Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Mottak og vurdering av henvisninger

• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Det ble konstatert 2 avvik:

• Avvik 1: Virksomheten sikrer ikke at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.
• Avvik 2: Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Dato: 6. juli 2006

Ass. fylkeslege Siri Fosse revisjonsleder

Rådgiver Bjørg C. Langeland revisor

Rådgiver Svein Eggen revisor

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sosialmedisinsk poliklinikk Follo i perioden 16. mars 2006 - 6.07.2006. Revisjonen inngår som en del av den landsomfattende tilsynsvirksomhet Helsetilsynet gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylkene er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
  
  

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sosialmedisinsk poliklinikk er en del av den tidligere Folloklinikkens rustiltak og er fra 1.1.2006 organisert som et team under Follo DPS beliggende i Ski sentrum. Follo DPS er en del av Folloklinikken, som hører inn under Klinikk for psykisk helse, Aker universitetssykehus HF. Sosialmedisinsk poliklinikk mottar henvisninger både til poliklinisk behandling og institusjonsbehandling. Henvisningene kommer fra fastleger, sosialkontor og andre deler av spesialisthelsetjenesten Poliklinikken vurderer om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i henhold til spesialisthelsetjenesteloven. Tilbudet består av utredning og behandling av mennesker med rus- eller avhengighetsproblemer og deres pårørende, både individuelt og i grupper.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.mars 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 25.april 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 15. mai 2006.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15. mai.

Tilsynet var konsentrert om fire ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige.

• Henvisning og vurdering
• Utredningsfase
• Behandlingsfase
• Avslutningsfase av behandlingen

Det ble tatt utgangspunkt i kriterier eller operasjonaliseringer av forsvarlighet innen følgende delområder:

• Samhandling med andre nivå
• Brukeres medvirkning
• Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming
• Dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid. Hvilke systemer eller tiltak har virksomheten utviklet/utarbeidet for å sikre at ulike krav ivaretas.
• Hvordan det sikres at 30 dagers fristen overholdes og hvilke kriterier som vektlegges ved vurdering av henvisninger

Mottak og vurdering av henvisninger

Avvik 1. Virksomheten sikrer ikke at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik fra:

• spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-1a første ledd punkt 5 og 2-2 og pasientrettighetsloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften §§ 3,4 og 5

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis i henhold til intervjuer og dokumentgjennomgang:

• Det foreligger ikke en beskrivelse av hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt for å sikre at henviste pasienter sikres en forsvarlig utredning
• Det sikres ikke at henvisninger snarest blir vurdert og prioritert for videre undersøkelse ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom
• Virksomheten sikrer ikke at vurderingen skjer på bakgrunn av en tverrfaglig kartlegging der både sosiale, psykiske og fysiske forhold blir vurdert fordi henvisningene ikke vurderes somatisk av lege ved poliklinikken. Det forventes i stedet at fastlegen har utført nødvendig somatisk undersøkelse før henvisningen og man legger denne vurderingen til grunn ved den samlede vurdering av henvisningen.
• Det fremgår ikke av brev til pasient og henviser at pasienten har rett/ikke rett til nødvendig helsehjelp. Det opplyses heller ikke systematisk om klageadgang eller rett til ny vurdering
• Det finnes ikke en systematisk oversikt over hvor lang tid det tar fra henvisningen er mottatt til vedtak fattes. Virksomheten kan derfor ikke være sikker på at 30 dagers fristen overholdes. Eventuell svikt kan derfor heller ikke rapporteres til ansvarlig leder

Utredning

Avvik 2: Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik fra:

• spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-2, jf. § 2-1a, jf. § 1-2, § 2-5 og ikf. §§ 3,4 og 5.

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis funnet via intervjuer og gjennomgang av journaler:

• Virksomheten sikrer ikke at det er tilgang til tilstrekkelig kompetanse som kan avklare alle relevante psykiatriske problemstillinger eller utrede somatiske tilstander
• Virksomheten sikrer ikke at utredningen gir et forsvarlig grunnlag for å sette diagnoser i henhold til ICD-10 fordi tverrfagligheten ikke er god nok. Diagnosesettingen må foregå i et samarbeid mellom somatisk, psykiatrisk og rusfaglig kompetanse. Det gjøres lite differensialdiagnostiske vurderinger
• Individuell plan tilbys ikke rutinemessig til alle pasienter
• Virksomheten sikrer ikke at resultatet av utredningen, for hver pasient utformes som en behandlingsplan som er relevant i forhold til behov som ble avdekket i utredningsprosessen
• Virksomheten sikrer ikke at svikt i prosedyrekrav og uheldige hendelser rapporteres til ansvarlig og brukes i internt forbedringsarbeid

• Lov om pasientrettigheter (02.07.1999 nr 63) § 1-2, § 2-2, § 2-4, § 2-5, § 3-1, § 3-2.
• Lov om spesialisthelsetjenesten med mer (02.07.1999 nr. 61) § 1-2, § 2-1, § 2-2, § 2-5, § 3-2, § 3-11, § 3-12, § 3-14, § 3-15, § 6-3.
• Lov om sosiale tjenester m.v. 13.12.1991 nr. 81) § 7-11
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (01.12.2000 nr. 1208)
• Forskrift om ventelisteregistrering (07.12.2000 nr. 1233)
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (20.12.2002 nr. 1731)
• Forskrift om pasientjournal (21.12.2000 nr. 1385)
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner (18.12.2005 nr. 1576)
• Forskrift til lov om sosiale tjenester (04.12.1992 nr. 915)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Brev fra teamleder som gir en overordnet beskrivelse av virksomheten inkludert målsetting og omtale av behandlingstiltak, beskrivelse av ansvarforhold og informasjonslinjer og rapporteringsrutiner inkludert organisasjonskart.

• Oversikt over ansatte med beskrivelse av utdanning/kompetanse (på stedet)
• Powerpoint presentasjon av kriterier som ligger til grunn for vurdering av retten til nødvendig helsehjelp
• Maler på svarbrev
• Henvisningsskjema
• Rutiner for legemiddelhåndtering og for avviksbehandling ved Follo DPS
• Kopi av de 10 siste avslåtte henvisninger (anonymisert)
• Kopi av de 10 siste henvisningene med konklusjon om rett til nødvendig helsehjelp med kopi av underretning til pasient og henviser (anonymisert)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Medisinske journaler, møtereferater, avtaler, utredninger samt diverse korrespondanse vedrørende 20 pasienter.
• Virksomhetens avvikshåndteringsrutiner og avviksmeldinger for de siste 6 måneder.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn datert 16. mars 2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus
• Oversendelse av etterspurte dokumenter fra virksomheten til Helsetilsynet i Oslo og Akershus
• Program og oversikt over intervjuer datert 2. mai 2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Resten av kommunikasjonen har foregått via telefon og e-post.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Siri Fosse, revisjonsleder
Rådgiver Bjørg C. Langeland, revisor
Rådgiver Svein Eggen, revisor

Berit W. Hillestad, observatør fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus