INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold gjennomførte i perioden 08.02.2006 – 03.07.2006 tilsyn med habiliteringstjenester til barn i Nøtterøy kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Målgruppen for tilsynet var avgrenset til barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor kommunens helse- og sosialtjenester:

• Utredning av barna
• Planlegging av habiliteringstjenester
• Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Tilsynet viste at Nøtterøy kommune sikrer at barn og foreldre blir gitt anledning til å medvirke i forbindelse med utredning, planlegging, gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenestene.

Barn i målgruppen for tilsynet som blir diagnostisert i spesialisthelsetjenesten ved fødsel eller i nyfødtperioden, får en forsvarlig oppfølging i kommunen. I de tilfeller det senere blir oppdaget at barnet har et habiliteringsbehov, blir dette fanget opp av kommunen og utredet. Nøtterøy kommune sikrer derimot ikke at helsestasjon- og skolehelsetjenesten har et systematisk samarbeid med fastlegene.

Tilsynet viste at Nøtterøy kommune ikke sikrer at barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan. Tilsynet viste også at Nøtterøy kommune ikke sikrer at det er en koordinering mellom kommunale instanser i planlegging av habiliteringstjenester.

I tilsynet kom det frem at Nøtterøy kommune sikrer at personell har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter og at habiliteringsprosessen blir opprettholdt ved overganger. Nøtterøy kommune sikrer derimot ikke at habiliteringstjenestene blir regelmessig evaluert.

Det ble gitt fire avvik:

Avvik:

• Nøtterøy kommune sikrer ikke at helsestasjon- og skolehelsetjenesten har rutiner for systematisk samarbeid med fastlegene.

Avvik:

• Nøtterøy kommune sikrer ikke at barn i målgruppen med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan.

Avvik:

• Nøtterøy kommune sikrer ikke koordinering og samarbeid mellom kommunale instanser i planlegging av habiliteringstiltak.

Avvik:

• Nøtterøy kommune sikrer ikke at vedtak og beslutninger om tildeling av tjenester som inngår i den målrettede og planlagte habiliteringsprosessen, blir gjennomført og evaluert i samsvar med beslutninger/vedtak og planer innenfor kravet til forsvarlighet.

Dato: 03.07.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med habiliteringstjenester i Nøtterøy kommune i perioden 08.02.2006 - 03.07.2006 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten, kan føre til at barn med langvarige og koordinerte behov ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølgning. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Forliggende rapport er utarbeidet i felleskap, og oppfølgning av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse- og sosialtjenesten omfatter aktuelle tjenester til barn i målgruppen for tilsynet og blir ledet av en kommunaldirektør som rapporterer til rådmannen. I sin stab har kommunaldirektøren kommuneoverlegen som rådgiver. 10 virksomheter rapporterer direkte til kommunaldirektøren. Blant disse virksomhetene inngår Tjenester barn og unge, Ressurssenter for mennesker med utviklingsforstyrrelser (RMU) og Tjenestekontoret, i tillegg kommer institusjons- og hjemmebaserte tjenester.

Tjenester barn og unge omfatter barnevern, helsestasjon- og skolehelsetjenesten og fysio- og ergoterapitjenester til barn. Tjenestekontoret behandler søknader og treffer vedtak om blant annet hjemmesykepleie og alle type tjenester omfattet av sosialtjenesteloven § 4-2. RMU yter primært tjenester til barn med typer utviklingsforstyrrelser som ikke er omfattet av tilsynet, men har nylig startet avlastningstilbud for barn i målgruppen. For øvrig baserer kommunen seg på privat avlastning. Ingen barn som bor i foreldrehjemmet mottar hjemmebaserte tjenester. Ett barn oppholder seg for tiden permanent i en bolig der det blir gitt hjemmetjenester. Boligen er samlokalisert med bolig for tre voksne personer med psykisk utviklingshemming. Tilbudet blir vurdert som et avlastningstilbud.

Som et ledd i arbeidet med individuelle planer er Koordineringsutvalget for individuelle planer, KOU opprettet. Utvalget er sammensatt av personer fra flere deler av Helse- og sosialtjenesten, samt en saksbehandler fra Oppvekst- og kultur. Utvalget tar stilling til søknader om individuell plan og har ansvar for å utpeke koordinator for planarbeidet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.02.2006 . Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 07.03.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 27.04.2006.

Intervjuer

17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28.04.2006.

Det ble i forkant av tilsynsbesøket gjennomført telefonintervju med én fastlege i Nøtterøy kommune og ett intervju med representant for PPT vedrørende kommunens tilbud til barn i målgruppen for tilsynet.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om kommunen ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at barna får en forsvarlig utredning, herunder

•  om barn som blir diagnostisert i spesialisthelsetjenesten ved fødselen eller i nyfødtperioden får oppfølging i kommunen
• om barn med senere oppdaget og/eller uavklart habiliteringsbehov blir fanget opp og utredet
• om barn og foreldre blir gitt anledning til å medvirke i forbindelse med utredningen

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at det blir foretatt en koordinert og individuell utredning av behov og koordinert planlegging av habiliteringstjenester, herunder

• om individuell plan blir benyttet for å sikre målrettede og individuelt tilpassede habiliteringstjenester
• om aktuelle kommunale deltjenester samarbeider med hverandre og med spesialisthelsetjenesten i planlegging av habiliteringstjeneste
• om barn og foreldre medvirker i utredning og planlegging av habiliteringstjenester

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at planlagte habiliteringstjenester blir gjennomført, regelmessig evaluert og endret ved behov, herunder

• om barn og familie medvirker i forbindelse med gjennomføring og evaluering
• om personell har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter
• om kontinuitet i habiliteringsprosesser blir opprettholdt ved overganger 
• om kommunen samarbeider med barnehabiliteringstjenesten i forbindelse med gjennomføring og evaluering

Avvik 1:

Nøtterøy kommune sikrer ikke at helsestasjon- og skolehelsetjenesten har rutiner for systematisk samarbeid med fastlegene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift 03.04.2003 nr 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1 tredje ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Ved gjennomgang av pasientjournaler/mapper fremkom navn på barnets fastlege sjelden i kommunens egen dokumentasjon og kun i få tilfeller var fastlege innkalt av kommunen til ansvarsgrupper, fikk referat fra møter i ansvarsgrupper eller informert når barnet var henvist spesialisthelsetjenesten.
• Det ble opplyst at helsestasjon og skolehelsetjenesten ikke har rutiner for samarbeid med fastlegen og at fastlegen i svært liten grad blir involvert til barn i målgruppen.

Avvik 2:

Nøtterøy kommune sikrer ikke at barn i målgruppen med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a og sosialtjenesteloven § 4-3a, jf pasientrettighetsloven § 2-5, forskrift om individuell plan § 6 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• I de fleste pasientjournaler/brukermapper manglet individuell plan og det forelå ingen begrunnelse for hvorfor individuell plan ikke var utarbeidet.
• Det blir opplyst at i flere tilfeller ble ikke planarbeidet igangsatt selv om det var besluttet og koordinator var utpekt. Dette forekommer i hovedsak når koordinator er utpekt fra skoleetat og Tjenestekontoret.
• Etter at det er besluttet at individuell plan skal utarbeides, følges det ikke opp om planarbeidet blir igangsatt.
• Det er ikke sikret at alle instanser hvor barnet får tjenester er orientert om at arbeid med individuell plan er startet eller får informasjon når planen er utarbeidet. Det blir heller ikke sikret at nye typer tjenester som barnet får, eller endringer i barnets situasjon blir fanget opp i den individuelle planen.
• Det synes ikke avklart hvilken rolle ansvarsgruppen skal ha, eller om ansvarsgruppen skal videreføres/implementeres når individuell plan foreligger.
• Når både ansvarsgruppe og gruppe for individuell plan eksisterer, kan koordinator for individuell plan og kooridinator/leder for ansvarsgruppen ivaretas av forskjellige personer/instanser. Det foreligger ikke klar ansvars- og oppgavefordeling disse imellom.
• Den praktiske bruken av individuell plan er i stor grad avhengig av den enkelte plankoordinators innsats og engasjement.

Avvik 3:

Nøtterøy kommune sikrer ikke koordinering og samarbeid mellom kommunale instanser i planlegging av habiliteringstiltak

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf § 1-3a og sosialtjenesteloven § 2-6, jf §§ 2-1 og 4-3, jf forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4 og 7 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det kan være flere ulike grupper rundt det enkelte barn, uten at disse er systematisk koordinert eller regulert inn i individuell plan når individuell plan foreligger.
• Ansvarsgruppens rolle i forhold til individuell plan er uklar.
• Det sikres ikke at noen i ansvars- og eller individuell plangruppen til enhver tid har oversikt over tildelte tjenester og iverksatte tiltak. Det forventes at foreldrene har samlet oversikt og kan bringe dette inn i ansvarsgruppen.
• Det forekommer at barn får tjenester i kommunale instanser uten at alle aktuelle instanser/personer vet om det.
• Opplysninger om aktiviteter, diagnoser, utredning og resultater fra eksterne aktører blir ikke alltid tilgjengelig for aktuelle tjenester i kommunen.
• Det gjennomføres ikke systematisk innhenting av aktuell informasjon som foreligger i kommunen og det dokumenteres ikke hvilken informasjon som ligger til grunn når vedtak fattes.
• Brukermapper/pasientjournaler fremstår som fragmentert, usystematisk organisert og kan være utilgjengelig for personell ved behov.
• Det fremgår av dokumentgjennomgang og i intervjuer at fastlegene informeres/involveres tilfeldig og i ubetydelig grad.

Avvik 4:

Nøtterøy kommune sikrer ikke at vedtak og beslutninger om tildeling av tjenester som inngår i den målrettede og planlagte habiliteringsprosessen, blir gjennomført og evaluert i samsvar med beslutninger/vedtak og planer innenfor kravet til forsvarlighet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 2-6, jf §§ 2-1, 2-3 og 4-3, kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf § 1-3a, 6-2, forskrift om habilitering og rehabilitering § 4, forskrift om individuell plan § 7 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det er uklart ansvarsforhold mellom kommune og spesialisthelsetjenesten når det gjelder gjennomføring av tiltak, uten at kommunen tar initiativ til å klargjøre ansvarsforholdene.
• Opplæring til private avlastere av forhold som gjelder det enkelte barn gis primært av foreldrene.
• Det foreligger ikke rutiner for å sikre at private avlastere har nødvendig kompetanse, ved å gi opplæring, følge opp og evaluere. (Dette arbeidet er planlagt igangsatt i august i år).
• Der det foreligger individuell plan blir ikke denne alltid benyttet for å evaluere tjenestene.
• Der det ikke foreligger individuell plan er det ingen systematisk evaluering av tjenestene.
• Det sikres ikke at noen i ansvars- og eller individuell plangruppen til enhver tid har oversikt over tildelte tjenester og iverksatte tiltak som kan gi grunnlag for evaluering. Det forventes at foreldrene har samlet oversikt og kan bringe dette inn i ansvarsgruppen.
• Det forekommer at barn får tjenester i kommunale instanser uten at alle aktuelle instanser/personer vet om det og derved inngår i en samlet evaluering.

• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 13.12.1991 nr 81 om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
• Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Lov av 10.02.1977 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettigheter)
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Forskrift av 28.06.2001 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 03.04.2003 nr 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 21.12.2001 nr 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 03.04.2003 nr 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjon- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 23.12.2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Helse- og sosialplan for Nøtterøy kommune 2005-2015
• Organisering helse- og sosialsektoren Nøtterøy kommune fra 01.01.2006
• Plan for rus og psykiatritjenester i Nøtterøy kommune 2006-2009
• Tjenestekontoret – innspill til rullering av Omsorgsplanen
• Plandokument 2006-2008 Hjemmetjenesten
• Omsorgsplan 2006-2008 Gipø bo- og behandlingssenter
• Plan for demensomsorgen i Nøtterøy kommune
• Plan for habilitering- og rehabiliteringstjenesten
• Plan for RMU (ressurssenter for mennesker med utviklingsforstyrrelser) 2005-2008
• Læringsplan for helse og sosialsektoren
• Rådmannens årsberetning 2004
• Informasjonsbrosjyre RMU
• IK Helse og sosial RMU, bl a
• Hvem kontakter nattevakt
• Nøkler og låsing
• Oppbevaring av farlige gjenstander
• Oppdatering for personalet
• Introduksjon, opplæring og bruk av hjelpemidler og forflytningsteknikk
• Bruk av tvang overfor tjenestemottaker
• Generell behandling av avvik
• Kommunikasjon på RMU
• Taktisk Arbeids Metodikk
• Kartlegging, barn
• Kartlegging, ungdom
• Kontrakt for legemiddelhåndtering
• Halvårsrapport høst 2005 for brukere
• Nøtterøy kommune Prosjekt ADHD ….i farta 2005-2008

Tjenestekontoret

• Sjekkliste – nye familier med funksjonshemmede barn
• Sidebygningen, kultur og fritid Årsrapport 2005
• Koordineringsutvalget for individuelle planer, KOU

Helsestasjonen

• Ansatte på helsestasjonen, 01.01.2006
• Brosjyre for Nøtterøy helsestasjon

Nøtterøy kommune – kvalitetssikring HS Arbeidssted: Sosialtjenesten

• Avlastning
• Omsorgslønn
• Oppdragsavtaler for støttekontakter og avlastere
• Rekruttering av støttekontakter og avlastere
• Samarbeid med Tønsberg kommune og støttekontaktgrupper
• Støttekontakt
• Råd, veiledning oppfølging og støttesamtaler
• Oppfølging og veiledning av støttekontakter og avlastere
• Avklaring og kartlegging av nye familier med funksjonshemmede barn

Skolehelsetjenesten i Nøtterøy kommune Skoleåret 2005/2006

• Gjeldende lovverk
• Skolehelsetjenestens mål, tiltak
• Skolehelsetjenestens ansatte/arbeidstid
• Fast program i skolehelsetjenesten
• Brukermedvirkning
• Samarbeidsrutiner/samarbeidspartnere
• Spesielle behov/oppfølging – ansvarstgrupper, individuell plan, oppfølging av barn med spesielle behov
• Opplæring av ansatte/plan for dette
• Veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten
• Anbefalt program for helsestasjons- og skolehelsetjenesten 5-20 år

Nøtterøy kommune – kvalitetssikring HS Arbeidssted: Helsestasjon

• Barn med funksjonshemming/spesielle behov
• Konsultasjonsteam
• Kvalitetssikring – fremdriftsplan – innholdsoversikt internkontroll/kvalitetssikring

• Oversikt over virksomheten
• Henvisningsskjema til fysio- og ergoterapitjenesten
• Rutinebeskrivelse for 5.mnd kontroll på Helsestasjonen
• Rutinebeskrivelse for observasjon av 1.klassinger
• Vedlegg til observasjon og vurdering av motorikk i 1.klasse
• Mål- og retningslinjer for bassengtrening
• Årsrapport ergoterapeut barn 2005
• Årsrapport fysioterapeut barn 2004
• Årsrapport fysioterapeut barn/unge 2004

Veståsveien

• Årsmelding 2005
• Sykehuset i Vestfold HF samarbeidsavtale
• Internkontrolldokumentasjon – Introduksjon, opplæring og bruk av hjelpemidler og forflytningsteknikk
• Eks dagplan
• Sjekkliste
• Måltidsrapport
• Registrering av avføring
• Medikamentskjema
• Rapportskjema for feil i legemiddelhåndteringen
• Dokumentasjonsskjema for istandgjøring og kontroll av medisindosett
• Ansvarsvakt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De 10 siste pasientjournaler/brukermapper (dokumentasjon fra helsestasjon, fysio-/ergoterapitjeneste, Tildelingskontoret, avlastningsbolig) til barn i målgruppen som er under utredning frem til 01.04.2006
• 29 fremlagte pasientjournaler/brukermapper (dokumentasjon fra helsestasjon, fysio-/ergoterapitjeneste, Tjenestekontoret, avlastningsbolig) til barn i målgruppen hvor habiliteringsprosess pågår. 11 av de fremlagte journalene var det spesielt anmodet om, fordi dette er pasienter som også mottar habiliteringstjenester fra Sykehuset i Vestfold HF.
• Det ble ikke lagt frem noen avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 08.02.2006 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold til Nøtterøy kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 01.03.2006 fra Nøtterøy kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 31.03.2006 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Fylkesmannen/Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Fylkessykepleier Ole-Bennie Johansen, Fylkesmannen/Helsetilsynet i Buskerud, revisor
Rådgiver Lisbeth Øverjordet, Fylkesmannen/Helsetilsynet i Vestfold, revisor