Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester

Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting er sentrale perspektiv i alle fasene fra søknad om tjenester til oppfølging av tilbud ved endrede behov.

Målet for tilsynet er å finne om og i tilfelle hvordan kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor voksne med langvarige og sammensatte behov for helse- og sosialtjenester og som bor utenfor institusjon. Unntatt er personer der vederlags­forskriften for institusjonsopphold kommer til anvendelse og personer der psykiatri eller rus er hovedproblem.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk gir de resultater som lovgivningen krever.

Oppstartfasen:

Om hvordan kommunen fanger opp og vurderer nye henvendelser:

• Henvendelser fanges i hovedsak opp hos den enkelte tjenesteutøver. Det er opp til denne å vurdere om det er behov for tverrfaglig kompetanse og å initiere nødvendige kontakter evt. melde saker til vurdering i Rehabiliteringsteamet. Systemet er sårbart da det avhenger av den enkelte første­kontakts bevissthet og kompetanse til å vurdere tverrfaglige behov, om de melder saker videre til Rehabiliteringsteamet. Hvis behovsutredningen blir for snever eller fragmentert, kan dette medføre at tiltak og tjenester også blir fragmentert og lite koordinert.
• Det nyetablerte rehabiliteringsteamet skal være koordinerende enhet for personer med sammensatte behov.
• Behov for umiddelbare tjenester fanges opp og blir iverksatt med det samme.

Om det foretas en tilstrekkelig planlegging og utredning av tjenestebehovet:

• Kommunen har ikke gode rutiner eller praksis for å informere brukere om retten til enkelte lovpålagte tjenester, inkludert individuell plan. Dette kan medføre risiko for at brukernes rettigheter og mulighet til å påvirke valg av tjenestetilbud ikke blir tilstrekkelig ivaretatt.
• Individuell plan er bare delvis tatt i bruk for voksne med langvarige og sammensatte behov utenfor institusjon.
• Kommunen har lagt et godt grunnlag for å etablere formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning og vurdering av tjenestebehov i den nylig godkjente Plan for habilitering og rehabilitering. Det er etablert rehabiliteringsteam med koordinator. Denne skal også være adressat for kommunens koordinerende enhet for rehabilitering. Det gjenstår arbeid med å implementere dette i kommunenes virksomheter.

Iverksetterfasen:

Omsetting av planer og beslutninger/vedtak i konkrete tilrettelagte tjenester og tiltak:

• Kommunen har problemer med å skaffe støttekontakter. Det fattes ikke vedtak om støttekontakt før disse er rekruttert. Ansvaret for støttekontaktordningen er delt på flere virksomheter og ordningen framstår fragmentert. Det fremkommer for øvrig at det er samsvar mellom planer/vedtak og de tjenester som faktisk ytes, samt at nødvendige midlertidige tiltak iverksettes. Iverksetting av tjenester synes å skje i samarbeid med tjenestemottaker av den enkelte deltjeneste.

Oppfølgingsfasen:

Om det sikres tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesten:

• Intervju og gjennomgang av dokumentasjon viser at kommunen ivaretar at tildelte tjenester ytes over tid.

Om nye/endrede tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer foretas på en samordnet måte:

• Dersom brukere selv melder endrede behov eller tjenesteytere løpende ser slikt behov, blir dette tatt opp.

Generelt for alle fasene:

Kvalitetssystemet som ble etablert for en del år tilbake, er ikke oppdatert og har ikke vært aktivt i bruk de siste par årene. Systemet er heller ikke kjent i alle aktuelle deler av virksomheten. Dokumentasjon av mål og resultater er fragmentert og målstyringen har forbedrings­potensialer. Avvikshåndtering er kun systematisk i bruk i saker om medikamenthåndtering.

Internkontroll dreier seg om systematisk ledelse av kommunens tjenestetilbud slik at kravene i helse- og sosiallovgivningen innfries og slik at en i praksis sikrer befolkningens rettigheter. Systematisk styring og ledelse er en grunnleggende forutsetning for kvalitetsutvikling og forbedringsarbeid. For at ledelsen skal identifisere sårbare punkter i virksomheten og arbeide for å sikre implementering og forebygge svikt i omfang og innhold av tjenestene, forutsetter dette et oppdatert kvalitets­­system som er aktivt i bruk. For å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til voksne med langvarige og sammensatte behov, er det en utfordring å klare å bryte med tradisjonelle arbeidsformer og etablere ny og systematisk samhandlingspraksis på tvers av tjeneste- og fagområder.

Tilsynet fant to avvik og ga en merknad:

Avvik:

• Det fattes ikke alltid vedtak om tildeling av støttekontakt.
• Kommunen sikrer ikke tverrfaglig og koordinert samhandling overfor brukere med langvarige og sammensatte behov

Merknad:

• Kommunen er i liten grad proaktiv i forhold til å informere aktuelle brukere om de tjenestetilbud som tilsynet omfatter.

Dato: 30.06.2006

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Frøya kommune i perioden 01.02.2006 – 31.05.2006, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsynet er en del av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelags egeninitierte tilsyn i 2006.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket gjennomfører av den grunn et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndighetene finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Frøya kommune, 4066 innbyggere, er fra 01.01.06 omorganisert etter to-nivå-prinsippet. Virksomhetslederne er gitt større ansvar og myndighet. Under virksomhet familie og helse er blant annet sosialtjenesten og legetjenesten. Virksomhet habilitering og rehabilitering har tjenestene for funksjonshemmede, psykisk helsearbeid, ergo- og fysioterapitjenestene og voksenopplæring. Virksomhet hjemmebaserte tjenester har hjemmesykepleie og hjemme­hjelp. Alle tre virksomhetene har deler av ansvaret for støttekontaktordningen.

Frøya kommune har i begynnelsen av 2006 godkjent Plan for habilitering og rehabilitering som beskriver og konkretiserer ansvar og prosedyrer for mange av de forhold som dette tilsynet omhandler. Dette medfører at det nylig er etablert et rehabiliteringsteam hvor leder for psykisk helsearbeid har koordinatorfunksjonen på systemnivå. Teamet består for øvrig av lege og leder for tjenesten for funksjonshemmede, for tiden konstituert virksomhetsleder for habilitering og habilitering. Planen er ennå ikke implementert i den kommunale organisasjonen, men dette planlegges startet før sommer­ferien 2006. Dette vil skje ved presentasjon for kommunens ledergruppe hvor virksomhets­lederne får oppdrag å ivareta implementering ned i sine virksomheter.

Plan for habilitering og rehabilitering beskriver side 11 en del av de utfordringer kommunen står ovenfor og som tenkes ivaretatt når planen er implementert. Flere av disse forholdene er sentrale i å bidra til at de tjenestetilbud tilsynet omfatter skal sikres ivaretatt. Kommunen har ikke et fungerende internkontrollsystem. Dette planlegges ivaretatt ved at det trolig blir kjøp av et ”ferdig” system, inklusive prosedyrer, som skal tilpasses lokale forhold i Frøya kommune.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Delegering av administrative fullmakter fra rådmann til virksomhetsleder i Frøya
• Plan for habilitering og rehabilitering
• Kvalitetsmål for hjemmebaserte tjenester
• Diverse stillingsbeskrivelser
• Veileder og mal for individuell plan
• Ruspolitisk handlingsplan for Frøya og Hitra
• Årsrapport Frøya kommune 2005
• Informasjon om hjemmesykepleien til nye medarbeidere i Frøya kommune
• Prosedyrer for vedtak om hjemmesykepleie og hjemmehjelp, og eksempel på enkeltvedtak
• Skjemaer til bruk ved førstegangsbesøk til nye brukere av hjemmesykepleie
• Prosedyreperm hjemmerespirator
• Perm med bruksanvisning for behandlingshjelpemidler fra regional enhet for behandlingshjelpemidler
• Oversikt over ansatte i hjemmesykepleien i Frøya
• Rekrutteringsplan for Frøya sykehjem og hjemmesykepleie

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags varsel om tilsyn av 01.02.06
• Frøya kommunes oversendelse av dokumentasjon til tilsynet av 27.02.06 og 26.04.06
• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags oversendelse av program for tilsynsdagene av 26.04.06

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.02.2006

Formøte ble avholdt 08.03.2006

Åpningsmøte ble avholdt 30.05.2006

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av personmapper for 9 tjenestemottakere.
• Perm med diverse delplaner og kvalitetsmål i hjemmetjenesten, diverse informasjonsmateriell om hjemmetjenesten for nytilsatte og noen fag-prosedyrer for hjemmetjenesten.

Sluttmøte ble avholdt 31.05.2006

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging. 

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak 

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak  

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Avvik 1:

Ved behov for tildeling av støttekontakt fattes det ikke alltid vedtak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-2 c, jf § 4-3 § 8-1
• Forvaltningsloven kap V
• Kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten § 3
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 f og g

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Mangel på støttekontakter har i noen tilfeller ført til at det ikke fattes vedtak om tildeling før støttekontakt er på plass.
• Tildeling av støttekontakt ligger på de ulike deltjenester. Disse har ulik praksis med hensyn til vedtak om støttekontakt. Det fremkommer i intervju at det er ulike økonomiske rammer for å kunne tildele støttekontakt.
• Kommunen har problemer med å rekruttere støttekontakter. Ved intervju fremkommer at det arbeides med alternative metoder for organisering og rekruttering av støtte­kontakter.
• Ved intervju fremkommer at det ikke er etablert veiledning eller opplæring av støtte­kontakter.

Kommentarer:

Tjenestemottakerens rettssikkerhet svekkes når det ikke fattes skriftlig vedtak ved behov for støttekontakt før denne er rekruttert. Skriftlige vedtak skal bedre rettssikkerheten for tjeneste­mottakeren ved at vedtak skal klargjøre hvilke tjenester brukeren får både i omfang og tid. Videre skal det fremgå hva som er begrunnelsen og hjemmelsgrunnlaget for vedtaket, samt klageadgang.

Kommunen har problemer med å rekruttere støttekontakter og får dermed problemer med å innfri myndighetskravene. For mange tjenestemottakere kan støttekontakt være avgjørende for bryte en isolert tilværelse og ha et meningsfullt liv i fellesskap med andre. Tilsynet viser at det kan ta lang tid fra behov for støttekontakt blir utredet og til eventuelt støttekontakt blir satt inn. Det er ikke satt i gang rekrutteringstiltak, opplæring eller veiledning av støttekontakter. Det er heller ikke etablert tiltak som kan kompensere for mangelen på støttekontakter. Dette kan føre til at tjenestemottakere ikke får et forsvarlig tilbud som ivaretar den enkeltes behov for sosial kontakt, fellesskap og deltaking.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke tverrfaglig og koordinert samhandling overfor brukere med langvarige og sammensatte behov

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-3 a, § 8-1
• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 a, § 2-1, 1. og 4. ledd, § 6-2a
• Forvaltningsloven § 17
• Forskrift om individuell plan § 6
• Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4 og10
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a og g

Avviket bygger på følgende revisjonsbevis:

• Ved intervju og gjennomgang av fremlagte dokumenter fremkommer at det per i dag ikke er foretatt nødvendig implementering av rehabiliteringsfunksjonen for å ivareta tverrfaglig utredning og koordinert tjenesteyting for voksne med sammensatte behov for helse- og sosialtjenester.

• Ved intervju fremkommer at henvendelser om tjenestebehov fanges opp av de enkelte deltjenester. Det blir tatt kontakt med andre deltjenester ved behov.
• Kommunen har vedtatt ny organisering fra 1. januar 2006. Målsettingen er å bla ivareta større grad av tverrfaglig samarbeid. Rehabiliteringsplan er vedtatt 2006 og det er nylig etablert Rehabiliteringsteam. Leder for psykisk helsearbeid er koordinator for teamet, som for øvrig består av lege og leder for tjenesten for funksjonshemmede. Teamet skal ha en overordnet funksjon som fast adresse for brukere med tverrfaglige behov og for samarbeidspartnere.
• Rehabiliteringsfunksjonen er mangelfullt implementert. Ved intervju fremkommer at rehabiliteringsplanen og dens innhold ikke er kjent av alle aktuelle tjenesteyterne i organisasjonen. Det er også ulik forståelse av rehabiliteringsteamets nærmere rolle og funksjon. Det er redegjort for at rehabiliteringsteamet før ferien skal komme med skriftlig informasjon om dette. Virksomhetslederne er tiltenkt ansvaret for å bringe dette videre sine respektive tjenesteytere.
• Det er fremlagt mal og veileder for individuell plan (IP) – tilsvarende mal utarbeidet i samarbeid mellom St. Olavs Hospital og KS. Kommunen har i begrenset omfang igangsatt og utarbeidet IP for tilsynets målgruppe. Intervju og gjennomgang av brukermapper bekrefter dette. Ansvarsgrupper er imidlertid etablert for flere brukere, men koordinatorrollen er ikke synliggjort.
• Kommunen har to fysioterapeuter i 75 % driftsavtale hver. Kommunen har gjennom driftavtalene i liten grad sikret at denne tjenesten inngår i tverrfaglig samhandling. Det fremkommer i intervju at det er lite samarbeid med fysioterapeuten overfor tilsynets målgruppe. Behov for fysioterapi skjer ved henvisning fra fastlege. Ved intervju og i rehabiliteringsplanen fremkommer behov for kommunal fysioterapeutstilling, men dette er ikke vedtatt i kommunens budsjett.
• Det fremkommer ved intervju og verifikasjoner at kommunens internkontrollsystem ikke er oppdatert eller aktivt i bruk. Kommunen drøfter innkjøp av et nytt intern­kontroll­system som kan tilpasses de lokale forholdene i kommunen.

Kommentarer:

Formålet med forskrift om habilitering og rehabilitering er å sikre at personer som har behov for re-/habilitering tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Det skal sikres at tjenestene tilbys og ytes samordnet, tverrfaglig og planmessig. Individuell plan er et arbeids­verktøy som skal bidra til å sikre denne prosessen. Kommunens koordinerende funksjon, dens plassering og oppgaver skal være kjent i organisasjonen. Koordinerings­funksjonen skal legge til rette for at tjenestene som tilbys er synlige og lett tilgjengelige for brukere og for samarbeidspartnere. Re-/habiliteringstjenestene skal ytes ut fra et brukerperspektiv.

For at ledelsen skal identifisere sårbare punkter i virksomheten og arbeide for å sikre implementering og forebygge svikt i omfang og innhold av tjenestene, forutsetter dette et oppdatert kvalitets­­system som er aktivt i bruk.

Merknad:

Kommunen er i liten grad proaktiv i forhold til å informere aktuelle brukere om de tjenestetilbud som tilsynet omfatter.

Merknaden er knyttet til følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-1
• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 annet ledd
• Pasientrettighetsloven § 3-2

Merknad er basert på følgende revisjonsbevis (observasjoner):

• Det er fremlagt informasjon om tjenestetilbudet i kommunen på virksomhetsområdet habilitering og rehabilitering, samt for tjenesten for funksjonshemmede. De øvrige deltjenestene har ikke utarbeidet tilsvarende informasjonsmateriell.
• Kommunens brukerundersøkelse fra 2004 viste mangelfull informasjon om tjenstetilbud. Det fremkommer verken fra intervju eller dokumentasjon at det er beskrevet noen overordnet strategi for å ivareta informasjonsplikten. Det er under drøfting informasjonstiltak, bla via internett.
• Ved intervju fremkommer at informasjon om kommunens tjenestetilbud delvis ivaretas ved tjenestenes kontakt med den enkelte bruker. Det informeres i liten grad om IP fra tjenesteyter til aktuelle brukere.

Kommentarer:

En forutsetning for brukermedvirkning er at brukerne får tilstrekkelig og tilpasset informasjon om hvilke rettigheter til tjenester, som lovgivningen gir. Det skal og informeres om hvilke ulike tjenestetilbud kommunen har etablert. Det påhviler kommunen en plikt til å innta en proaktiv rolle for å sikre informasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:
rådgiver Mona B. Parow, revisor
rådgiver Lisbeth Sævold, revisor
rådgiver Eskild Haugum, revisjonsleder