Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Avvik 1:

Kommunen har ikke en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering eller ivaretatt kravet til samordningsfunksjonen på annen måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og § 1-3a
• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 8
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a og g

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Kommunen har ikke definert hvor i organisasjonen koordinerende enhet for habilitering- og rehabiliteringsvirksomheten ligger, eller hvem som er gitt ansvar for dette.
• Ved intervju fremkommer at en slik funksjon ikke er etablert i kommunen.
• Det fremkommer ikke i dokumentasjon eller i intervju hvordan rehabiliterings­virksomheten er organisert.
• Kommunen har ingen rehabiliteringsplan.

Kommentarer:

Formål med forskrift om habilitering og rehabilitering er å sikre at personer som har behov for re-/habilitering tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Forskriften skal blant annet sikre at tjenestene tilbys og ytes samordnet, tverrfaglig og planmessig. Det skal etableres en koordinerende funksjon i kommunen og det må være kjent hvor i organisasjonen denne er plassert og hvilket ansvar denne har. Koordineringsfunksjonen skal legge til rette for at tjenestene som tilbys er synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere. Re-/habiliteringstjenestene skal videre ytes ut fra et brukerperspektiv.

Avvik 2:

Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning, gjennomføring og evaluering av tjenestebehov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-3a, § 8-1
• Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, § 6-3, § 2-1, 1. og 4. ledd
• Forvaltningsloven § 17
• Forskrift om individuell plan §§ 6 og 7
• Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 1, 4, 9 og 10
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 a, g og h

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Henvendelser mottas i hovedsak av hjemmetjenesten eller sosialleder. Kartlegging og vurdering av tjenestebehov foretas av disse. Dersom det i samarbeid med bruker vurderes å være behov for andre deltjenester, eksempelvis fysioterapi, lege eller psykiatrisk konsulent, tas det direkte kontakt med disse. Denne kontakten er ikke formalisert og blir bare delvis dokumentert.
• Det fremkommer at det er en etablert struktur for samhandling mellom enhetsleder for hjemmetjenesten, sosialleder og psykiatrisk konsulent. Disse tjenester er samlokalisert og det er etablert faste månedlige møter. Av fremlagt dokumentasjon og ved intervju fremkommer ingen tilsvarende strukturer for tverrfaglig samarbeid med øvrig tjenesteapparat.
• Ved gjennomgang av brukermapper fremkommer delvis flerfaglig vurdering men ingen tverrfaglig vurdering.
• Individuell plan er i svært begrenset omfang tatt i bruk overfor voksne med sammensatte behov. Det er heller ikke etablert samarbeidsformer som i tilstrekkelig grad ivaretar prosesser som sikrer helhetlige utredning, tjenesteyting og evaluering. Koordinatorfunksjonen er ikke ivaretatt overfor denne brukergruppen.
• I stillingsbeskrivelser for enhetsleder fremkommer som satsingsområde å delta i tverretatlig samhandling. Det fremkommer imidlertid ved intervju og i årsmeldingen for 2005 både for hjemmetjenesten og sosialtjenesten, at det gjenstår utfordringer for å få i stand økt tverretatlig og tverrfaglig samarbeid.
• Kommunen bruker ikke aktivt og systematisk rapporterings- og avvikssystemet for å evaluere og utvikle tjenestene.

Kommentarer:

Å sikre en tverrfaglig og koordinert utredning og vurdering danner grunnlag for å iverksette forsvarlige tiltak og tjenester. En del tverrfaglig samarbeid og koordinering skjer ved uformell kontakt. Dette kan medføre fare for at kontakten på tvers mellom faggrupper og fagområder blir personavhengig, tilfeldig og skjønnsmessig. Reell brukermedvirkning kan bli illusorisk i en slik situasjon. Ved å bryte med tradisjonelle arbeidsformer og etablere ny og systematisk samhandlingspraksis på tvers av etablerte tjenester og fagområder, minsker faren for svikt.

Merknad 1:

Individuell plan er ikke tilstrekkelig implementert innenfor det område tilsynet omfatter.

Merknad etter følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-2 a og 1-3 a
• Sosialtjenesteloven § 4-3 a
• Pasientrettighetsloven § 2-5
• Forskrift om individuell plan
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a -h

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Informasjon om rett til IP fremkommer ikke av serviceerklæringen som er sendt ut til befolkningen
• Ved intervju fremkommer mangelfull kunnskap og lite bevissthet om IP
• Ansvaret for IP ligger på enhetsledere/fagansvarlig. Det er uklart hvor god kunnskapen om IP er ute i organisasjonen.
• Det er fremlagt mal, prosedyre og informasjonsbrev om IP. Det er uklart hvordan dette er tatt i bruk i kommunen og av hvilke tjenester.
• Ved gjennomgang av 10 brukermapper er IP tilbudt for kun to brukere. Det fremkommer ikke at øvrige brukere har takket nei til IP.

Kommentarer:

Intensjonen med Forskrift om individuell plan er å etablere en måte å arbeide på som ivaretar at tjenestemottakerens behov sees i sammenheng og at det legges vekt på å gi et helhetlig og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Forskriften er orientert mot å sikre gode prosesser. Opplevelsen av et fragmentert tjenestetilbud uten samarbeid og koordinering mellom ulike aktører og manglende mulighet for brukermedvirkning ligger til grunn for etableringen av ordningen. Den er utformet for å ivareta de særlige utfordringer tjenestemottakere med langvarige og sammensatte tjenestebehov har i møte med kommunen og andre tjenesteytere.

Merknad 2:

Kommunen har ikke enhetlig oppfatning av behovet for og tilgjengelighet til psykisk helsearbeid og fysioterapi til tilsynets målgruppe

Merknad fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3, § 1-3 a og § 6- 3,
• Internkontrollforskriften § 4a, f og g

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Psykiatrisk konsulent (100 % stilling) har de to siste årene vært i 50 % studie­permisjon uten vikar. Det fremkommer av psykiatriplan og virksomhetsplan at stillingen har vært 50 % besatt i permisjonstiden, men det fremkommer ikke hvordan de resterende 50 % er tenkt ivaretatt. Det er mangelfull overordnet styring på hvordan denne delen av oppgavene ivaretas i denne perioden.
• Det fremkommer i intervju at psykisk helsetjeneste blir mangelfullt ivaretatt på grunn av redusert kapasitet. Dette søkes delvis løst av andre, men det gis mindre tilbud enn behovene tilsier.
• Fysioterapitjenesten i kommunen ivaretas av privatpraktiserende fysioterapeut med 100 % driftsavtale. Kommunen kjøper i tillegg tjenester ved behov. Det er imidlertid ikke nærmere presisert hvordan kommunen sikrer tilgangen til fysioterapitjenesten i tilfeller der denne bør inngå i en tverrfaglig sammenheng. Det er avsatt penger i budsjett til kjøp av fysioterapitjenester for å ivareta kommunale oppgaver. Årsmelding 2005 viser at det er mindre kjøp av fysioterapitjenester enn forventet.
• Det fremkommer i intervju at fysioterapeuten i mindre grad blir etterspurt etter ny organisasjonsmodell selv om behovene er like store. Han vurderes av potensielle samarbeidspartnere å ha mindre kapasitet til tverrfaglig samhandling enn tidligere, men er tilgjengelig når det tas kontakt. Dette kan ha sammenheng med reduksjon av kommunens fysioterapeutressurser fra to til en stilling.
• Det fremkommer ulike synspunkter på om mangelfull tilgjengelighet til psykisk helsetjeneste og fysioterapi er meldt opp i organisasjonen.
• I intervju fremkommer det ulik oppfatning i de to organisatoriske nivåene i kommunen om det er tilstrekkelig tilgjengelighet til psykisk helsetjeneste og fysioterapi for å ivareta brukernes helhetlige behov.

Kommentarer:

Det er kommunen som er pliktsubjekt under dette systemtilsynet. Tilsynet har ikke omfattet noen vurdering av innhold eller kvalitet på psykisk helsearbeid eller fysioterapitjeneste som deltjenester. Tilsynsfokus er satt på hvordan kommunen har lagt til rette for at disse tjenestene i tilstrekkelig grad skal kunne inngå i det helhetlige tjenestetilbudet til brukere med sammen­satte behov.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:
rådgiver Mona B. Parow, revisor
rådgiver Eskild Haugum, revisjonsleder