Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold gjennomførte i perioden 08.02.2006 - tilsyn med habiliteringstjenester til barn i Sandefjord kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Målgruppen for tilsynet var avgrenset til barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor kommunens helse- og sosialtjenester:

• Utredning av barna
• Planlegging av habiliteringstjenester
• Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Tilsynet viste at Sandefjord kommune sikrer at barn og foreldre blir gitt anledning til å medvirke i forbindelse med utredning, planlegging, gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenestene.

Tilsynet viste at barn i målgruppen som blir diagnostisert i spesialisthelsetjenesten ved fødsel eller i nyfødtperioden får en forsvarlig oppfølging i kommunen. Kommunen sikrer også at barn med senere oppdaget habiliteringsbehov blir fanget opp og utredet. Derimot sikrer ikke Sandefjord kommune at helsestasjon og skolehelsetjenesten har et systematisk samarbeid med fastlegene.

I tilsynet kom det frem at Sandefjord kommune ikke sikrer koordinering mellom kommunale instanser i planlegging av habiliteringstjenester. Tilsynet viste også at Sandefjord kommune ikke sikrer at barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan.

Videre viste tilsynet at Sandefjord kommune sikrer at personell har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter og at habiliteringsprosessen blir opprettholdt ved overganger. Sandefjord kommune sikrer derimot ikke at habiliteringstjenestene blir regelmessig evaluert.

Det ble gitt fire avvik:

Avvik 1:

Sandefjord kommune sikrer ikke at helsestasjon- og skolehelsetjenesten har rutiner for systematisk samarbeid med fastlegene.

Avvik 2:

Sandefjord kommune sikrer ikke at barn i målgruppen med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan.

Avvik 3:

Sandefjord kommune sikrer ikke koordinering og samarbeid mellom kommunale instanser i planlegging av habiliteringstiltak.

Avvik 4:

Sandefjord kommune sikrer ikke at habiliteringstjenester til barn blir regelmessig evaluert.

Dato: 03.07.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med habiliteringstjenester i Sandefjord kommune i perioden 08.02.2006 – 03.07.2006 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten, kan føre til at barn med langvarige og koordinerte behov ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølgning. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Forliggende rapport er utarbeidet i felleskap, og oppfølgning av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sandefjord kommune er inndelt i fire etater, der Helse- og sosialetaten er eneste etat som er omfattet av tilsynet. Helse- og sosialetaten er ledet av helse- og sosialsjef som rapporterer direkte til rådmannen.

Helse- og sosialetaten består av fire seksjoner; Helseseksjonen, Sosialseksjonen, Seksjon for institusjonstjenester og Seksjon for tjenester i hjemmet. I tillegg er det en stab tilknyttet ledelsen i etaten, der kommuneoverlegen inngår. Helseseksjonen og Seksjon for tjenester i hjemmet er de to seksjonene som yter tjenester til barn i målgruppen for tilsynet.

Av de sju virksomhetene under Helseseksjonen er det helsestasjon- og skolehelsetjenesten, samt fysioterapitjenesten som gir tjenester til denne gruppen barn. Det er avsatt ekstra ressurser til fysioterapitjenester til målgruppen for tilsynet. Flere av fysioterapeutene har særlig kompetanse på dette området.

Til Seksjon for tjenester i hjemmet hører blant annet en utredningsavdeling som har ansvar for vedtak om hjemmesykepleie, praktisk bistand i hjemmet, avlastning, støttekontakt og omsorgslønn. Noen få barn i målgruppen mottar tjenester i foreldrehjemmet.

Til Seksjon for tjenester i hjemmet hører også Avdeling Teksleåsen som har ansvar for den avlastning som finner sted i denne institusjonen og i tillegg har ansvar for rekruttering og oppfølging av støttekontakter og private avlastere. Det er 9 sengeplasser i Teksleåsen. Plassene skal primært disponeres av personer under 18 år, men på grunn av mangelfullt tilbud til personer over denne alder, blir avlastningsplassene også benyttet av personer opptil 25 år. Utnyttelsesgraden i Teksleåsen er over 100% blant annet på grunn av den dagavlastning som gis. Når det ble gitt beskjed om at tildelte avlastningsdøgn ikke vil bli benyttet, kan disse plassene bli tatt i bruk av andre barn med akutte eller utvidede behov for avlastning. Sandefjord kommune ønsker at avlastningstjenester primært skal gis ved Teksleåsen, men der foreldre ønsker privat avlastning til små barn, blir det gitt. Ingen barn i kommunen bor fast i barnebolig.

Under rådmannens ledergruppe er det etablert et tverretatlig råd (TER) bestående av seksjonslederne og politistasjonssjef. Det er også etablert en tverretatlig utviklingsgruppe (TEU) der blant andre leder for PPT, ledende helsesøster og leder for barnevern deltar. TEU skal koordinere all tverrfaglig innsats mot barn og unge i kommunen der også samordningsteam for habilitering (SOTH) inngår. SOTH er et fast sammensatt utvalg av skole-/barnehageetaten, PPT, helseseksjonen og seksjon for tjenester i hjemmet. I mandatet til SOTH inngår blant annet å være pådriver i utviklingsarbeid med individuelle planer, registrere opprettelse av ansvarsgrupper og individuelle planer, veilede ansvarsgrupper og/eller koordinator ved behov og vurdere, planlegge og gjennomføre kompetansehevende tiltak. Teamet har myndighet til å beslutte tiltak som har ressursmessige konsekvenser.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.02.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 06.03.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 19.04.2006.

Intervjuer

18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 20.04.2006.

Det ble i forkant av tilsynsbesøket gjennomført telefonintervjuer med 2 fastleger i Sandefjord kommune og 3 telefonintervjuer med representanter for PPT og barnehage og skole som gir tilbud til barn i målgruppen for tilsynet.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om kommunen ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at barna får en forsvarlig utredning, herunder 

• om barn som blir diagnostisert i spesialisthelsetjenesten ved fødselen eller i nyfødtperioden får oppfølging i kommunen
• om barn med senere oppdaget og/eller uavklart habiliteringsbehov blir fanget opp og utredet
• om barn og foreldre blir gitt anledning til å medvirke i forbindelse med utredningen

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at det blir foretatt en koordinert og individuell utredning av behov og koordinert planlegging av habiliteringstjenester, herunder

• om individuell plan blir benyttet for å sikre målrettede og individuelt tilpassede habiliteringstjenester
• om aktuelle kommunale deltjenester samarbeider med hverandre og med spesialisthelsetjenesten i planlegging av habiliteringstjeneste
• om barn og foreldre medvirker i utredning og planlegging av habiliteringstjenester

Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at planlagte habiliteringstjenester blir gjennomført, regelmessig evaluert og endret ved behov, herunder

• om barn og familie medvirker i forbindelse med gjennomføring og evaluering
• om personell har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter
• om kontinuitet i habiliteringsprosesser blir opprettholdt ved overganger
• om kommunen samarbeider med barnehabiliteringstjenesten i forbindelse med gjennomføring og evaluering

Avvik 1:

Sandefjord kommune sikrer ikke at helsestasjon- og skolehelsetjenesten har rutiner for systematisk samarbeid med fastlegene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift 03.04.2003 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1 tredje ledd og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Ved gjennomgang av pasientjournaler/brukermapper fremkom sjelden navn på barnets fastlege i kommunens egen dokumentasjon og kun i få tilfeller var fastlege innkalt av kommunen til ansvarsgrupper eller informert når barnet var henvist fra helsestasjon-/ skolehelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten.
• Det ble opplyst at helsestasjon og skolehelsetjenesten ikke har rutiner for samarbeid med fastlegen og at fastlegen i svært liten grad blir involvert i arbeidet med barn i målgruppen.

Avvik 2:

Sandefjord kommune sikrer ikke at barn i målgruppen med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-3a og kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, jf pasientrettighetsloven § 2-5 og forskrift om individuell plan § 6, forskrift om habilitering og rehabilitering § 4 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• I de fleste gjennomgåtte journaler/brukermapper manglet individuell plan og det fremkom ingen begrunnelse for hvorfor individuell plan ikke var utarbeidet.
• Av noen journaler/brukermapper fremkom det at det er besluttet å utarbeide individuell plan, uten at dette var gjennomført eller oppgitt frist for gjennomføring.
• Det er opplyst at det kan ta tid før en får utarbeidet individuell plan, og at det er flere barn i målgruppen som venter på å få utarbeidet slik plan.
• Det er opprettet ansvarsgrupper for de fleste barna i målgruppen der koordinator i gruppen primært er styrer i barnehage eller rektor i skole, noe som er i samsvar med kommunens retningslinjer. I følge kommunens retningslinjer har koordinator i ansvarsgruppen ansvar for å legge til rette for arbeidet med individuell plan, men i praksis blir det utpekt en planansvarlig person fra helse- og sosialetaten for å gjennomføre arbeidet med utarbeidelse av planen, planansvarlig. Det ble opplyst at dette forholdet opplevdes som en manglende ansvarsavklaring for igangsetting av planen, mellom koordinator for ansvarsgruppen og planansvarlig.
• For å utarbeide individuell plan blir det utoppnevnt plangruppe som kan bestå av deltakere fra eksisterende ansvarsgruppe, men personer utenfor ansvarsgruppen kan også oppnevnes i plangruppen.

Avvik 3:

Sandefjord kommune sikrer ikke koordinering og samarbeid mellom kommunale instanser i planlegging av habiliteringstiltak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 2-6 og kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf forskrift om habilitering og rehabilitering § 4, forskrift om individuell plan § 7 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det er opprettet ansvarsgrupper for de fleste barn i målgruppen, men dokumentgjennomgang viste at for mange av gruppene forelå det ikke referat fra møter i gruppene siste ett til to år.
• I intervju ble det opplyst at der det er besluttet å utarbeide individuell plan eller der plan er under utarbeiding, er det uklart om allerede eksisterende/tidligere ansvarsgruppe fortsatt skal ha en rolle, og i så fall hvilken.
• Det er uklart hvilke oppgaver og ansvar som er tillagt ansvarsgruppene, blant annet for å ha oversikt over samlet tjenestetilbud og hvordan dette skal samordnes/koordineres.
• Det blir opplyst at det ikke er rutiner som sikrer at ansvarsgruppen til enhver tid har oversikt over tildelte og iverksatte tiltak og tjenester. Det forutsettes at foreldrene har samlet oversikt og bringer dette inn i ansvarsgruppen.
• Det ble opplyst at det i praksis ikke er en egen instans i kommunen som har en samlet kunnskap om hvilke tjenester og tiltak som er tildelt og hvordan gjennomføringen av disse er.
• I gjennomføringen av individuell plan er det uavklart hvilken rolle koordinator/ansvarsgruppen skal ha og hvilken rolle planansvarlig/plangruppen skal.

Avvik 4:

Sandefjord kommune sikrer ikke at habiliteringstjenester til barn blir regelmessig evaluert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 2-3, kommunehelsetjenesteloven § 6-3, forskrift om habilitering og rehabilitering § 4, forskrift om individuell plan § 7 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Gjennomgang av fremlagte individuelle planer viste at for flertallet av disse var evalueringstidspunktet overskredet, i flere tilfeller med mer enn ett år.
• Det ble opplyst at individuell plan ikke systematisk blir brukt som et ledd i evaluering av tildelte habiliteringstjenester.
• Det foreligger ikke en samlet kunnskap om hvilke tjenester og tiltak som er tildelt og hvordan gjennomføringen av disse er, som gir grunnlag for en samlet evaluering av tjenestene.
• Dokumentgjennomgang viste at for mange av ansvarsgruppene forelå det ikke referat fra møter i gruppene siste ett til to år.

• Lov 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov 13.12.1991 nr 81 om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
• Lov 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Lov 10.02.1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.v (helsepersonelloven)
• Forskrift 28.06.2001 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 21.12.2001 nr 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift 03.04.2003 nr 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift 23.12.2003 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Forslag til høringsutkast for hovedmål og delmål i kommuneplanens samfunnsdel datert 10.11.2005
• Organisasjonskart for tverretatlig råd (TER) og tverretatlig utviklingsgruppe (TEU)
• Kommuneplan for Sandefjord kommune av 30.05.02
• Satsningsområder 2006
• Målekart for Helse- og sosialetaten
• Årsrapport Sandefjord kommune 2004
• Skjema for søknad tjenester fra Helse- og sosialetaten
• Vurderingsskjema for Helse- og sosialetaten
• Opplæring i dagliglivets gjøremål – Vedlegg til serviceerklæring
• Avlastningstiltak etter Lov om sosiale tjenester m.v. – standard
• Støttekontakt etter Lov om sosiale tjenester m.v. – standard
• Samarbeidsinstanser – 1.linjetjenesten
• Lokale premisser for individuell plan
• Veileder for koordinator
• Kriterier for opprettelse av ansvarsgruppe
• Tverretatlig organisering av samarbeid i Sandefjord kommune
• Prosedyreperm for ansvarsgrupper – innholdsfortegnelse
• Serviceerklæring – Tjenester i hjemmet
• Skriftlige rutiner og prosedyrer Teksleåsen
• Støttekontakter og private avlastere
• Foreldresamarbeid – formelt
• Legemiddelhåndtering
• Opplæringsrutiner og tilgjengelig faglitteratur ansatte
• Interne rutiner
• Brukerpermer
• Utdrag fra intern rutinehåndbok kap 4A
• Fysioterapitjenesten
• Informasjon om fysioterapitjenesten
• Årsmeldinger
• Opplæringsplan
• Kvalitetssikring/prosedyrer

• Faglig utøvelse – ergoterapi
• Kartleggingsmetoder
• Tiltak og metoder
• Evaluering og oppfølging
• Rapportering og journalføring
• Søknader og andre brukerrelaterte prosedyrer
• Helsestasjonstjenesten
• Årsrapport – oversikt over tjenesten
• Opplæring/kompetanse i helsestasjonstjenesten
• Helsestasjonsplanen 2005-2007
• Arbeidsprogram – helsestasjonstjenesten
• Tverretatlig organisering TEU/TER
• Kvalitetshåndbok for helseseksjonen – innholdsfortegnelse

• Skolehelsetjenesten
• Årsrapport skolehelsetjenesten
• Oversikt over helsesøsterressurser
• Om skolehelsetjenesten i Sandefjord
• Virksomhetsplan skolehelsetjenesten
• Arbeidsprogram skolehelsetjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De 10 siste pasientjournaler/brukermapper (dokumentasjon fra helsestasjon, fysio-/ergoterapitjeneste, Tildelingskontoret, avlastningsbolig) til barn i målgruppen som er under utredning frem til 01.04.2006
• 22 av 30 fremlagte pasientjournaler/brukermapper (dokumentasjon fra helsestasjon, fysio-/ergoterapitjeneste, Utredningskontoret, avlastningsbolig) til barn i målgruppen hvor habiliteringsprosess pågår
• Oversikt over planlagte opplæringstiltak for personell i avlastningsbolig
• 3 avviksmeldinger
• Annen dokumentasjon som viser ledelsens gjennomgang av virksomheten????
• Brosjyre: Informasjon for foreldre til barn med særskilte behov
• Forslag til samarbeidsrutiner mellom helsestasjonslegene og primærlegene, datert 310500 fra helsestasjonslegene
• To vedtak om sosiale tjenester til barn i målgruppen datert 2006

Korrespondanse mellom Sandefjord kommune og Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold:

• Brev av 08.02.2006 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold til Sandefjord kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 01.03.2006 fra Sandefjord kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 31.03.2006 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass.fylkeslege Grete Bjørang, Fylkesmannen/Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Fylkessykepleier Ole-Bennie Johansen, Fylkesmannen/Helsetilsynet i Buskerud, revisor
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Fylkesmannen/Helsetilsynet i Telemark, revisor