INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Målgruppen for tilsynet var avgrenset til barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor spesialisthelsetjenesten:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene. Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Tilsynet viste at henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager og det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Resultatet av vurderingen blir gitt til foreldre og henvisende instans. Den individuelle behandlingsfrist som var satt for rett til nødvendig helsehjelp ble overholdt av Sykehuset i Vestfold HF.

Barna i målgruppen for tilsynet blir forsvarlig utredet ved Sykehuset i Vestfold HF. Barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester. Tilsynet viste at det ikke blir gitt en samlet oppsummering av førstegangsutredningen til samarbeidende instanser i kommunen om de tiltak som skal gjennomføres og som vil kreve oppfølging i kommunen, som derved sikrer at barna får forsvarlige habiliteringstjenester. I tilsynet kom det frem at Sykehuset i Vestfold HF ikke sikrer igangsetting og utarbeiding av individuell plan.

For de barna som har behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå, sikrer ikke Sykehuset i Vestfold HF at gjennomføring av videre tiltak er avklart med de kommunale tjenestene og det blir ikke foretatt en systematisk justering og evaluering av habiliteringstjenestene for å sikre at tiltakene er innfor rammen av forsvarlighetskravet.

Det ble gitt 3 avvik:

Avvik 1:

Sykehuset i Vestfold HF gir ikke systematisk en samlet oppsummering etter førstegangsutredning til medisinskfaglige- og andre samarbeidende instanser i kommunen om de tiltak som skal gjennomføres og som vil kreve oppfølging i kommunen, og som derved sikrer at barna får forsvarlige habiliteringstjenester.

Avvik 2:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke igangsetting og utarbeiding av individuell plan.

Avvik 3:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at ansvaret for gjennomføring av videre tiltak er avklart mellom instanser/aktører i de kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten, og følger ikke opp ved systematisk evaluering og justering at iverksatte habiliteringstjenester er innenfor rammen av forsvarlighetskravet.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 08.02.2006 – 03.07.2006. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten.

Forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten, kan føre til at barn med langvarige og koordinerte behov ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølgning. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Klinikk Tønsberg er en av klinikkene ved Sykehuset i Vestfold HF. Klinikken blir ledet av en klinikksjef. I denne klinikken inngår Barnesenteret, Habiliteringssenteret og Nevrologisk avdeling, samt Kvinneklinikken, Øre-, Nese – Hals avdeling og Øye avdeling. Hver av avdelingene/sentrene blir ledet av en avdelingssjef. I 2005 ble Glenne autismesenter, som behandler barn med gjennomgripende utviklingsforstyrrelser og/eller ADHD, overført fra Klinikk Tønsberg, Sykehuset i Vestfold HF til Psykiatrien i Vestfold HF.

Habiliteringssenteret yter tjenester til både barn og voksne. Habiliteringssenteret yter polikliniske og dagbaserte tjenester. Det tas ikke imot pasienter for døgnopphold. Habiliteringssenteret er lokalisert i egne lokaler utenfor sykehusområdet (tidligere Solvang senter).

Tjenesten er inndelt i fire grupper som er organisert i forhold til diagnose og/eller problemstillinger hos pasienten. En av gruppene har ansvar for personer over 16 år (voksengruppa). Hver gruppe blir ledet av en gruppeleder. Gruppeleder for tre av faggruppene har pedagogisk kompetanse og en er sosionom. Legene og psykologene er samlet i en egen matrisegruppe, hver har hovedtilknytning til en av faggruppene.

Det er tilknyttet fem psykologer og fem leger til Habiliteringssenteret. Psykologene er ansatt i 100% stilling ved Habiliteringssenteret. Legene for barnehabiliteringen med unntak av én, er ansatt ved Barnesenteret, men tjenestegjør i ulike stillingsbrøker både ved Barnesenteret og ved Habiliteringssenteret. Legene i barnehabiliteringen som er ansatt i Barnesenteret, rapporterer faglig til avdelingssjefen for Barnesenteret. En av disse legene er seksjonsoverlege og medisinskfaglig rådgiver for avdelingssjefen ved Habiliteringssenteret. Det er ikke avklart om den ene legen som er ansatt ved Habiliteringssenteret, rapporterer medisinsk faglig til seksjonsoverlegen. Ved voksenhabiliteringen er legene ansatt ved Nevrologisk avdeling, og tjenestegjør både ved Nevrologisk avdeling og Habiliteringssenteret. Den ene av disse er seksjonsoverlege og medisinskfaglig rådgiver for voksengruppen. Psykologene rapporterer direkte til avdelingssjef, mens øvrige ansatte rapporterer til sin gruppeleder. Avdelingssjefen for Habiliteringssenteret er sykepleier med tilleggsutdanning.

Ved Habiliteringssenteret er det også ansatt 9 fysioterapeuter, 6 ergoterapeuter, 8 spesialpedagoger, 3 vernepleier, 3 sosionomer, 1 barnevernpedagog, i tillegg til stab/merkantilt personell.

Avdelingssjefen ved Barnesenteret er lege og har det totale ansvar for virksomheten der. Barnesenteret tar imot barn i målgruppen for tilsynet i den grad de har behov for innleggelse i sykehus, for eksempel der det er behov for sykehus innleggelse som ledd i utredningen av habiliteringstjenester. I og med at flere av legene arbeider både i Barnesenteret og i Habiliteringssenteret, vil barn i målgruppen og deres foreldre ofte møte legene på begge stedene. Som et ledd i samarbeidet mellom Barnesenteret og Habiliteringssenteret om denne gruppen barn, er det ukentlige samarbeidsmøter der leger og sosionom deltar.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.02.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 06.03.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 24.04.2006.

Intervjuer

18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26.04.2006.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om foretaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp

• Om det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans
• Om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt

Tilsynet undersøkte om barn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder

• Om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
• Om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeiding av individuell plan
• Om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• Om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester

Tilsynet undersøkte om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder

• Om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
• Om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering
• Om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen

Avvik 1:

Sykehuset i Vestfold HF gir ikke systematisk en samlet oppsummering etter førstegangsutredning til medisinskfaglige- og andre samarbeidende instanser i kommunen om de tiltak som skal gjennomføres og som vil kreve oppfølging i kommunen, og som derved sikrer at barna får forsvarlige habiliteringstjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om habilitering og rehabilitering § 4, 15 og 16 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• I intervjuer fremkom det at rapporter fra de enkelte faggrupper i hovedsak sendes ut enkeltvis og til ulike tidspunkt etter at den enkelte har gjennomført sin del av utredningen, og uten at øvrige involverte faggrupper alltid er informert om innholdet i utredningene.
• Dokumentgjennomgang viste at det i et mindretall av pasientjournalene forelå en samlet skriftlig oppsummering av de utredninger som var foretatt og en oversikt over tiltak som krever gjennomføring og videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten og/eller kommunen.
• Av pasientdokumentasjonen fremkom det i liten grad hvilken medvirkning kommunen har bidratt med i planlegging av tiltak, hvilke råd som er gitt kommunen om tiltak som skal gjennomføres og som krever oppfølging fra kommunale instanser og en tydelig avklaring av ansvar og roller mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i gjennomføringen av habiliteringstiltakene.
• Det fremkom i intervju at det kan gå lang tid (opptil flere uker) før dikterte legenotater ble skrevet, og at opplysningene derved ikke var tilgjengelig for annet personell eller ved forespørsler utenfra.
• Fastlegen er kun untaksvis kopimottaker når det ikke er fastlegen som er henvisende instans.
• Det er ikke praksis for å dokumentere i barnets journal dersom foreldrene ikke gir aksept for at fastlegen skal ha informasjon.
• Det stilles ikke krav til at henvisning skal være gjort av/underskrevet av lege.

Avvik 2:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke igangsetting og utarbeiding av individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, jf forskrift om individuell plan § 6 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• I intervjuene fremkom det at igangsetting og utarbeidelse av individuell plan oppfattes å være et kommunalt ansvar.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler ble det funnet to individuelle planer, begge utarbeidet av kommuner.

Avvik 3:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at ansvaret for gjennomføring av videre tiltak er avklart mellom instanser/aktører i de kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten, og følger ikke opp ved systematisk evaluering og justering at iverksatte habiliteringstjenester er innenfor rammen av forsvarlighetskravet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4 og 16 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Av pasientdokumentasjonen fremkom det i liten grad hvilken medvirkning kommunen har bidratt med i planlegging av tiltak, hvilke råd som er gitt kommunen om tiltak som skal gjennomføres og som krever oppfølging fra kommunale instanser.
• Av pasientdokumentasjonen går det i liten grad frem at det gjøres en tydelig avklaring og grenseoppgang av de aktuelle instanser/aktører sitt ansvar, rolle og oppgaver i gjennomføringen av planlagte habiliteringstiltak.
• Ovenstående bekreftes i flere intervju. I intervjuer fremkom det at individuell plan ikke blir benyttet i koordineringsarbeidet.
• I intervjuer fremkom det at individuell plan ikke blir benyttet i koordineringsarbeidet.
• Det fremgår i intervjuer og dokumentasjon at det ikke er praksis for en systematisk evaluering.

6. Regelverk

• Lov 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• Lov 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.v (helsepersonelloven)
• Forskrift av 01.12.2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift 28.06.2001 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 21.12.2001 nr 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift 23.12.2003 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Mottatt i brev av 28.02.2006 fra Sykehuset i Vestfold HF.
• Virksomhetsplan/målsetting
• Opplysninger om koordinerende enhet og dens oppgaver
• Stillingsbeskrivelser
• Avdelingssjef
• Medisinskfaglig rådgiver, Habiliteringssenteret Klinikk Tønsberg
• Gruppeleder, Habiliteringssenteret Klinikk Tønsberg
• Seksjonsoverlege ved Voksenseksjonen
• Spesialpedagogisk konsulent
• Ergoterapikonsulent
• Sjekkliste for saksforberedelse i klientsaker
• Sjekkliste for barnets funksjonsnivå
• Målsettingsarbeid i arbeidsgruppene
• Fagråd
• Introduksjonsprogram for nytilsatte
• Sykehuset i Vestfold HF Klinikk Tønsberg – Habiliteringssenteret Årsrapport 2005
• Ansatte i Habiliteringsenteret
• Skjema for kartlegging/kartleggingssamtale til bruk ved omstillinger
• Habiliteringssenteret Kvalitetssystem overordnet nivå
• Kvalitetssystem Innholdsoversikt
• Rutiner/arbeidsprosedyrer
• Inntaks- og fordelingsutvalg
• Inntaks- og fordelingsutvalg. Barneseksjonen
• Rett til nødvendig helsehjelp og prioriteringskriterier innen habiliteringstjenesten
• Orientering til samarbeidspartnere for henvisning til barneseksjonen, habiliteringstjenesten
• Arbeidsprosedyre – Informasjons- og kommunikasjonsutredninger i Barneseksjonen
• Pasientrettar barnehabilitering I Tolkning
• Eksempel ulike innkallingsbrev
• Sykehuset i Vestfold HF Funksjonsteam Kompetanseteam Diagnoseteam
• Arbeidsprosedyre for oppfølgingsrutiner for barn i risiko for utviklingsavvik
• Prosedyre for oppfølging av barn med muskelsykdom
• Prosedyrer for oppfølging av muskelsyke med debut i barnealder
• Ortopedkontroll
• Oppfølgingsrutiner for førskolebarn med hemiplegi og diplegi
• Arbeidsprosedyre Barn med Progredierende lidelser 0-16 (18) år
• Prosedyre for Botoxbehandling
• Spesialisert fagteam for barn og unge med Down syndrom
• Arbeidsprosedyre for oppfølgingsrutiner for barn i risiko for utviklingsavvik
• Arbeidsprosedyre Oppfølging av svært for tidlig fødte barn
• Arbeidsprosedyre Barn med Smågruppesyndromer 3-18 år
• Arbeidsprosedyre Oppfølgingsrutienr for barn med CP-quadriplegi og god kognisjon >3år
• Forslag til prosedyrer Oppfølgingsrutiner for barn med CP-spastisk bilateral CP og syskinetisk CP med ”god kognisjon” ca 7/8 – 16 år
• Sjekkliste til internt bruk ved Barneseksjonen, Habiliteringstjenesten Solvang for barn med CP
• Arbeidsprosedyre for Tidlig intervensjon, for alle barn med multifunksjonshemning 0-3 år i arbeidsgruppe 2, Barneseksjonen
• Tidlig intervensjon Barn 0-3 år
• Arbeidsprosedyre Barn med ervervede hodeskader 0-18 år
• Arbeidsprosedyre Barn med behov ofr stimulering på tidlig utviklingstrinn (M-barn) 3-18 år
• Arbeidsprosedyre Overføring av klientsaker mellom arbeidsgruppene i barneseksjonen
• Arbeidsprosedyre Info. Om hjelpemiddel formidling
• Samarbeidsavtale mellom Vestfold fylkeskommune, habiliteringstjenesten og Larvik kommune
• Samarbeidsavtale mellom Vestfold fylkeskommune, tverrfaglig spesialisttjeneste, habilitering og Borre kommune
• Samarbeidsavtale mellom Vestfold fylkeskommune, tverrfaglig spesialisttjeneste, habilitering og Tønsberg kommune
• Samarbeidsavtale mellom Habiliteringstjenesten og Hjelpemiddelsentralen, revidert utgave
• Samarbeidsavtale mellom Vestfold fylkeskommune, habiliteringstjenesten og Nøtterøy kommune
• Samarbeidsavtale mellom Vestfold fylkeskommune, tverrfaglig spesialisttjeneste, habilitering og Sandefjord kommune
• Kurs som arbeidsform i Habiliteringstjenesten Barneseksjon
• Årsplan Habiliteringssenteret 2006
• Sykehuset i Vestfold HF Kvalitetssystem overordnet nivå – Nivå 1 Tolketjenester - rekvirering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 siste journaler for førstegangshenviste frem til 01.04.2006
• 11 siste journaler for barn som har vært til førstegangsutredning siste halvår
• 10 siste journaler der det er besluttet at den videre oppfølging av barnet skal skje i kommunen
• 20 av 38 fremlagte journaler til barn som sist har hatt konsultasjon som ledd i planlagt oppfølging, hvorav 20 navngitte pasienter fra Sandefjord og Nøtterøy kommune
• Perm med avviksregistrering – 1 avvik med brudd på behandlingsfrist

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Brev av 08.02.2006 fra Helsetilsynet i Vestfold til Sykehuset i Vestfold HF med varsel om tilsyn
• Brev av 28.02.2006 fra Sykehuset i Vestfold HF med etterspurt dokumentasjon
• Brev av 31.03.2006 fra Helsetilsynet i Vestfold til Sykehuset i Vestfold HF med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Fylkessykepleier Ole-Bennie Johansen, Helsetilsynet i Buskerud, revisor
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark, revisor
Rådgiver Lisbeth Øverjordet, Helse- og sosialavdelingen, Fylkesmannen i Vestfold, observatør