INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende temaer:

• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon
• Praksis ved overføring

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innen ovennevnte temaer:

1. Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)
2. Informasjon til pasienter og pårørende
3. Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
4. Individuell plan
5. Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år
6. Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning
7. Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Overføring

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik på noen av områdene. På område 4 ble det derimot gjort funn som ga grunnlag for merknad. Se kapittel 5 Funn.

Det ble ved tilsynet gitt 1 merknad:

4.1 Individuell plan utarbeides til pasienter under tvungent psykisk helsevern, men det gjenstår noe arbeid før individuell plan er fullt implementert i avdelingen.

Dato: 10.05.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrisk klinikk, Psykiatrisk avdeling Lier, ved Sykehuset Buskerud HF i perioden 24.01. – 25.01.2006

Hvert år skal helsetilsynet i fylkene gjennomføre tilsyn med utvalgte deler av helsetjenesten. Lederne i Helsetilsynet i fylkene i Helseregion Sør har i fellesskap besluttet at det i 2005/06 skal føres felles tilsyn med bruk av tvang i psykiatrien i regionens fem fylker. Helsetilsynet i det enkelte fylke har stått for utvelgelsen av organisasjonsenhet som tilsynet skal omfatte. I Buskerud er revisjonen gjennomført i Psykiatrisk klinikk, psykiatrisk avdeling, da dette er en avdeling hvor det fattes et stort antall tvangsvedtak. Befaring er gjort ved akuttenhet. Intervjuene er gjort blant ansatte fra ulike deler av avdelingen. Revisjonen inngår som del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Buskerud HF består av FoU-enheten, Stab og fire avdelinger; psykiatrisk avdeling, Drammen psykiatriske senter (DPS), Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) og avdeling for rus og psykiatri (ARP). Klinikken har et fylkesdekkende tilbud for pasienter med alvorlige psykiske lidelser og er i tillegg lokalsykehus for Drammen, Lier, Røyken, Hurum og Nedre Eiker kommuner.

Psykiatrisk avdeling består av 10 behandlingsenheter som er lokalisert i gamle, renoverte sykehusbygninger i Lier. Befaringen foretok vi i akuttpost I som er en lukket enhet. Posten ligger i et lokale som bærer preg av svært enkel renovering og som gir begrensede muligheter for et godt terapeutisk miljø. Posten mangler besøksrom/samtalerom.

Psykiatrisk avdeling har enhetlig avdelingsledelse med en avdelingssjef som er direkte underlagt klinikksjefen. Avdelingssjefen har totalansvar for avdelingens drift og for alle ansatte. Alle fagstillingene i avdelingen er besatt og det er god søkermasse til alle typer fagstillinger.

Psykiatrisk klinikk har utarbeidet styrende dokumentasjon for en del administrative og faglige oppgaver. Denne dokumentasjonen finnes både elektronisk på sykehusets intranett og i papirversjon.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.09.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 24.01.2006.

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 25.01.2006

Systemrevisjonen omfattet følgende temaer:

• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon
• Praksis ved overføring

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innen ovennevnte temaer:

1. Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)
2. Informasjon til pasienter og pårørende
3. Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
4. Individuell plan
5. Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år
6. Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning
7. Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon.

Område 1: Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• avdelingen har en samlet oversikt over regelverket (elektronisk og papir)
  det er system som sikrer at personalet får melding om endringer i regelverket
• det er etablert arenaer for regelverksdrøfting (flytmøter, fagdager etc)
• det er opplæringsprogrammer for nyansatte
• avdelingen har internundervisning og opplegg for kompetanseutvikling

Område 2: Informasjon til pasienter og pårørende

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det gis skriftlig og muntlig informasjon ved innkomst og når vedtak er fattet.
• Informasjonen tilpasses pasienten
• det brukes standardskjemaer for de ulike typer tvangsvedtak hvor blant annet lovbestemmelsen fremgår samt informasjon om klageadgang
• pasienten informeres om klageadgang og retten til advokat
• postene har skriftlig informasjonsmateriell til pasienter og pårørende
• det legges stor vekt på informasjon til og kontakt med pårørende
• informasjon til og kontakt med pasient og pårørende dokumenteres

Område 3: Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det praktiseres i størst mulig grad medvirkning og uttalelsesrett
• Opplysninger gitt i samtlige intervjuer og gjennomgang av journalene bekrefter at frivillighet forsøkes så langt som mulig
• medvirkning, uttalelsesrett og frivillighet omtales i pasientjournalene
• brukererfaringer og –tilbakemeldinger blir brukt til forbedring av virksomheten
• det gjøres årlige brukerundersøkelser i helseforetaket. Psykiatrisk avdeling planlegger å gjøre egne brukerundersøkelser

Område 4: Individuell plan

Det er ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 4-1:

Individuell plan utarbeides til pasienter under tvungent psykisk helsevern, men det gjenstår noe arbeid før individuell plan er fullt implementert i avdelingen

Merknaden bygger på følgende:

• opplysninger gitt i intervjuer og gjennomgang av journaler og tilsendt dokumentasjon viser at individuell plan er utarbeidet innen rimelig tid for en del pasienter under tvungent psykisk helsevern
• Individuell plan er mangelfullt dokumentert i flere av journalene

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det er klart hvem som har ansvar for å sikre at individuell plan er eller blir utarbeidet
• personalet har gjennomført opplæringsprogram i forbindelse med individuell plan
• det er egen prosedyre for utarbeidelse av individuell plan
• det er avkrysningssystem for individuell plan i journalen
• av intervjuene fremgikk det at det var kjent for alle at alle pasienter under tvungent psykisk helsevern skal ha individuell plan

Område 5: Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det er delegert ansvar for å fatte vedtak om tvungent psykisk helsevern
• intervjuer og gjennomgang av journaler viser at
• det fattes vedtak i henhold til regelverket og etter at frivillighet er forsøkt
• intervjuene viser at det er felles forståelse for gjennomføring av tvangsvedtak
• det brukes standardskjemaer for vedtak om tvang
• grunnlaget for vedtak om tvang fremgår av journalnotater
• pasienten informeres om klageadgang og rett til advokat
• kontrollundersøkelser gjøres i henhold til lovverket
• det er etablert system for å sikre at kontrollundersøkelser gjøres i rett tid (3mnd og 1 år)

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det fattes vedtak om tvangsbehandling med legemidler etter at frivillighet er forsøkt
• det gjøres formelt vedtak om bruk av tvangstiltak når det gjøres innskrenkning i kontakt med omverdenen
• begjæring om utskrivning følges opp i samsvar med regelverket

Område 7: Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon.

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• intervjuer og gjennomgang av pasientjournaler og tilsendt dokumentasjon viser at etablering og overføring til tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon gjøres i henhold til regelverket
• det etableres kontaktperson i institusjonen ved overføring fra tvungent vern i institusjon til tvungent vern uten døgnopphold
• tilbakeføring av pasienter utføres av personalet eventuelt i samarbeid med politiet
• behandlingen består av samtaleterapi og eller medikamentell behandling

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr. 15
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr. 1731 (internkontrollforskriften)
• Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr. 63 (pasientrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.1999 nr. 64 (helsepersonelloven)
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 02.07.1999 nr. 61
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 02.07.1999 nr. 62.

• forskrift om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet av 01.12.00 nr. 1219
• forskrift om etablering av tvungent psykisk helsevern mv av 21.12.00 nr. 1410
• forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon av 21.12.00 nr. 1174
• forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke av 24.11.00 nr. 1172
• forskrift om bruk av tvangsmidler for å avverge skade i institusjoner for døgnopphold innenfor det psykiske helsevernet av 24.11.00 nr. 1173
• forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven av 23.12.04 nr. 1837
• forskrift om pasientjournal av 21.12.00 nr. 1385 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Strategiplan for Sykehuset Buskerud HF for 2002-2006

2. Årsrapport 2004 for Sykehuset Buskerud HF. Virksomhetstall fra psykiatrisk avdeling 2004

3. Organisasjonskart for sykehuset (overordnet). Detaljerte organisasjonskart for Psykiatrisk klinikk og psykiatrisk avdeling. Beskrivelse av Psykiatrisk klinikk

4. Stillingsbeskrivelser/instrukser, fullmakter og andre dokument som omtaler fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver ved institusjonen

5. Opplæringsplan og andre dokument som gjelder faglig etter- og videreutdanning for leger og annet helsepersonell ved psykiatrisk avdeling

6. Oversikt (innholdsoversikt) over styrende dokumenter i internkontroll-/ kvalitetssystem for psykiatrisk avdeling

7. Metodebok eller tilsvarende for institusjonen, herunder:

• Rutiner for mottak og undersøkelse ved tvangsinnleggelser
• Skriftlig informasjonsmateriell til pasienter
• Opplysninger om tilgjengelig tolketjeneste

8. Oversikt over:

• Tall på tvangsinnleggelser i 2004
• Tall på overføringsvedtak i 2004
• Tall på vedtak om behandling uten eget samtykke i 2004
• Tall på vedtak om tvangsbruk/restriksjoner

9. Rutiner for avviksbehandling, og evaluering av egen virksomhetn
10. Husordensreglement
11. Andre dokumenter mottatt under revisjonsbesøket:

• Nøkkeltall 2005 for psykiatrisk avdeling
• Prosedyrer og oppfølgingsrutiner ved selvmord/alvorlig selvmordsforsøk
• Ukeplaner for avdelingen
• Kontrollkommisjonens årsrapport 2004
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 24.01.2006:
• Gjennomgang av pasientjournalen for de siste 5 pasienter som er innlagt på tvungent psykisk helsevern for første gang.
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter hvor det er fattet vedtak om behandling uten eget samtykke i perioden juli-august i år
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter hvor det er fattet vedtak om tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon i perioden august - september
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter som er og har vært et halvt år eller mer under tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter som er og har vært under tvungent psykisk helsevern i eller utenfor institusjon mer enn ett år

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Brev av 27.09.05 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel om tilsyn
• Brev av 07.10.05 fra Sykehuset Buskerud HF med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 06.12.05 fra Helsetilsynet i Buskerud med oversendelse av program og anmodning om fremlegging av pasientjournaler

8. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen (Helsetilsynet i Vest-Agder) – revisjonsleder
Seniorrådgiver/jurist Ida Mollerud (Helsetilsynet i Telemark) – revisor
Ass. fylkeslege Henrik Barstad (Helsetilsynet i Buskerud) – revisor