Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomførte i perioden 8. februar – 7. juni 2006 tilsyn med habiliteringstjenester til barn ved St. Olavs Hospital HF.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Barne- og Ungdomsklinikken (BUK) har 2 ulike system for håndtering av henvisninger. Ingen av rutinene for håndtering av henvisninger sikrer at vurderingsfristen på 30 dager blir overholdt. Verifikasjon og intervju avdekket flere brudd på vurderingsfristen. Rutiner for henvisning/overføring mellom seksjonene på Øya og Trondsletten er ikke avklart.

Trondsletten sender brev til foreldre og henvisende instans om at henvisningen er mottatt. I dette brevet vedlegges orientering om pasientrettigheter. Saken behandles deretter i inntaks­team som setter en behandlingsfrist. Dette resultatet formidles ikke til henvisende instans og foreldre. Trondsletten avholder deretter ”Gjensidig orienteringsmøte” som blir forsøkt gjennomført i løpet av 30 dager etter at søknad er kommet til seksjonen. Etter dette sendes referat fra møtet til foreldre og enkelte impliserte i kommunen. I dette brevet skal det frem­komme behandlingsfrist. Verifikasjon viser at brevene kun inneholder omtrentlige oppstarts­tids­punkt. I denne oversendelsen vedlegges ikke orientering om pasient­rettig­heter.

BUK har ikke system som sikrer at behandlingsfristen blir overholdt. Verifikasjoner avdekket flere brudd på behandlingsfrist ved Trondsletten. Seksjonen har ingen rutiner for å sende ut melding om utsatt behandlingsfrist dersom denne ikke blir overholdt.

Habiliteringstjenester blir utført både ved seksjonene på Øya og Trondsletten. Oppgave­fordeling mellom de BUK-Øya og BUK-Trondsletten er ikke tilstrekkelig avklart. Trondsletten har ikke etablert felles rutiner for flere av de områder som omfattes av tilsynet. Dette har ført til ulik praksis for samme forhold, eksempelvis håndtering av ventelister, primærkontaktens ansvarsområde m.v. Det er ikke utarbeidet rutiner ved Barne- og ungdoms­klinikken som sikrer at barn som kommer til utredning eller poliklinisk vurderinger/kon­troller, i tilstrekkelig grad får samordnet nødvendige undersøkelser/behandling når tjenester skal ytes fra flere avdelinger i sykehuset.

Seksjon Trondsletten har et utstrakt samarbeid med kommunene i enkeltsaker. Dette gjelder både ved utredning, oppfølging og evaluering. Det samme gjelder ved de ulike overganger mellom eksempelvis barnehage/skole og barn/voksen. I tillegg drives kursvirksomhet og nettverkssamlinger.

Ved gjennomgang av journalmateriale fant vi en epikrisetid som ikke er i samsvar med god praksis. Særlig gjelder dette tverrfaglige utredninger hvor flere vurderinger skal sammenfattes i en epikrise. Dette kompenseres noe ved at det gjennomføres oppsummeringsmøter hvor foreldre og kommunens representanter er til stede. Gjennomgang av journaler viste at fast­legen i flere tilfeller ikke har fått kopi av epikriser, referat fra vurderingsmøter m.v.

BUK har i liten grad forholdt seg til sin selvstendige plikt til å utarbeide individuell plan. De bistår i kommunens arbeid med dette og forsøker å være pådrivere overfor kommunen i de tilfeller slik plan ikke er etablert.

Pårørende/pasient blir i stor grad gitt mulighet til å medvirke i habiliteringsprosessen. Det er rutiner for å benytte tolk der dette er nødvendig.

Barnehabiliteringstjenesten bistår kommunene ved oppfølging ved overganger fra barnhage til skole osv og fra barn til voksen når kommunene anmoder om dette. Når det er klart at pasienten trenger videre oppfølging etter 18 år, er det bl.a. overføringsmøter med voksen­habiliterings­tjenesten hvor også pasient/pårørende og representanter fra kommunen deltar. Voksenhabiliteringstjenesten ønsker likevel spesifisert henvisning fra kommunen.

St. Olavs Hospital HF har et internkontrollsystem (EQS). Trondsletten benytter dette i svært liten grad. Tilsynet viser at det er grunn til å stille spørsmål ved om BUK har gjennomført en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsvurdering av ­tjenesten, samt om det utøves en tilstrekkelig overordnet styring på de områdene som var gjenstand for tilsyn.

Under tilsynet ble det avdekket to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

• Barne- og ungdomsklinikken har ikke organisert tjenesten og etablert systemer slik at det sikres at habiliteringstjenestene ytes på en forsvarlig måte i alle ledd.
• Barne- og ungdomsklinikken har ikke system som sikrer at frist for vurdering og individuell behandlingsfrist blir overholdt.

Dato: 26.06.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF i perioden 08.02.2006 – 07.06.2006. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med habiliteringstjenesten til barn, som er en del av embetsoppdraget fra Statens helsetilsyn til Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i de tre fylkene i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Habiliteringstjenesten for barn ved St. Olavs Hospital HF er organisert under barne- og ungdomsklinikken (BUK). Rent fysisk foregår den i avdelingens seksjoner lokalisert på Øya og seksjon Trondsletten.

I forhold til målgruppen for tilsynet er seksjon Trondsletten den enheten som i hovedsak yter habiliteringstjenester. Her beskrives derfor bare seksjon Trondsletten. Trondsletten er p.t organisert i 6 tverrfaglige team:

Team 1: Barn med cerebral parese, MMC, muskelsykdommer og progredierende tilstander

Team 2: Utredning av skolebarn – blir sannsynligvis delt i to team etter sommeren 2006

Team 4: Utredning av førskolebarn

Team 5: Utredning og oppfølging av barn med autismespekterforstyrrelser

Team 6: Utviklingshemmede med adferds-/utageringsproblematikk

Team 7: Utredning og intervensjon i forhold til barn i Trondslettens målgruppe med forskjellige ernæringsvansker.

Følgende fagpersonell er knyttet til teamene: leger, psykologer, pedagoger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, logoped, sykepleiere, vernepleiere, sosionomer og ernæringsfysiolog, samt informasjonsmedarbeider, kurskoordinator og merkantilt personell.

Ved Trondsletten hadde totalt 709 barn aktivitet/tilbud i 2004. Antall nyhenviste i 2004 var 481. Hovedtyngden av de henviste barna var mellom 3-12 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. februar 2006.

Formøte ble avholdt22. mars 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 6. juni 2006.

Intervjuer: 15 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 7. juni 2006.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt over­sikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om Barnehabiliteringstjenesten ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstjenesten sikrer Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp

Tilsynet skal avdekke:

• om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om:
  - det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
  - fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt
  - det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstjenesten sikrer at det blir foretatt en koordinert og individuell diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging, herunder:

• om barn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder om:
  - barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre seksjoner i spesialisthelsetjenesten involveres
  - barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeidelsen av individuell plan
• om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester

Tilsynet undersøkte om Barnehabiliteringstjenesten sikret oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene, herunder:

• Om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder om
  - barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
  - barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering – se 7.4
• barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen.

Avvik 1
Barne- og ungdomsklinikken har ikke organisert tjenesten og etablert systemer slik at det sikres at habiliteringstjenestene ytes på en forsvarlig måte i alle ledd.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Habiliteringstjenester blir utført både ved seksjonene på Øya og Trondsletten. Det foreligger ikke tilstrekkelig avklaring av oppgavefordelingen mellom de 2 seksjonene. Dette representerer en betydelig risiko for at det ikke blir en sammenhengende behandlingskjede for barn som har multifunksjonshemninger eller sjeldne sykdommer med behov for omfattende og langvarige tiltak og tjenester.
• Trondsletten har ikke etablert felles rutiner for flere av de områder som omfattes av tilsynet. Intervju viser at dette har ført til ulik praksis for samme forhold, eksempelvis håndtering av ventelister, primærkontaktens ansvarsområde m.v.
• Det er ikke utarbeidet rutiner ved Barne- og ungdomsklinikken (BUK) som sikrer at barn som kommer til utredning eller poliklinisk vurderinger/kontroller, får samordnet nødvendige undersøkelser/behandling når tjenester skal ytes fra flere avdelinger i sykehuset.
• Ved gjennomgang av journalmateriale fant vi en epikrisetid som ikke er i samsvar med god praksis. Særlig gjelder dette tverrfaglige utredninger hvor flere vurderinger skal sammenfattes i en epikrise. Informasjon om resultatet av kontroller, anbefalinger om nødvendig helsehjelp og videre oppfølging formidles ikke til henvisende instans og samarbeids­partnere i kommunen før opptil 5 måneder etter avsluttet utredning. Dette kompenseres noe ved at det gjennomføres oppsummeringsmøter hvor foreldre og kommunens representanter er til stede.
• Gjennomgang av journaler viser at fastlegen ofte ikke får kopi av epikriser, referat fra vurderingsmøter m.v.
• BUK sikrer ikke at habiliteringstjenesten i kommunen blir orientert om søknad til landsfunksjoner (eks. SSE, Frambu). Det foreligger heller ingen sikring av at epikriser fra disse blir videreformidlet til fastlegen.
• BUK har i liten grad forholdt seg til sin selvstendige plikt til å utarbeide individuell plan (IP).

Avvik 2
Barne- og Ungdomsklinikken har ikke system som sikrer at frist for vurdering og individuell behandlingsfrist blir overholdt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter § 2-1 og § 2-2 jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• BUK har 2 ulike system for håndtering av henvisninger.
• Ingen av rutinene for håndtering av henvisninger sikrer at vurderingsfristen på 30 dager blir overholdt. Dette gjelder eksempelvis der supplerende opplysninger må innhentes for å avklare henvisningen, uavklarte saker som må behandles i ”Silingsteam” m.v. Verifika­sjon og intervju avdekket flere brudd på vurderingsfristen.
• Rutiner for henvisning/overføring mellom seksjonene på Øya og Trondsletten er ikke avklart.
• Trondsletten sender brev til foreldre og henvisende instans om at henvisningen er mottatt. I dette brevet vedlegges orientering om pasientrettigheter. Saken behandles deretter i inn­taksteam som setter en behandlingsfrist. Dette resultatet formidles ikke til henvisende instans og foreldre. Trondsletten avholder deretter ”Gjensidig orienteringsmøte” som blir forsøkt gjennomført i løpet av 30 dager etter at søknad er kommet til seksjonen. Etter dette sendes referat fra møtet til foreldre og enkelte impliserte i kommunen. I dette brevet skal det fremkomme behandlingsfrist. Verifikasjon viser at brevene kun inneholder omtrentlige oppstartstidspunkt. I denne oversendelsen vedlegges ikke orientering om pasient­rettig­heter.
• BUK har ingen system som sikrer at behandlingsfristen blir overholdt.
• Verifikasjoner avdekket flere brudd på behandlingsfrist ved Trondsletten. Seksjonen har ingen rutiner for å sende ut melding om utsatt behandlingsfrist dersom denne ikke blir overholdt.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

St. Olavs Hospital HF har et internkontrollsystem (EQS). Trondsletten benytter dette i svært liten grad. Avvikssystemet benyttes ikke ved Trondsletten og i liten grad ved øvrige seksjoner ved Barne- og ungdomsklinikken. Tilsynet har avdekket at Barne- og ungdomsklinikkens system i forhold til habiliteringstjenesten til barn ikke er tilstrekkelig i forhold til å sikre tjenesteområdet. Dette gjelder følgende forhold:

• For enkelte områder er det uklart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
• Det finnes få skriftlige prosedyrer. Trondsletten har ikke lagt inn prosedyrer i EQS.
• Barne- og ungdomsklinikken har ikke implementert system for avvikshåndtering i alle seksjonene.
• Barne- og ungdomsklinikken har ikke system for å sikre at aggregerte data blir brukt som styrings­verktøy, samt til kontinuerlig forbedring av tjenesten.

Ovenstående punkter gir grunn til å stille spørsmål ved om Barne- og ungdomsklinikken har gjennomført en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsvurdering av habiliteringstjenesten, samt utøver en tilstrekkelig overordnet styring på de tilsette områdene.

LOVER:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)

FORSKRIFTER:

• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift om habilitering og rehabilitering
• Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften)
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Mål for virksomheten, datert 04.05.2005
• Organisasjonskart med oversikt over antall ansatte og beskrivelse av virksomheten
• Fra Internett om barnehabiliteringstjenesten i Norge med diverse skjemaer
• Henvisning til barnehabiliteringstjenesten, med vedlagt krav til henvisningen
• Samarbeidsmodell med Ørland/Bjugn kommune
• Mal for utredning team 2
• Mal for utredning team 4
• Mal for rapport etter tverrfaglig vurdering
• Kartleggingsskjema
• Veiledningsavtale
• Skjema for evaluering av veiledningssamtale
• Sjekkliste for pasienter med nyoppdaget epilepsi
• Prosedyre ved epilepsianfall
• Halvårsrapport over kursvirksomhet på Trondsletten hab.senter høsten 2005
• Orientering til pasienten om rett til vurdering m.v.
• Skjema for forberedelse til inntaksmøte
• Prosedyre ved inntaksarbeid
• Evaluering av team 4’s virksomhet i 2005
• Evaluering av team 6’s virksomhet i 2005
• Eks. på innkalling til fagråd, samt referat fra fagrådsmøte
• En tolkning av pasientrettighetsloven til bruk innen barnehabiliteringstjenesten
• Kriterier for fristfastsettelse
• Mandat for fagråd
• Årsrapport for HMS-arbeid – 2005
• Plan for internundervisning høsten 2005
• Velkommen til Trondsletten – for nyansatte
• Samarbeidsavtale mellom kommunene i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF vedrørende habilitering/rehabilitering av barn og unge
• Samarbeidsavtale mellom Hjelpemiddelsentralen og habiliteringstjenesten for barn og unge i Sør-Trøndelag
• Mal for Individuell plan med veileder
• Seksjonsrapport økonomi for 2005
• Driftsdata for barnehabiliteringstjenesten 2004

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler til 22 pasienter
• Ventelisteføring for St. Olavs Hospital HF – Barneklinikken
• Ventelisteføring for St. Olavs Hospital HF – Trondsletten
• Arbeidsplan team 2 våren 2006 – revidert 21.03.2006
• Utkast til samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og kommunene i Sør-Trøndelag
• Oppdatert forslag til rutine vedrørende Down syndrom
• Prosjektplan Habilitering – for-prosjektet ”Habilitering – barn og unge med kronisk sykdom
• Foreløpig forslag til rutine ”diagnostisering – barn med mulig AD(H)D
• Notat vedrørende drøftinger mellom Barneklinikken og Trondsletten
• Notat vedrørende drøftinger mellom Barneklinikken og BUP
• Oversikt over onsdagsmøter våren -06
• Eksempel på brev til pårørende om time - Barneklinikken
• Eksempel på brev til henvisende lege – Barneklinikken
• Eksempel på brev til foresatte etter vurdering av henvisning
• Eksempel på brev til henvisende lege etter vurdering av henvisning
• Eksempel på orientering til pasienten vedrørende regler i pasientrettighetsloven
• Samtykkeskjema
• Rutiner for tverrfaglig vurdering av barn ved Barne- og ungdomsklinikken – Barn 5A - henvisning
• Orientering til ”deg som skal til tverrfaglig team2
• Brosjyre ”Velkommen til Barne- og ungdomsklinikken”, datert 02.02.06

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 8. februar 2006
• Brev fra St. Olavs Hospital HF med diverse dokumenter, datert 17. mars 2006
• E-post med program for formøtet, datert 1. mars 2006
• E-post med program for tilsynsdagene, datert 18. mai 2006.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Seniorrådgiver Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Rådgiver Kjell Iversen, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet/Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.
Observatør: Torgeir Skevik, Fylkesmannen/Helsetilsynet i Nord-Trøndelag