Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 28. og 29. mars 2006 tilsynsbesøk med Herøy alders- og sykehjem, avgrenset til skjermet enhet og midlertidig sykehjemsdel.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet 2 avvik og ingen merknader.

Avvik 1.
Det er ikke iverksatt et system med skriftlige prosedyrer for å dekke grunnleggende behov hos beboerne på en systematisk måte.

Avvik 2.
Journalsystemet er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Dato: 05.05.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Herøy alders- og sykehjem, skjermet avdeling og ”midlertidig” sykehjemsdel 05.01.2006- 05.05.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Herøy kommune hadde 1 725 innbyggere pr 01.01.06.

Andelen 80 år og eldre utgjør 6,2 % av befolkningen, som er på 1,2 % over nivået for gjennomsnittet i Nordland fylke.

Helse, sosial og omsorgstjenesten ledes av en helse, sosial og omsorgssjef. Tjenesteområdet er inndelt i fire deltjenester henholdsvis helsetjenesten, sosial/barneverntjenesten, hjemmetjenesten og institusjon. Hver deltjeneste administreres av en avdelingsleder.

Herøy kommune gjennomgår for tiden renovering og ombygging/utbygging av kommunens sykehjem. Under tilsynsbesøket er skjermet enhet flyttet inn i deler av nytt sykehjemmet, mens tidligere beboerne i sykehjemsdelen midlertidig er flyttet inn i 8 omsorgsleiligheter. Det er 2-3 pasienter i hver omsorgsleilighet, i alt 17 pasienter. Omsorgsleilighetene er fysisk lokalisert i samme bygg som tidligere alders- og sykehjem.

Det er ansatt fast sykehjemslege/tilsynslege som er tilstede en dag i uke for hele institusjonen. Det gjennomføres regelmessig medisinske undersøkelser/utredninger av pasientene. Alle pasienter på skjermet enhet har demensdiagnose.

Institusjon har tilgang på fysioterapeut. Det er etablert faste rutiner for tilsyn og behandling fra den offentlige tannhelsetjenesten. Institusjon har ansatt aktivitør i 60 % stilling.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.2006 .

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte og sluttmøte ble avholdt 29.03.2006.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført dokumentgjennomgang og befaring 28.03.2006 ved skjermet avdeling og i ”midlertidig sykehjemsdel”, herunder tilsett medisinrom og pasientrom. I tillegg ble en person intervjuet første dag.

• Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlige nedfelte rutiner
• Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
• Om sykehjemmet har etablert forsvarlige prosedyrer når det gjelder legemiddelhåndteringen, herunder om det er etablert farmasøytisk tilsyn
• Om sykehjemmet har etablert prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

Avvik 1.
Det er ikke iverksatt et system med skriftlige prosedyrer for å dekke grunnleggende behov hos beboerne på en systematisk måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 første og andre ledd, som lyder:
  Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:
  -tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes
  
  - det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
  
  -brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: (…)

• Internkontrollforskriften §§ 4 og 5 om innhold i internkontroll og dokumentasjon av denne.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av tilgjengelig dokumentasjon viste at virksomheten har elementer av skriftlige prosedyrer i sitt kvalitetssystem, men det mangler et helhetlig system jf kvalitetsforskriften
• Ut fra intervjuer og gjennomgang av skriftlig dokumentasjon er det usikkert i hvor stor grad kvalitetsforskriften er kjent og tatt i bruk
• Gjennom intervju fremkom det at det virksomheten ikke hadde etablert et system som sikrere at aktuelle lover og forskrifter/veiledere ble gjort kjent
• Det fremkom i intervju og fremlagt dokumentasjon at det ikke var etablert faste rutiner får å evaluere tjenestetilbudet, det var heller ikke etablert en praksis hvor det var systematisk gjennomgang av områder hvor det kan være fare for svikt, eksempelvis registrerte institusjonen ikke fall hos pasientene jf internkontrollforskriften
• På grunn av ombygging av sykehjemmet får for tiden ingen av pasientene i sykehjemsavdelingen tilbud om enerom

Avvik 2.
Journalsystemet er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a og forskrift om pasientjournal §§ 5, 8 og 14 jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende:

• Det fremgår ikke av journalen at den består av flere deler
• Det fremgår ikke hva som er hovudjournal og eventuell tilleggsjournal

Ved intervju fremkom det at hovudjournal var legedokumentasjon/utskrift av datajournal fra legekontoret (journal A)

• Tilleggsjournalen (journal B) var lite strukturert og noe uryddig/uoversiktlig
• Virksomheten har i tillegg til A og B journal et papirbasert system som arbeidsvektøy (Kardex/legevisittbok), denne del av journalsystemet blir ikke oppbevart på en slik måte at det var utilgjengelig for uvedkommende
• I de tilfeller pasientene mangler samtykkekompetanse er det ikke nedtegnet i journalen, det fremgår heller ikke hvem som eventuelt samtykker på vegne av pasienten
• Innkomstdato og innkomstnotat fremgår ikke av alle journalene som ble tilsett

• Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr.15
• Lov om pasientrettigheter 02.07.1999 nr.63
• Lov om helsepersonell 02.07.1999 nr. 64
• Dokumentunderlag Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr.932
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.06.2003 nr. 792
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten 18.11.1987 nr.1153
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner 05.07.1996 nr.699
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
• Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Målsetting for sykeavdelingen
• Resultatmål for 2006
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Prosedyrer for sykehjemslege
• Stillingsbeskrivelser for ansatte i sykehjemmet
• Turnus over ansatte i sykeavdelingen
• Innholdsfortegnelse av kvalitetssystem
• Årsmelding 2004
• Infeksjonskontrollprogram for Herøy alders- og sykehjem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Infeksjonskontrollprogram, registrering av infeksjoner
• Deler av kvalitetssystem herunder overordnet systemperm og kvalitetsperm
• Perm med utfylte avvik
• Perm vedrørende legemiddelhåndtering kalt ”medikamenter” inneholdt bla referat fra farmasøytisk tilsyn
• Utfylte kvitteringsskjema vedrørende utdeling av medikamenter
• Badelister
• Informasjonsskriv til de ansatte fra avdelingsleder
• 8 stk journal - tilfeldig utvalgte pasienter ( 4 stk sykehjemsdel og 4 stk skjerma enhet)
• Legevisitt-bok
• Forslag til revisjon av pasientdokumentasjon
• Rutiner for innkomststatus på pasienter ved skjermet enhet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 05.01.2006 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 17.02.2006 fra Herøy kommune med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 09.03.2006 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
fylkessykepleier Benthe Westgaard, revisjonsleder
seniorrådgiver/jurist Eystein Præsteng Larsen, revisor

Fra Oppvekst- og utdanningsavdelingen hos Fylkesmannen i Nordland
rådgiver Sissel Jakobsen, observatør