Sammendrag
1. Innledning 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Forsvarlig helsehjelp
• Dekning av grunnleggende behov
• Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

Kommunen har ett sykehjem med 33 plasser, hvorav 12 er definert som skjermet enhet for senil demente. Sykehjemmet har i utgangspunktet enkeltrom. Ved overbelegg brukes fortetting med to på hvert rom.

Holtålen kommune gir sykehjemsplass til de som har behov for dette. Det er ingen ventelister. Vinteren 2005/ 2006 hadde sykehjemmet et overbelegg på 3-4 pasienter. På tidspunktet for tilsynet var det en i overbelegg.

Tilsynet har vist at tilsynslegefunksjonen er velfungerende. Holtålen kommune har stimulert til at personalet har fått utdanning/videreutdanning.

Under tilsynet har også dekning av grunnleggende behov vært tema. Generelt ser vi en holdningsendring siden tilsynet med eldre i 1998 og tilsynet med demente i 2001 i forhold til bevisstheten på å fokusere på brukernes grunnleggende behov.

Tilsynet viser at sykepleiedekningen er lav og flere vakter er uten sykepleierdekning. Den mangelfulle sykepleier­dekningen medfører at forsvarlig­heten er sårbar.

En brukerundersøkelse, som sykehjemmet har gjennomført, viste at mange pårørende mente at informasjon til tjenestemottakere/pårørende var mangelfull. Dette er det gjort tiltak for å rette opp, bl.a. i form av at pårørendeforeningen er aktivisert, samt brev til pårørende med tilbud om samtaler.

Holtålen kommune har et internkontrollsystem som de nå holder på å revidere. Tilsynet viser at systemets avvikshåndtering er mangelfull, både i forhold til å melde avvik og ledelsens gjennomgang av avvik.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt to merknader

• Holtålen kommune sikrer ikke at det alltid er tilstrekkelig kompetanse ved sykehjemmet
• Holtålen kommune har ikke sikret at avvik i tjenesten blir håndtert systematisk

Dato: 30.06.2006

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Holtålen kommune i perioden 10.04.2006 - 19.06.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Holtålen kommune har 2 087 innbyggere. Andelen eldre over 80 år var 8,7 (4,6). Andelen innbyggere over 80 år som bor på institusjon er 28,1 % (15,4), mens andelen over 80 år som mottar hjemmetjenester er 33,9 % (48). Tallene er hentet fra SSB og gjelder pr. 1.1.2006. Tallene i () er gjennomsnitt for landet.

Kommunen har ett sykehjem med 33 plasser, hvorav 12 er definert som skjermet enhet for senil demente. Sykehjemmet har i utgangspunktet enkeltrom. Ved overbelegg brukes fortetting med to på hvert rom.

I sin årsberetning for 2005 skriver Holtålen kommune; ”Presset på institusjonsplasser var konstant, og trykket økte utover høsten. I årets tre siste måneder var det et konstant overbelegg på 3-4 pasienter, samtidig som vi hadde to på dagopphold som begge ønsket institusjonsplass.” På tidspunktet for tilsynet var det en i overbelegg.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. april 2006.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 19. juni 2006.

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 19. juni 2006.

Det ble gjennomført befaring ved Holtålen sykehjem.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Forsvarlig helsehjelp

• Om de som har behov for sykehjemsplass får dette
• Utredning av mental svikt
• Om beboerne ved sykehjemmet får forsvarlig legetjeneste
• Samarbeid mellom legetjenesten og personalet ved sykehjemmet
• Personalets kompetanse

• Om beboerne får anledning til å følge egen døgnrytme
• Om beboerne får tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
• Om beboerne får tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider

• Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
• Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
• Om tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

For alle områdene vil kommunens system for å sikre tilbudet være sentralt.

Merknad 1

Holtålen kommune sikrer ikke at det alltid er tilstrekkelig kompetanse ved sykehjemmet

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Sykepleiedekningen er lav og flere vakter er uten sykepleierdekning. Gjennom intervju har det fremkommet at det ikke alltid er sykepleier i bakvakt. Videre har det fremkommet at sykehjemmet i noen tilfeller benytter sykepleier fra åpen omsorg, men at samarbeidet ikke er systematisert. Sykepleiere fra sykehjemmet blir ofte oppringt på fritid. Den mangelfulle sykepleiedekningen gjør situasjonen i forhold til forsvarlighet er sårbar.
• Gjennom intervju har det fremkommet at det på enkelte vakter er en på vakt pr gruppe (6 pasienter) ved skjermet enhet, og at dette har ført til uro som har vært vanskelig å håndtere.

Merknad 2

Holtålen kommune har ikke sikret at avvik i tjenesten blir håndtert systematisk

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommunen har et avvikssystem, men dette blir i liten grad benyttet på andre områder enn legemiddelhåndtering
• Det er ingen systematisk gjennomgang i ledelsen av avvik.

6. Regelverk