INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Målgruppen for tilsynet var avgrenset til barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor spesialisthelsetjenesten:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene. Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Tilsynet viste at henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager og det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at resultatet av vurderingen blir gitt til foreldre og henvisende instans. Den individuelle behandlingsfrist som var satt for rett til nødvendig helsehjelp ble overholdt av Sykehuset Telemark HF.

Barna i målgruppen for tilsynet blir forsvarlig utredet ved Sykehuset Telemark HF. Barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester. Tilsynet viste at det ikke blir gitt en samlet oppsummering av førstegangsutredningen til samarbeidende instanser i kommunen om de tiltak som skal gjennomføres og som vil kreve oppfølging i kommunen, som derved sikrer at barna får forsvarlige habiliteringstjenester. I tilsynet kom det frem at Sykehuset Telemark HF ikke sikrer igangsetting og utarbeiding av individuell plan.

For de barna som har behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå, sikrer ikke Sykehuset Telemark HF at gjennomføring av videre tiltak er avklart mellom de ulike deler av spesialisthelsetjenesten og med de kommunale tjenestene. Det blir ikke foretatt en systematisk justering og evaluering av habiliteringstjenestene for å sikre at tiltakene er innfor rammen av forsvarlighetskravet. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke spesialisthelsetjenestens oppfølging ved overgangen fra barn til voksen.

Det ble gitt fem avvik:

Avvik:
Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at det etter at henvisningen er vurdert, blir gitt tilbakemelding om resultatet av vurderingen til pasienten eller dennes foresatte og henvisende instans.

Avvik:
Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at det blir gitt en samlet skriftlig oppsummering etter førstegangsutredning til medisinskfaglige- og andre samarbeidende instanser i kommunen om de tiltak som skal gjennomføres og som vil kreve oppfølging i kommunen.

Avvik:
Sykehuset Telemark HF sikrer ikke igangsetting og utarbeiding av individuelle planer.

Avvik:
Sykehuset Telemark HF sikrer ikke gjennomføring av videre tiltak ved at ansvar for gjennomføringen av tiltakene ikke er avklart mellom instanser/aktører i de kommunale tjenester og de ulike instanser i spesialisthelsetjenesten, og følger ikke opp ved systematisk evaluering og justering at iverksatte habiliteringstjenester er innenfor rammen av forsvarlighetskravet.

Avvik:
Sykehuset Telemark HF sikrer ikke kontinuitet i spesialisthelsetjenestens oppfølging ved overgang fra barn til voksen.

Skien 04.07.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF i perioden 13.02.2006 – 04.07.2006. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten.

Forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten, kan føre til at barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølging. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Barne- og ungdomsklinikken ved Sykehuset Telemark HF har ansvaret for å yte habiliteringstjenester til barn. Klinikken består av Barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon, Habiliteringsseksjonen for barn og unge og Barne- og ungdomsmedisinsk seksjon. De tre seksjonslederne har ukentlige møter med klinikksjefen der koordinering av tjenester mellom seksjonene blir diskutert. Inntak av enkeltpasienter blir også diskutert for å finne den seksjonen som best kan følge opp pasienten. Det er felles elektronisk pasientjournal for Habiliteringsseksjonen for barn og unge og Barne- og ungdomsmedisinsk seksjon.

Habiliteringsseksjonen for barn og unge (HABU) har hovedansvaret for behandling og oppfølging av barn med behov for habiliteringstjenester, men mange pasienter følges også opp av Barne- og ungdomsmedisinsk seksjon. I noen få tilfeller får barn med behov for habiliteringstjenester kun oppfølging fra Barne- og ungdomsmedisinsk seksjon. Seksjonsleder ved HABU er lege og har det totale administrative og medisinsk faglige ansvar. I tillegg er det en enhetsleder med ansvar for de ansatte i seksjonen. Seksjonen er delt i to fleksible grupper (ikke formelt organisert); småbarngruppe 0-9 år, hvor enhetsleder fungerer som ”arbeidsformann” og storebarnsgruppe 5-18 år, hvor psykolog, med betegnelse sjefsspykolog, hadde oppgaven som ”arbeidsformann”. De ansatte tilhører primært en av gruppene, men ved behov går de inn i team til barn i den andre gruppen. De ansatte rapporterer formelt til enhetsleder, men det var forskjellig oppfatning av hva dette innebar.

Habiliteringstjenester til voksne blir noen grad gitt av Voksenhabiliteringstjenesten (VHT) som er en del av Psykiatrisk klinikk. Barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon har hovedansvaret for behandlingen av barn med gjennomgripende utviklingsforstyrrelser og/eller ADHD.

Ved Habiliteringsseksjonen for barn og unge (HABU) er det tilsatt 3 ergoterapeuter, 3 fysioterapeuter, 2 sykepleiere, 2 leger, 3 psykologer, 3 spesialpedagoger, 3 sosialkonsulenter, 2 vernepleiere, 3 fagkonsulenter, i tillegg til merkantilt- og kjøkken-/renholdspersonell. Habiliteringsseksjonen ligger i egne lokaler på Buer i Skien. Begge legene ved HABU arbeider også ved Barne- og ungdomsmedisinsk seksjon. Den ene med ordinær poliklinikk arbeid en dag ukentlig og den andre deltar i ordinær primær og bakvaktturnus. I sitt arbeid ved Barne- og ungdomsmedisinsk seksjon har ikke legene spesielle oppgaver i forhold til målgruppen for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.02.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 20.03.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 31.05.2006.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Habiliteringsseksjonen for barn og unge.

Sluttmøte ble avholdt 01.06.2006.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om foretaket ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

Tilsynet undersøkte om henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager, herunder om det blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp

• Om det blir gitt opplysninger om resultat av vurderingen til foreldre og henvisende instans
• Om fastsatt individuell behandlingsfrist for rett til nødvendig helsehjelp blir overholdt

Tilsynet undersøkte om barn i målgruppen ved førstegangs henvisning blir forsvarlig utredet og tiltak planlagt og iverksatt, herunder

• Om barnehabiliteringstjenesten koordinerer utredningen når andre enheter i spesialisthelsetjenesten involveres
• Om barnehabiliteringstjenesten tar initiativ og medvirker i utarbeiding av individuell plan
• Om barnehabiliteringstjenesten samarbeider med kommunale tjenester om planlegging av tjenester
• Om barn og foreldre informeres og medvirker i forbindelse med utredning og planlegging av tjenester

Tilsynet undersøkte om barn med behov for oppfølging på spesialisthelsetjenestenivå blir fulgt opp av barnehabiliteringstjenesten i samarbeid med kommunale tjenester, herunder

• Om barnehabiliteringstjenesten ivaretar plikten til veiledning til kommunale tjenester
• Om barn og foreldre medvirker i oppfølging og evaluering
• Om barnehabiliteringstjenesten deltar i tilrettelegging av overganger, spesielt overgangen fra barn til voksen

Avvik 1:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at det etter at henvisningen er vurdert, blir gitt tilbakemelding om resultatet av vurderingen til pasienten eller dennes foresatte og henvisende instans.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2, og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Ved gjennomgang av pasientjournaler forelå det skjema fra inntaksmøte som viste at det var gitt rett til nødvendig helsehjelp og behandlingsfrist/ forventet tidspunkt for oppstart.
• I svarbrev til foreldre/ pasient og henvisende instans var de ovennevnte opplysninger ikke tatt med, men opplyst at saksansvarlig vil ta kontakt.
• Det fremkom i intervju at saksansvarlig ikke rutinemessig informerte om ovennevnte i sin muntlige tilbakemelding.
• Det blir ikke systematisk tatt muntlig kontakt med henvisende instans.

Avvik 2:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at det blir gitt en samlet skriftlig oppsummering etter førstegangsutredning til medisinskfaglige- og andre samarbeidende instanser i kommunen om de tiltak som skal gjennomføres og som vil kreve oppfølging i kommunen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4, 15 og 16 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• I intervjuer fremkom det at rapporter fra de enkelte faggrupper i hovedsak sendes ut enkeltvis og til ulike tidspunkt etter at den enkelte har gjennomført sin del av utredningen, og uten at øvrige involverte faggrupper alltid har lest innholdet i utredningene.
• Dokumentgjennomgang viste at det i et mindretall av pasientjournalene forelå en samlet skriftlig oppsummering av de utredninger som var foretatt og en oversikt over tiltak som krever gjennomføring og videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten og/eller kommunen.
• Av pasientdokumentasjonen fremkom det i liten grad hvilken medvirkning kommunen har bidratt med i planlegging av tiltak, hvilke råd som er gitt kommunen om tiltak som skal gjennomføres og som krever oppfølging fra kommunale instanser. Det fremkom heller ikke en tydelig avklaring av ansvar og roller mellom kommunen og spesialisthelse-tjenesten i gjennomføringen av habiliteringstiltakene.
• I pasientdokumentasjon og ved intervjuer fremkom det at det kan ta lang tid (opptil flere måneder) fra utredning/ vurdering er gjennomført, til rapport foreligger.
• Det fremkom i intervjuer at det ikke alltid ble gjennomført oppsummeringsmøter.
• Ved gjennomgang av journaler fremkom det at der det var sendt innkalling til oppsummeringsmøte, foreligger det i de fleste tilfeller ikke referat fra møtene.
• I intervjuer ble det bekreftet at det ikke alltid ble skrevet referat fra oppsummeringsmøtet.
• Det er ikke praksis for å dokumentere i barnets journal en begrunnelse for hvilken instans som skal være mottaker for den enkelte rapport.
• Fastlegen er ikke systematisk kopimottaker av rapporter fra andre faggrupper enn lege når fastlegen ikke er henvisende instans.
• Det stilles i praksis ikke krav til at henvisning skal være gjort av/underskrevet av lege.

Avvik 3:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke igangsetting og utarbeiding av individuelle planer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, forskrift om individuell plan § 6 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det fremkom gjennom intervjuene at oppfatningen er at ansvaret for igangsetting og utarbeiding av individuell plan er et kommunalt ansvar.
• Ved gjennomgang av pasientdokumentasjon ble det funnet fem individuelle planer, alle utarbeidet av kommunen.
• Det fremkom at HABU utarbeider delplaner som er ment å inngå som en del av kommunens individuelle plan. Delplanene inneholder hvilke faginstanser som har en oppgave fra spesialisthelsetjenesten, men ikke hva oppgavene går ut på og mål for disse.

Avvik 4:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke gjennomføring av videre tiltak, ved at ansvar for gjennomføringen av tiltakene ikke er avklart mellom instanser/aktører i de kommunale tjenester og de ulike instanser i spesialisthelsetjenesten, og følger ikke opp ved systematisk evaluering og justering at iverksatte habiliteringstjenester er innenfor rammen av forsvarlighetskravet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4 og 5, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Av pasientdokumentasjonen fremkom det i liten grad hvilken medvirkning kommunen har bidratt med i planlegging av tiltak, hvilke råd som er gitt kommunen om tiltak som skal gjennomføres og som krever oppfølging fra kommunale instanser.
• Av pasientdokumentasjonen og gjennom intervju går det i liten grad frem at det gjøres en tydelig avklaring og grenseoppgang mellom de aktuelle instanser/aktører i de ulike deler av spesialisthelsetjenesten og i kommunene, om ansvar, rolle og oppgaver i gjennomføringen av planlagte habiliteringstiltak.
• Det fremgår i intervjuer og dokumentasjon at det ikke er praksis for en systematisk evaluering.
• Det fremkom at HABU utarbeider delplaner som er ment å inngå som en del av kommunens individuelle planer. Delplanene inneholder hvilke faginstanser som har en oppgave fra spesialisthelsetjenesten, men ikke hva oppgavene går ut på og mål for disse, som gir grunnlag for evaluering.

Avvik 5:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke kontinuitet i spesialisthelsetjenestens oppfølging ved overgang fra barn til voksen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesten § 2-2, forskrift om habilitering og rehabilitering § 4 og forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det fremkom at det kun untaksvis gis anledning til å henvise fra HABU direkte til voksenhabiliteringstjenesten (VHT). Det forutsettes at saken skal avsluttes i HABU og at noen i førstelinjetjenesten må nyhenvise til VHT.
• HABU og VHT har ingen formelle fellesarenaer/samarbeid for å ivareta overgang fra barn til voksen.
• Det foreligger ikke tilbud i spesialisthelsetjenesten for voksne som fullt ut erstatter behovet for spekteret av tjenester som barn har fått i barnehabiliteringen.

• Lov 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• Lov 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.v (helsepersonelloven)
• Forskrift av 01.12.2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift 28.06.2001 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 21.12.2001 nr 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift 23.12.2003 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Utskrift av Sykehuset Telemark HF sine elektroniske hjemmesider med opplysninger om Habiliteringsseksjonen for barn og unge
• Organisasjonskart for Barne- og ungdomsklinikken
• Aktivitetstall for HABU 2001-2005
• Lederavtale 2005
• Oversikt over ansatte
• Kompetanseutviklingsplan 2006
• Sykehuset Telemark kvalitetstyrings-dokumenter/Kvalitetssikring – innholdsfortegnelse – nivå 2
• Udatert prosedyre for behandling av henvisninger
• Udatert forslag til prioritering av pasientgrupper
• Udatert prosedyre for inntak av pasienter
• Prosedyre 08.03.1 Korttidsutredninger
• Prosedyre 08.03.3 Eksterne utredninger
• Prosedyre 08.03.4 Poliklinisk dag
• Prosedyre 08.03.5 Poliklinikk
• Prosedyre 08.04.1 Planleggingsmøte
• Prosedyre 08.04.2 Justeringsmøte
• Prosedyre 08.04.3 Internt oppsummeringsmøte
• Prosedyre 08.04.4 Eksternt oppsummeringsmøte
• Prosedyre 08.4.5 Arbeidsmøter
• Prosedyre 08.04.6 Samordningsmøter
• Prosedyre 8.04.8 Andre klientmøter
• Prosedyre 08.05. Oppfølging etter utredning
• Prosedyre 08.06. Avslag og viderehenvisning
• Prosedyre 08.07. Rapporter
• Prosedyre 08.08. Annet klientarbeid
• Udatert prosedyre om bruk av tolketjeneste
• Prosedyre – medisiner/førstehjelpsutstyr
• Prosedyre – Funksjonsbeskrivelse/koordinator
• Prosedyre – Dekning av reiseutgifter for klient/pårørende
• Prosedyre – Dødsfall
• Prosedyre – Regler for lyd og billedopptak
• Prosedyre – Datasikkerhet
• Mal – Del av individuell plan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 siste journaler for førstegangshenviste frem til 01.05.2006
• 20 siste journaler for barn som har vært til førstegangsutredning siste halvår
• 10 siste journaler der det er besluttet at den videre oppfølging av barnet skal skje i kommunen
• 54 journaler til barn som sist har hatt konsultasjon som ledd i planlagt oppfølging, hvorav 36 pasienter fra Notodden og Porsgrunn kommune som det spesielt var anmodet om journal til

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 13.02.2006 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF med varsel om tilsyn
• Brev av 10.03.2006 fra Sykehuset Telemark HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 28.03.2006 fra Sykehuset Telemark HF med oversikt over pasienter hjemmehørende i Notodden og Porsgrunn kommuner
• Brev av 18.04.2006 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF med program for tilsynet
• Brev av 28.04.2006 fra Sykehuset Telemark HF med oversikt over praktisk gjennomføring av tilsynet
• Brev av 19.05.2006 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF med oversikt over barn som det anmodes om innsyn i journalen til

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Fylkessykepleier Ole-Bennie Johansen, Helsetilsynet i Buskerud, revisor
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark, revisor