Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Mottak og vurdering av henvisninger
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak.

Fokusområder
Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på: 1) samhandling med andre nivå 2) brukeres medvirkning 3) ansattes kompetanse og tjenestenes utforming 4) dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt) 5) det kontinuerlige forbedringsarbeidet.

Generelle betraktninger fra tilsynet

Veksthuset Molde er ikke vurderingsinstans. Unntak fra dette er henvisninger som fra fastlege og sosialtjenesten kan sendes til Villa Ma. Volumet på slike henvisninger har hittil vært så lite at Helsetilsynet ikke har funnet grunnlag for å vurdere dette spesielt. Veksthuset Molde har et system for håndtering og vurdering av slike henvisninger.

Intervju og gjennomgang av pasientjournaler dokumenterer at det under utredningen tas kontakt med aktuelle samarbeidspartnere i pasientens lokalmiljø. Virksomheten utformer en individuell behandlingsplan som er relevant i forhold til behov som blir avdekket i utredningsprosessen.

Det er gitt retningslinjer for dokumentasjon av den pasientrettede aktiviteten/ journalføring. Behandling, behandlingsplan og den helsehjelp som ytes dokumenteres i pasientjournal. Det er utpekt journalansvarlig person ved Veksthuset. Gjennomgåtte pasientjournaler framstår oversiktlige og systematiske.

Virksomheten har system som sikrer at det er utarbeidet hensiktsmessige samarbeidsprosedyrer for å sikre en sammenhengende behandlingskjede mellom ulike deler av spesialisthelsetjenesten og det kommunale tjenesteapparatet. Intervjuene og journalgjennomgang dokumenterer at det tas kontakt med spesialisthelsetjenesten og kommunalt tjenesteapparat ved behov.

Funn
Det ble avdekket ett avvik og gitt tre merknader

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Avviket som ble avdekket under tilsynet lyder:

Avvik 1:
Veksthuset Molde sikrer ikke en forsvarlig administrasjon av legemidler.

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. Merknadene som ble gitt under tilsynet lyder:

Veksthuset Molde kan med fordel setter en diagnose i henhold til ICD-10.

Det vil være en fordel om virksomheten har medisinsk kompetanse i egen organisasjon.

Veksthuset har et forbedringspunkt gjeldende utarbeidelse av IP.

Dato: 19.7.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rusbehandling Midt-Norge HF, Veksthuset Molde i perioden 24.2.2006 – 1.6.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsyn med spesialisthelsetjenester i Midt-Norge gjennomføres av team bestående av ansatte fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag. Felles team fra de tre Helsetilsynene har planlagt og gjennomført dette tilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Veksthuset Molde er en behandlingsinstitusjon for rusavhengige i alderen 18 til 40 år. Institusjonen ligger i Molde kommune. Veksthuset Molde eies av Rusbehandling Midt-Norge HF.

Institusjonen har 32 plasser fordelt på to ulike tilbud: 1) terapeutisk samfunn (Huset) 2) familieseksjonen (Villa Ma) 3) seksjon for inntak og etablering

Behandlingstilbudet innebærer langtids institusjonsopphold med påfølgende etablering og behandling gjennom videreføringsfasen. Behandlingsprogrammets lengde på inntil 27 måneder er en anvisning for den tid som kan benyttes.

Virksomheten har tatt i bruk EQS.

For ytterligere informasjon om institusjonen vises det til www.rus-midt.no

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.2.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 8.5.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 31.5.2006.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Veksthuset, Molde.

Sluttmøte ble avholdt 1.6.2006.

Systemrevisjonen omfattet fire områder. De fire områdene var:

Område 1: Mottak og vurdering av henvisninger
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetjenesteloven (heretter forkortet sphtjl.) §§ 2-1a første ledd punkt 5 og 2-2 og pasientrettighetsloven (heretter forkortet pasrtl) § 2-2, jf. internkontrollforskriften (heretter forkortet ikf.) §§ 3, 4 og 5.

Område 2: Utredning
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. § 2-2, jf. § 2-1a første ledd nr. 5, jf. § 1-2 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 3: Behandling
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. spesialisthtjl. §§ 1-2, 2-2 jf, 2-1a første ledd nr. 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 4: Utskriving
Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf. spesialisthtjl. §§ 2-2 jf, 2-1a første ledd nr, 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Avvik 1:
Veksthuset Molde sikrer ikke en forsvarlig administrasjon av legemidler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Shtjl. §§ 1-2, 2-2, jf. forskrift til legemiddelforsyningen § 2 og sphtjl. § 2-1 a femte ledd, jf. ikf. § 4 annet ledd punkt c, g og § 5

Avviket bygger på følgende:

• Der beboer ønsker at institusjonen administrerer medikamenter som fastlege har ordinert tar Veksthuset på seg denne oppgaven
• Det er ikke medisinskfaglig ansvarlig for legemiddelhåndteringen
• Alle ansatte som administrerer medisin har ikke gjennomført kurs i medisinhåndtering

Merknad 1:
Veksthuset Molde kan med fordel sette en diagnose i henhold til ICD-10.

Merknaden er bygget på følgende:

• Virksomheten sikrer en utredning av pasienten som gir et godt grunnlag for å sette en diagnose og det er startet et arbeid for å avklare når og hvordan diagnose iht ICD-10 skal settes

Merknad 2:
Det vil være en fordel om virksomheten har medisinsk kompetanse i egen organisasjon.

Merknaden er bygget på følgende:

• Det er ikke ansatt lege/ psykiater ved Veksthuset Molde
• Institusjonen må i dag benytte ekstern medisinsk kompetanse fra sak til sak der dette er nødvendig i det løpende arbeidet med utredning og behandling

Merknad 3:
Veksthuset har et forbedringspunkt gjeldende utarbeidelse av individuell plan (IP).

Merknaden er bygget på følgende:

• Ved gjennomgang av pasientjournaler finnes det et fåtall som hadde fått utarbeidet IP
• Individuell plan er det spor av i de fleste journaler, og behandlingsplanen ivaretar mye av innholdet

• lov om pasientrettigheter
• lov om spesialisthelsetjenesten
• lov om helsepersonell
• forskrift om individuell plan
• forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten

For nærmere angivelse av de mest sentrale lov og forskriftsbestemmelsene vises det til kapittelet Hva tilsynet omfattet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Virksomhetsbeskrivelse
• Organisasjonsplan
• Organisasjonskart
• Introduksjon nyansatte
• Kompetanseplan
• Kriterier for vurdering av rett til helsehjelp
• Rettighetsvurdering – maler
• Sammenhengende tiltakskjede – rutinebeskrivelse/ brevmaler/ brukerinformasjon
• Legemiddelhåndtering – rutinebeskrivelse
• Diagnostikk/ kartlegging – rutinebeskrivelse
• Avviksmeldinger – rutinebeskrivelse
• Individuell plan – rutinebeskrivelse
• Utskrivning – rutinebeskrivelse

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journal for beboere som er utskrevet fra Villa Ma
• Journal for de 5 beboerne som har vært lengst på Huset (inneliggende)
• Journaler for de 10 siste utskrivninger etter behandling ved Huset i 2005
• Journal for de 5 første beboerne som ble utskrevet etter behandling ved Huset i 2006
• Utfylte avviksskjema
• Referat fra møtene i kvalitetsutvalget i 2006
• Referat fra administrasjonsmøte
• Brukerundersøkelse
• Aktivitetsplan 2006 for Veksthusets venner
• Brosjyre: Veksthuset venner
• Brosjyre: Veksthuset Molde, Mennesket i samfunnet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Brev datert 24.2.2006 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Rusbehandling Midt-Norge HF der tilsyn ved Veksthuset Molde ble varslet
• E-post av 8.3.2006 fra Rusbehandling Midt-Norge til Helsetilsynet i Møre og Romsdal der kontaktperson for tilsynet ble oppgitt
• Brev datert 19.4.2006 fra Veksthuset Molde til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon gitt i varselbrev
• Brev datert 18.5.2006 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Veksthuset Molde med program for tilsynsdagene

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør, Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, rådgiver, Vigdis Rotlid Vestad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, fylkeslege, Jan Vaage, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver, Thea Hennie Kveinå, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag