Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Helsetilsynet i Troms gjennomførte tilsynsbesøk hos hjemmebaserte tjenester i Berg kommune 6. og 7. juni 2006.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at hjemmeboende tjenestemottakere får en helhetlig og forsvarlig tjeneste, herunder om den har rutiner for:

• Mottak av henvendelser om omfattende tjenestebehov
• Iverksetting av tjenester
• Oppfølging og evaluering av tjenesten

Målgruppe for tilsynet er tjenestemottakere som har et omfattende tjenestebehov og/eller har søkt om sykehjemsplass.

Etter at internveien ble åpnet i august 2004, ble Berg kommunes hjemmetjeneste samlet med base ved Strandheimen i Senjahopen. Antall sykehjemsplasser i kommunen ble redusert fra 25 til 20 i forbindelse med flytting inn i nytt sykehjem på Skaland i februar 2006.

Ved tilsynet ble det avdekket fire avvik og gitt en merknad.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at alle tjenestemottagere får tilbud om helsetjenester på et forsvarlig nivå

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, jf. § 1-3 annet ledd punkt 6, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd annet punktum, jf. kvalitetsforskriften § 3

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at vedtak fattes i henhold til forvaltningslovens krav til enkeltvedtaks form og innhold

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, jf forvaltningslovens kapittel IV-VI, jf. forskrift om internkontroll § 4 annet ledd bokstav f) og g)

Avvik 3

Kommunen sikrer ikke at de som deler ut medikamenter har gyldig delegasjon fra lege

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8 nr 4, 5 og 6, jf § 2 nr 1, jf. forskrift om internkontroll § 4 annet ledd bokstav f) og g)

Avvik 4

Kommunen sikrer ikke at tjenestemottagere får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, jf. pasientrettighetsloven § 2-5, jf. forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven § 4, samt
• kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr 3, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering § 8 annet ledd, jf. forskrift om internkontroll § 4 annet ledd bokstav f) og g)

Merknad

De ansatte i hjemmebasert omsorg opplever at arbeidspresset er stort, og at dette går utover den tid de har til hver bruker.

Dato: 6.7.2006

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med hjemmebaserte tjenester i Berg kommune i tidsrommet 6. april 2006 – >6. juli 2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Berg kommune ligger på yttersiden av Senja. Pr. 1.1.2006 var folketallet på 996 innbyggere. Kommunen har to tettsteder, Senjahopen/Mefjordvær i nord og Skaland i sør. Kommuneadministrasjonen og sykehjemmet ligger på Skaland, mens hjemmetjenesten har base ved Strandheimen i Senjahopen. I august 2004 ble det åpnet tunnel mellom Senjahopen og Ersfjord, og som følge av denne ble kjøretiden mellom nordre og søndre del av kommunen drastisk redusert. Hjemmetjenesten, som tidligere var delt inn i to tjenesteområder, ble etter åpningen av internveien samlet i én tjeneste med base ved Strandheimen. Nytt sykehjem på Skaland ble tatt i bruk i februar 2006. Antall sykehjemsplasser gikk da ned fra 25 til 20.

Andelen av befolkningen over 80 år har i årene 1999-2005 variert mellom 5,5 og 6,1 prosent. Status for 2005 var 6,0 prosent, mens gjennomsnittet for kommunene i Troms var på 3,5 prosent. Andelen innbyggere over 80 år som får hjemmetjenester har i hele perioden ligget under gjennomsnittet for Troms. I 2005 var det 35 prosent av innbyggerne over 80 år i kommunen som fikk hjemmetjenester, mens Troms-gjennomsnittet lå på 40,3 prosent. Dette kan forklares med at plasser i institusjon i prosent av innbyggere over 80 år har ligget svært høyt i Berg kommune sammenlignet med gjennomsnittet i Troms, i 2005 hhv. 41,7 prosent mot 23,1 prosent. Alle tall er hentet fra KOSTRA.

Antall brukere som mottar hjemmetjenester er pr i dag 47. Det er 7 brukere som bor ved Strandheimen. Det er 9,4 årsverk i Åpen omsorg med totalt 18 stillinger. 1,1 årsverk er p.t. vakant, og må dekkes opp med vikarer og ekstravakter. Tjenesten har ansatt tre sykepleiere, som går hhv. i 100 prosent stilling (avdelingsleder) og i 50 prosent stilling. De sykepleierne som har 50 prosent stilling i hjemmetjenesten kombinerer det med 50 prosent stilling på sykehjemmet. I løpet av en turnusperiode på seks uker vil det være to helger det er sykepleiere på vakt i helgen. På dagvakt (kl. 07-15) er det fire ansatte på jobb i hjemmetjenesten, inkludert avdelingsleder. Fra kl. 15 til 18 er det en ansatt på jobb, mens det fra kl. 18 til 22 er to ansatte på jobb. På nattevakt (kl. 22-07) er det en ansatt på jobb. Denne må på tilsyn til brukere ute, slik at det i perioder på natten er intet personale tilstede ved Strandheimen. Alle brukerne har tilbud om trygghetsalarm.

Kommunen mangler pr i dag kommunelege I-funksjon, og turnuslege brukes til tilsynsoppgaver ved sykehjemmet og i hjemmetjenesten. Hver onsdag er det satt av tid til visitt på legekontoret om brukere i hjemmetjenesten.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 6.4.2006

Program ble sendt ut 29.5.2006

Åpningsmøte ble avholdt 6.6.2006

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet

Befaring/dokumentgjennomgang: Hjemmetjenestens lokaler

Sluttmøte ble avholdt 7.6.2006

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet:

1. Mottak av henvendelser om omfattende tjenestebehov
Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a.

Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune han eller hun bor i eller midlertidig oppholder seg. Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett, og se til at det ikke påføres unødig utgift, tap, tidsspille eller uleilighet, jf. lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1 første og annet ledd.

Kommunen er forpliktet til å tilby sykepleie, herunder hjemmesykepleie til sine innbyggere, jf. § 1-3 annet ledd punkt 4). Grundig kartlegging av pasientens behov er en forutsetning for at tjenestetilbudet på best mulig måte skal kunne dekke det faktiske behovet.

Kommunens behandling av saker om tildeling, endring eller bortfall av hjemmesykepleie er regulert i forvaltningsloven kapittel IV og VI – som gjelder for enkeltvedtak. Reglene om saksforberedelse (forhåndsvarsling, forvaltningens utredningsplikt, partsinnsyn, krav til skriftlighet og begrunnelse m.m.) kommer således til anvendelse når det gjelder disse tjenestene. For eksempel er det bestemmelser som regulerer krav til saksbehandlingstid, innhenting av opplysninger, enkeltvedtak, vedtakets innhold, endringer i vedtaksperioden og forlengelse/videreføring av vedtak.

Personer som mottar pleie- og omsorgstjenester skal etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven få ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel, jf. kvalitetsforskriften § 1.

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som sikrer at den enkelte bruker får tjenester vedkommende har behov for til rett tid. Det skal gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten.

Pasienten og eventuelt pårørende har rett til å være aktivt deltakende og medvirke ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Pasienter skal få den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, dvs. informasjon om behandling, pleie, omsorg, diagnostikk eller undersøkelse. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring samt kultur- og språkbakgrunn, jf. kvalitetsforskriften §3.

Kommunen skal sørge for nødvendig videre- og etterutdanning for helsepersonell som yter helsehjelp. Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, og de skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og innhente bistand der dette er nødvendig.

3. Oppfølging og evaluering av tjenesten
Et enkeltvedtak er i utgangspunktet bindende for forvaltningen. Endring av vedtak til ugunst for parten er som hovedregel ikke tillatt. I slike tilfeller må det legges til grunn en individuell og konkret vurdering. Kommunen har en begrenset adgang til å omgjøre vedtak om tildeling av tjenester på eget initiativ. Dette er en direkte konsekvens av at tjenestemottakeren har særskilte rettigheter gjennom enkeltvedtaket.

Både pasientrettighetsloven, kvalitetsforskriften og sosialtjenesteloven gir den som er part i en sak, rett til å medvirke ved utforming eller endring av tjenestetilbudet.

Kommunen bestemmer selv hvordan tjenesten skal struktureres og organiseres, såfremt valg av tjenesteform fremstår som faglig forsvarlig for den enkelte tjenestemottaker. Ved valg og utmåling av tjeneste, skal det legges vesentlig vekt på tjenestemottakerens syn. Det påligger tjenesten å sørge for slik brukermedvirkning gjennom hele plan- og saksbehandlingsprosessen.

Kommunen plikter å etablere et system for internkontroll av sin virksomhet.

Kommunen skal videre sørge for at arbeidstakerne får medvirke slik at samlet kunnskap utnyttes, at det gjøres bruk av erfaringer fra pasient og pårørende i forbedringsarbeid og at det foretas en systematisk overvåking av tjenesten.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at alle tjenestemottagere får tilbud om helsetjenester på et forsvarlig nivå

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, jf. § 1-3 annet ledd punkt 6, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd annet punktum, jf. kvalitetsforskriften § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst at en dement pasient som mottar hjemmebaserte tjenester, har behov for sykehjemsplass eller plass i boform med heldøgns pleie og omsorg. Vedkommende vil bli tilbudt plass ved Strandheimen, der det imidlertid ikke gis et døgnkontinuerlig tilbud.
• Strandheimen er ikke tilrettelagt for mottak av demente pasienter.
• Det ble opplyst at det befinner seg en utskrivningsklar pasient på sykehus som kommunen ikke kan ta i mot fordi de ikke kan gi han et forsvarlig tilbud.

Kommentar:

Tilbud om sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie er en pliktmessig ytelse i henhold til kommunehelsetjenesten § 1-3 annet ledd nr 6. Kommunens tjenestetilbud skal dekke et bistandsbehov som er individuelt vurdert og hjelpen skal tilpasses den enkeltes behov for tjenester.

Et vedtak om tildeling av hjelp som ikke tilfredsstiller dette kravet, kan ikke godtas ut fra hensynet til for eksempel kommunens økonomi.

Personer med demens og andre som har vanskelig for å formulere sine behov skal sikres tilrettelagte tilbud.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at vedtak fattes i henhold til forvaltningslovens krav til enkeltvedtaks form og innhold

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, jf forvaltningslovens kapittel IV-VI, jf. forskrift om internkontroll § 4 annet ledd bokstav f) og g)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det sendes ikke ut forhåndsvarsel ved endring, reduksjon eller bortfall av tjenester (fvl § 16).
• 13 av 16 gjennomgåtte vedtak mangler begrunnelse (fvl §§ 24 og 25).
• Det gis ikke opplysning om Helsetilsynet som klageinstans eller rett til utsatt iverksetting ved vedtak til ugunst for parten (fvl § 27 tredje ledd).
• 14 av 16 gjennomgåtte vedtak benytter saksnummer som henspeiler på at saken har vært behandlet i Klientutvalget, uten at dette medfører riktighet.

Kommentar:

Reglene i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd viser til forvaltningslovens saksbehandlingsregler i enkeltsaker. Reglene om saksforberedelse (forhåndsvarsling, forvaltningens utredningsplikt, partsinnsyn, krav til skriftlighet og begrunnelse m.m.) kommer således til anvendelse.

Saksbehandlingskravene skal bidra til at tjenestemottakerne får tildelt nødvendige tjenester på et forsvarlig nivå og derved også at retten til nødvendig helsehjelp oppfylles.

Endring av vedtak til ugunst for parten er som hovedregel ikke tillatt. Kommunen har likevel en begrenset adgang til å omgjøre vedtak til ugunst for parten, såfremt det legges til grunn en individuell og konkret vurdering basert på tjenestemottakerens behov.

Dersom vedtak ikke treffes fratas tjenestemottaker anledningen til å påklage vedtaket.

Avvik 3

Kommunen sikrer ikke at de som deler ut medikamenter har gyldig delegasjon fra lege

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8 nr 4, 5 og 6, jf § 2 nr 1, jf. forskrift om internkontroll § 4 annet ledd bokstav f) og g)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst at de som deler ut medisiner har gjennomgått nødvendig opplæring i medikamenthåndtering. Skriftlig delegasjon foreligger imidlertid ikke for alle. Det ble opplyst at delegasjon gis for et halvt år i gangen, og at noen har delegasjoner som gikk ut 31.12.2005, mens andres delegasjoner går ut 31.6.2006.
• Det ble opplyst at kommunale retningslinjer krever at delegasjon skal foretas av kommunelege I. Kommunen har pr i dag ikke kommunelege I.

Kommentar:

Det følger av helsepersonelloven § 11 at håndtering av reseptpliktige legemidler ikke skal foretas av andre enn lege og tannlege. Myndighet kan delegeres. Det følger av forskrift om legemiddelforsyning m.v i den kommunale helsetjeneste at legemiddelhåndtering er en oppgave som bare unntaksvis skal utføres av andre enn offentlig godkjent sykepleier/-vernepleier.

De kommunale retningslinjene som skal utarbeides i henhold til forskriften § 8 nr 4 og 6, skal beskrive hvem som er systemansvarlig for legemiddelhåndteringen i den enkelte kommune. Det er vanlig at dette er kommunens medisinskfaglige rådgiver, men dette må avklares i hver kommune og følger ikke av myndighetskrav. Kommunen må se til at det lages et system som sikrer forsvarlig håndtering av legemidler i de hjemmebaserte tjenestene.

Avvik 4

Kommunen sikrer ikke at tjenestemottagere får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, jf. pasientrettighetsloven § 2-5, jf. forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven § 4, samt kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr 3, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering § 8 annet ledd, jf. forskrift om internkontroll § 4 annet ledd bokstav f) og g)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst at ingen av brukerne i hjemmetjenesten har fått utarbeidet individuell plan.
• Det er ikke opprettet en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen.
• Det er ikke etablert ansvarsgrupper rundt den enkelte pasient.

Kommentar:

Pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Dette er særlig viktig i forbindelse med koordinering av ansvarsgrupper eller av en individuell planprosess, når helsetjenesten er den mest sentrale i utøvelsen av tiltak for brukeren.

Tjenestene skal ses i sammenheng og fremstå som et helhetlig og koordinert tilbud i forhold til personens totalbehov. Dette krever samhandling mellom de ulike tjenesteytere, og det kreves at tjenesteyterne samrår seg med tjenestemottakeren.

Merknad

De ansatte i hjemmebasert omsorg opplever at arbeidspresset er stort, og at dette går utover den tid de har til hver bruker.

Merknaden bygger på følgende:

Det ble opplyst følgende fra de ansatte:

• De som gir tjenester ute i hjemmene opplever arbeidsdagen som svært travel med lite tid til å dekke brukernes behov for sosial kontakt.
• Oppgavene er økende, og bemanningen oppleves som marginal.
• Færre sykehjemsplasser etter åpning av nytt sykehjem har gitt større press på hjemmetjenesten.
• Utkjøring av middagsmat tar mye tid og er fysisk slitsomt.

Det ble for øvrig opplyst at Åpen omsorg vil lage en tilstandsrapport om bemanningsbehov som vil bli overlevert til PRO-administrasjonen i kommunen.

Tilsynet har merket seg:

• Berg kommune har vedtatt en grundig gjennomarbeidet handlingsplan for helhetlig pleie, rehabilitering og omsorg 2005-2008, men det gjenstår mye før planen er blitt satt fullt ut i praksis
• Åpen omsorg i ferd med å utarbeide kvalitetssikrings-/internkontrollsystem med rutinebeskrivelser etter samme mal som sykehjemmet
• Det er et godt samarbeid med Områdegeriatrisk team
• Nødvendige tjenester iverksettes før skriftlig vedtak foreligger
• Det gis samme tjenestetilbud til alle brukerne uavhengig av bosted i kommunen
• Åpen omsorg sørger for oversiktlig og informativ pasientrelatert dokumentasjon (legejournal, kardex, medikamentoversikt, dagsplan, ukeplan)
• Det er utarbeidet stillingsinstrukser i tjenesten
• Det vil bli kjøpt kommunelege I-funksjon (20%) fra Torsken kommune fra 01.08.2006
• Det planlegges administrativ omorganisering i kommunen med ansettelse av PRO-sjef, mens flg stillinger vil utgå: Levekårssjef, PRO-leder samt Helse- og sosialkonsulent

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om kommunehelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgssektoren
• Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunehelsetjenesten
• Forskrift av 17. februar 2006 om pseudonymt register for individbasert pleie- og omsorgsstatistikk

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Handlingsplan for helhetlig pleie, rehabilitering og omsorg 2005-2008
• Tre stk vedtak om hjemmesykepleie
• To stk vedtak om hjemmehjelp
• Fire stk vedtak om utvidelse av hjemmesykepleie
• En stk vedtak om utvidelse av hjemmehjelp
• Fire stk utfylt skjema ”Viktige opplysninger”
• En stk utfylt skjema ”Hovedkort”

Annen gjennomgått dokumentasjon under forberedelsen av revisjonen:

• Berg kommunes hjemmesider
• SaDo-prosjektets hjemmesider
• Oversikt over implementering av IPLOS – kommunevis i Troms

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Perm: ”Kardex - hjemmesykepleien Søndre Berg”
• Perm: ”Medisinlister - nye delegeringer – underskrift - hjemmesykepleie”
• Perm: ”1” (ukeplaner for hver bruker)
• Beskjedbok fra ansatte til leder Åpen omsorg (”Svartebok”)
• En stk vedtak om hjemmesykepleie
• En stk vedtak om reduksjon i hjemmesykepleie
• En stk vedtak om utvidelse av hjemmehjelp
• En stk vedtak om opphør av hjemmehjelp
• En stk vedtak om kortidsopphold på sykehjem
• En stk vedtak om langtidsopphold på sykehjem
• Foreløpig melding i forvaltningssak
• Seks journalutskrifter
• Brev av 27.3.2006 fra Lenvik kommune v/brannsjefen vedr. vaktordning ved Strandheimen i tilfelle brann
• Perm: ”Dagsoppgaver, ukeplan, arbeidsliste” (rutinebeskrivelser)
• Referat etter inntaksmøte 11.5.2005
• Perm: ”Hjemmejournalen” (til navngitt bruker)
• Møteutskrift fra avdelingsmøte og personalmøte
• Fem stk stillingsbeskrivelser

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynet i Troms – Brev av 6.4.2006 – Varsel om tilsyn med Berg kommune
• Berg kommune – Dokumentasjon mottatt 9.5.2006
• Helsetilsynet i Troms – Brev av 29.5.2006 – Program
• Helsetilsynet i Troms – Brev av 16.6.2006 – Foreløpig rapport
• Berg kommune – E-post av 29.6.2006 – Tilbakemelding på foreløpig rapport

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jon Helge Vaeng revisjonsleder
Birgit Heier Johansen revisor
Elisabeth Nutti revisor