Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Det ble konstatert 1 avvik:

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Dato: 6. juli 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akuttinstitusjonen Ullevål i perioden 16. mars 2006 – 6. juli 2006 Revisjonen inngår som en del av den landsomfattende tilsynsvirksomhet Helsetilsynet gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylkene er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
  
  

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Akuttinstitusjonen Ullevål er underlagt Klinikk for psykisk helse, Avdeling rus og avhengighet (ARA) ved Aker universitetssykehus. Institusjonen er delt i 2 enheter; Mottaksavdeling og Utredningsavdeling.

Formålet med virksomheten er avrusning/avgiftning, utredning i forhold til videre tiltaksbehov og avrusning i forbindelse med inntak/deltakelse i medikamentassistert rehabilitering. Pasientene søkes inn via samarbeidspartnere i bydelenes/Follo-kommunenes helse og sosialtjeneste, fastlege eller annen spesialisthelsetjeneste.

Målgruppen er personer som har rusrelaterte problemer knyttet til alkohol- og /eller medikamentavhengighet, og/eller illegale stoffer.

Institusjonen vurderer (på tidspunktet for tilsynsbesøket) henvisninger med henblikk på rett til nødvendig helsehjelp.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. mars 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 25. april 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 8. mai 2006.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9. mai 2006.

Tilsynet var konsentrert om fire ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige.

• Henvisning og vurdering
• Utredningsfase
• Behandlingsfase
• Avslutningsfase av behandling

Det ble tatt utgangspunkt i kriterier eller operasjonaliseringer av forsvarlighet innen følgende delområder:

• Samhandling med andre nivå
• Brukeres medvirkning
• Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming
• Dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid. Hvilke systemer eller tiltak har virksomheten utviklet/utarbeidet for å sikre at ulike krav ivaretas.
• Hvordan det sikres at 30 dagers fristen overholdes og hvilke kriterier som vektlegges ved vurdering av henvisninger

Mottak og vurdering av henvisninger

Avvik 1. Virksomheten sikrer ikke at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik fra:

• pasientrettighetsloven § 2-2 første og annet ledd jf. § 2-1 annet ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a, jf. internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt g og § 5.

Avviket baserer seg på gjennomgang av 29 journaler som var skrevet etter 15. mars 2006 hvor det fremgikk at i 6 av de 29 henvisningene (20%) hadde pasient og henvisende instans fått vurdert sin søknad etter at det var gått 30 dager. Videre kom det frem ved intervjuer at virksomheten ikke har et system som sikrer at overskridelse av 30 dagers fristen rapporteres til ledelsen, slik at forbedringstiltak kan iverksettes.

• Lov om pasientrettigheter (02.07.1999 nr 63) § 1-2, § 2-2, § 2-4, §2-5, §3-1, § 3-2.
• Lov om spesialisthelsetjenesten med mer (02.07.1999 nr. 61)§ 1-2, § 2-1, § 2-2, § 2-5, § 3-2, § 3-11, § 3-12, § 3-14, § 3-15, § 6-3.
• Lov om sosial tjenester m.v. (13.12.1991 nr. 81) § 7-11
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons-og klagenemnd (01.12.2000 nr. 1208)
• Forskrift om ventelisteregistrering (07.12.2000 nr. 1233)
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (20.12.2002 nr. 1731)
• Forskrift om pasientjournal (21.12.2000 nr. 1385)
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner (18.12.2005 nr. 1576)
• Forskrift til lov om sosiale tjenester (04.12.1992 nr. 915)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet beskrivelse av virksomheten inkludert målsetting og omtale av behandlingstiltak
• Organisasjonskart inkludert beskrivelse av ansvarsforhold, oppgavefordeling kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner
• Oversikt over ansatte med beskrivelse av utdanning/kompetanse
• Retningslinjer for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp
• Metodebøker for de tre avdelingene m.m
• Maler på svarbrev
• Henvisningsskjema
• Rutiner for avvikshåndtering
• Dokumenter som omhandler opplæringstiltak
• Mal for individuell plan
• Kopi av de 10 siste avslåtte henvisningene (anonymisert)
• Kopi av de 10 siste henvisningene med konklusjon om rett til nødvendig helsehjelp med kopi av underretning til pasient og henviser (anonymisert)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler, møtereferater, avtaler, utredninger samt diverse korrespondanse vedrørende 29 pasienter.
• Virksomhetens avvikshåndteringsrutiner og avviksmeldinger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Varsel om tilsyn datert 16. mars 2006 fra Helsetilsynet
• Dokumentasjon fra virksomheten innkommet
• Program og oversikt over intervjuer datert 2. mai 2006 fra Helsetilsynet

Resten av kommunikasjonen har foregått via telefon eller epost.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Siri E. Fosse, Helsetilsynet i Østfold
Rådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Rådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland