4A forum, forum for alternativ kommunikasjon, nevromotorisk fagforum og småbarnsforum.

Barnehabiliteringstenesta blei oppretta i 1991 med 1 stilling, og er nå blitt utbygd til 11 fagstillingar: 2 psykologar, 1,5 spes.ped, 0,5 ergoterapeut, 1,8 fysioterapeutar, 2 vernepleiarar, 1 lederstilling/spes.ped, 0,2 barnelege, 1 sekretær. Om lag ei stilling er vakant.

Det blei totalt henvist 263 born til barnehabiliteringstenesta i 2005.

Den største gruppa er dei blant 6-8 år.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei utsendt 08.02.2006..

Formøte blei halde 16. mars 2006.

Opningsmøte blei halde 11. mai 2006.

Intervju: 12 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 12. mai 2006.

Det blei ikkje gjennomført synfaring.

Oversikt over dokument verksemda har oversendt i samband med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapittel 7, Dokumentunderlag.

Tilsynet omfatta undersøking av om Barnehabiliteringstenesta ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar at barn med medfødde eller tidleg erverva utviklingsforstyrringar eller skadar i nervesystemet får forsvarlege og koordinerte habiliteringstenester.

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstenesta sikrar rett til vurdering og nødvendig helsehjelp.

Tilsynet skal avdekke:

• om henvisningar blir vurdert innan 30 verkedagar, her under om:
  - det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
  - fastsett individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overhalde
• det blir gitt opplysningar om resultat av vurderinga til foreldre og henvisande instans

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstenesta sikrar at det blir gjort ei koordinert og individuell, diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging, her under:

• om barn i målgruppa ved førstegangs henvisning blir forsvarleg utgreia og tiltak planlagt og sett i verk, her under om:
  - barnehabiliteringstenesta koordinerer utgreiinga når andre einingar i spesialisthelsetenesta blir involvert
  - barnehabiliteringstenesta tar initiativ og medverkar i utarbeiding av individuell plan
• om barnehabiliteringstenesta samarbeider med kommunale tenester om planlegging av tenester
• om barn og foreldre blir informert og medverkar i samband med utgreiing og planlegging av tenester

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstenesta sikra oppfølging av barn i målgruppa, råd og rettleiing til kommunane, her under:

• Om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetenestenivå blir følgd opp av barnehabiliteringstenesta i samarbeid med kommunale tenester, her under om
  - barnehabiliteringstenesta ivaretek plikta til informasjon om kommunale tenester
  - barn og foreldre medverkar i oppfølging og evaluering – sjå 7.4
• barnehabiliteringstenesta deltar i tilrettelegging av overgangar, spesielt overgangen frå barn til vaksen.

Avvik
Journaldokumentasjonen som kommunikasjonsverktøy sikrar ikkje ei forsvarlig teneste til barn med habiliteringsbehov.

Avvik fra følgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, jf § 3-2, jf Forskrift om pasientjournal.

Observasjonar som ligger til grunn for avviket:

• Barnehabiliteringstenesta har to journalsystem. Ved verifikasjon fann vi at desse ikkje inneheldt same informasjon. Dette fører til at ein må ha tilgang til begge journalane for å få ei heilskapleg oversikt over pasientens sjukehistorie/utgreiing i Barnehabiliteringstenesta. Intervju viste at berre legane og sekretærane utanom Habiliteringstenesta hadde tilgang til Habildata.
• Epikrisetida på habiliteringsutredningar er ikkje innanfor det som kan sjåast på som forsvarlig. Det kan ta opptil 2-4 månader før den skriftlige informasjonen blir oversendt til kommunen. Dette kompenserast noe ved at man har oppsummeringsmøte ved utreise kor foreldre og aktuelle representantar fra kommunen deltar.
• Tilsynet har vist at fastlegen i kommunen ikkje blir haldt orientert om habiliterings­prosessen som skjer i barnehabiliteringstenesta sin regi. Ved verifikasjon fant vi i ein journal at fastlege hadde etterspurt dokumentasjon fra habiliteringsutredning utan at det var spor av at dette var oversendt.
• Habiliteringstenesta har mangelfulle rutinar for å sikre at fastlegen er delaktig i habiliteringsprosessen.
• Ved verifikasjon fant vi i eitt tilfelle at det ikkje var sendt epikrise til fastlegen vedrørande eit barn som var innlagt i barnesengeposten i mars -06. Ved gjennomgang av to journalar fant vi at det ikkje var sendt epikrise til fastlege etter poliklinikkonsultasjon.

Vurdering av verksemdas styringssystem

Tilsyn viser at barnehabiliteringseininga ikkje har rutinar som sikrar oversikt over område kor det er fare for svikt, eksempelvis:

• Rutinar for journalføring, epikriser, fristbrudd)
• Det er mangelfull sikring av at vurderingsfristen blir overhaldt. Dette gjeld i dei tilfella der det blir bedt om supplerande opplysningar før vurdering kan føretakast, samt i dei tilfella der saka blir brakt til felles inntaksteam.
• Det er mangelfull sikring av at behandlingsfristen blir overhaldt. Det er opp til den enkelte hovedkontakten å sjå til at fristen overhaldes.
• Det er mangelfull tilbakemelding til den som melder avvik om resultatet av avviksbehandlinga.
• Eininga nytter ikkje aggregerte data til forbetring av tenesta.

Punkta over gir grunn til å stille spørsmål ved om barnehabiliteringstenesta har gjennomført ei tilstrekkelig risiko- og sårbarheitsvurdering av habiliteringstenesta, samt utøver ei tilstrekkelig overordna styring på dei områda som var gjenstand for tilsynet.

LOVER:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)

FORSKRIFTER:

• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift om habilitering og rehabilitering
• Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften)
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)

Dokument verksemda har oversendt i samband med tilsynet

• Organisasjonskart for Avdeling for barn og unge
• Organisasjonsplan datert 15.12.2005
• Organisasjonskart for barnehabiliteringstjenesten
• Notat om Koordinerende enhet for rehabilitering og habilitering ved Helse Nordmøre og Romsdal HF
• Prosedyre for teamorganisering
• Skjema – registrering i forbindelse med individuell behandlingsfrist
• Kopi av inntaksbrev til foreldrene
• Skjema – sjekkliste for første samtale
• Prosedyre – retningslinjer for arbeid med individuelle planer 2. stk
• Prosjektplan Psykisk helse i skolen for Sør-Trøndelag
• Prosedyre/rutinar – gjennomgripende utviklingsforstyrrelser,- arbeid med småbarn 0-3 år, generelt klinisk arbeid,- Orofacial poliklinikk,- nevroortopedisk poliklinikk

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

• Oversikt over ventelistedata fra PAS
• Internt notat om ressursbehov for enheten

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 19 pasientjournalar

Korrespondanse blant verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn – brev av 8. februar 2006
• Oversending av dokument frå Helse Nordmøre og Romsdal HF, brev av 23.02.2006
• Program for formøte – e-post 28. februar 2006
• Program for tilsynsdagane – e-post 2. mai 2006

I tabellen under er det gitt ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå tilsynsstyresmaktene deltok:

Revisjonsleiar:
Seniorrådgivar Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Revisorar:
Seniorrådgivar Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Rådgivar Kjell Iversen, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Sør-Trøndelag