Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Det ble konstatert 2 avvik:

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Dato: 6. juli 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Behandlingsinstitusjonen Veksthuset i perioden 16.mars 2006 – 6. juli 2006. Revisjonen inngår som en del av den landsomfattende tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylkene er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Behandlingsinstitusjonen Veksthuset ble etablert i 1982 som det første Terapeutiske Samfunn i Norge i den gamle direktørboligen på Gaustad sykehus. Modellen bygger på ”hjelp til selvhjelp” og ”felleskapet som metode” og kommer fra Synnanon bevegelsen i California i 1950-årene. I 1985 ble Gaustad sykehus overdratt fra Staten til Oslo kommune og i 1994 ble Veksthuset administrativt tilknyttet Rusmiddeletaten, Oslo kommune. 1. januar 2004 ble Veksthuset overført gjennom Rusreform II til Klinikk for psykisk helse, Aker universitetssykehus. Veksthuset er en del av Avdeling rus og avhengighet (ARA).

Veksthuset skal være et Terapeutisk Samfunn for rusavhengige, fortrinnsvis yngre kvinner og menn. Det overordnete mål er å gi behandling som vil medføre endring for avhengige som selv ønsker økt livskvalitet med rusfrihet som mål. Miljøterapien og gruppebehandlingen er fundert på psykiatrisk forståelse. Behandlingen strekker seg over totalt ca 2 år. Institusjonen gir også et poliklinisk tilbud.

Institusjonen har inntil tilsynsbesøket vurdert henvisninger med henblikk på rett til nødvendig helsehjelp, men myndigheten til å gjøre dette er trukket tilbake som ledd i en prinsippiell vurdering.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. mars 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 25.april 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 18.mai 2006.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 19.mai 2006.

Tilsynet var konsentrert om fire ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige.

• Henvisning og vurdering
• Utredningsfase
• Behandlingsfase
• Avslutningsfase av behandling

Det ble tatt utgangspunkt i kriterier eller operasjonaliseringer av forsvarlighet innen følgende delområder:

• Samhandling med andre nivå
• Brukeres medvirkning
• Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming
• Dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid. Hvilke systemer eller tiltak har virksomheten utviklet/utarbeidet for å sikre at ulike krav ivaretas.
• Hvordan det sikres at 30 dagers fristen overholdes og hvilke kriterier som vektlegges ved vurdering sv henvisninger

Mottak og vurdering av henvisninger

Institusjonen utfører ikke lenger denne oppgaven og temaet er derfor ikke vurdert av revisjonsteamet.

Utredning

Avvik 1: Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik fra : spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 2-1a, jf. § 1-2 og Internkontrollforskriften §§ 3,4 og 5.

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis framkommet gjennom intervjuer og gjennomgang av journaler:

• Det er ikke tilstrekkelig tilgang til kompetanse som kan avklare psykiatriske problemstillinger som for eksempel psykoser, angst/depresjon, personlighetsproblematikk, suicidalitet, ADHD og gjennomføre systematisk somatiske undersøkelser av alle pasienter
• Det sikres ikke at utredningen gir et forsvarlig grunnlag for å sette diagnoser i henhold til diagnosesystemet ICD-10 utover rusdiagnoser. Det gjøres ikke differensialdiagnostiske vurderinger

Behandling

Avvik 2: Virksomheten sikrer ikke pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

• Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 2-2 jf, 2-1a, forskrift om legemiddelforsyningen og ikf. §§ 4 og 5

Avviket baserer seg på følgende revisjonsbevis framkommet gjennom intervjuer og gjennomgang av journaler og andre dokumenter:

• Virksomheten har ikke tilstrekkelig somatisk og psykiatrisk kompetanse for å gi en tilfredsstillende tverrfaglig behandling
• Virksomheten sikrer ikke at ansatte deltar i arbeid med evaluering og forbedring av virksomheten
• Virksomheten sikrer ikke at brudd i behandlingsforløpet rapporteres til ansvarlig og brukes som grunnlag for evaluering av behandlingsforløpet spesielt og behandlingstilbudet generelt
• Virksomheten sikrer ikke en forsvarlig administrasjon av legemidler

Avslutning av behandling

Ingen avvik eller merknader

• Lov om pasientrettigheter (02.07.1999 nr 63) § 1-2, § 2-2, § 2-4, § 2-5, § 3-1, § 3-2.
• Lov om spesialisthelsetjenesten med mer (02.07.1999 nr. 61) § 1-2, § 2-1, § 2-2, § 2-5, § 3-2, § 3-11, § 3-12, § 3-14, § 3-15, § 6-3.
• Lov om sosiale tjenester m.v. 13.12.1991 nr. 81) § 7-11
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (01.12.2000 nr. 1208)
• Forskrift om ventelisteregistrering (07.12.2000 nr. 1233)
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (20.12.2002 nr. 1731)
• Forskrift om pasientjournal (21.12.2000 nr. 1385)
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner (18.12.2005 nr. 1576)
• Forskrift til lov om sosiale tjenester (04.12.1992 nr. 915)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet beskrivelse av virksomheten inkludert målsetting og omtale av behandlingstiltak/-regime
• Oversikt over organisasjon (organisasjonskart) inkludert beskrivelse av ansvarforhold, oppgavefordeling, informasjons-/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner.
• Oversikt over ansatte med beskrivelse av utdanning/kompetanse
• Oversikt over kriterier som virksomheten legger til grunn for vurdering av retten til nødvendig helsehjelp
• Planer for videreutdanning av personalet 2006-06-02
• Diverse maler for individuell plan, epikriser, svarbrev om rett til nødvendig helsehjelp
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering, inntak til veksthuset, vurdering av rett til nødvendig helsehjelp, oppfølging av ansatte ved kritiske situasjoner, møtestruktur, ambulerende nattevakt. Diverse sjekklister
• Årsmelding
• Kopi av de 10 siste avslåtte henvisningene (anonymisert)
• Kopi av de 10 siste henvisningene med konklusjon rett til nødvendig helsehjelp med kopi av underretning til pasient og henviser (anonymisert)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Medisinske journaler, møtereferater, avtaler, utredninger samt diverse korrespondanse vedrørende 11 pasienter.
• Virksomhetens avvikshåndteringsrutiner og avviksmeldinger for de siste 6 måneder.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn datert 16. mars 2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus
• Oversendelse av etterspurte dokumenter fra virksomheten til Helsetilsynet i Oslo og Akershus
• Program og oversikt over intervjuer datert 2. mai 2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Resten av kommunikasjonen har foregått via telefon eller epost.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Siri E. Fosse, Helsetilsynet i Østfold
Rådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Rådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland

Rådgiver Anne Werner, observatør fra Statens helsetilsyn